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FICHA DE INSCRIÇÃO Nome : Fator RH: Data de nascimento : Sexo : ( ) M ( ) F Endereço:

FICHA DE INSCRIÇÃO Nome : Fator RH: Data de nascimento : Sexo : ( ) M ( ) F Endereço: Fone : e-mail : Possui plano de saúde? Informar qual : Fez “ CheckUp ” nos últimos 12 meses? Em caso de emergência avisar:

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  1. FICHA DE INSCRIÇÃO • Nome: Fator RH: • Data de nascimento: Sexo: ( ) M ( ) F • Endereço: • Fone: e-mail: • Possui plano de saúde? Informar qual: Fez “CheckUp” nos últimos 12 meses? • Em caso de emergência avisar: • Assinale a atividade que vai participar: ( )Caiaque ( )Stand up( )Trilha ( )Rapel ( )Tirolesa ( )Outros __________ • Local da atividade: Data: ____ / ____ / ____ • Valor: OBS: • AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE IDADE • Autorizo o menor ____________________________________________________________ a participar da atividade acima descrita na ficha de inscrição e declaro estar de acordo com o regulamento geral da atividade. • ___________________________________________ • Nome do Responsável / RG:  • ............................................................................................................................................................................................ • TERMO DE RESPONSABILIDADE • Eu, “identificado nesta inscrição”, no perfeito uso de minhas faculdades. Declaro para os devidos fins de direito que estou em plenas condições físicas e psicológicas de participar deste evento e estou ciente que não existe nenhuma recomendação médica que me impeça de praticar atividades físicas, isentando seus organizadores, colaboradores e patrocinadores DE TODA E QUALQUER RESPONSABILIDADE por quaisquer danos materiais, morais ou físicos, que porventura venha a sofrer, advindos da participação neste evento. Por este instrumento, cedo todos os direitos de utilização de minha imagem, renunciando ao recebimento de quaisquer rendas que vierem a ser auferidas com materiais de divulgação, campanhas, informações, transmissão de tv, clipes, reapresentações, materiais jornalísticos, promoções comerciais, licenciamentos e fotos, a qualquer tempo, local ou meio e mídia atualmente disponível ou que venham a ser implementadas no mercado para este e outros eventos, ou nas ações acima descritas realizadas pela organização e/ou seus parceiros comerciais. • Organização - Pro Adventure “Turismo de aventura” • PRO ADVENTURE “Turismo de aventura” • Rua 8 Qd 18 nº 10 Cohatrac III, CEP: 65.054-583 São Luís/MA • Telefones: (98) 8814 4147 / 8322 2227 Email: proadventure@bol.com.br M O D E L O

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