Etude comparative de 4 cancers en France

1. Etude comparative de 4 cancers en France Sein, Col utérin, Colon, Prostate

2. Incidence et mortalité estimées en France Taux Standardisé Mondial/100 000/an Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2012 Etude à partir des registres des cancers du réseau Francim 07/2013

3. Cancer colorectal et Dépistage organisé

6. CCR et dépistage organisé • La mortalité par CCR a baissé de 32% en France depuis 22 ans ( Etude SHARE) • Elle précède la mise en place du dépistage organisé initié en 2002 et généralisé en 2009 • Test Hémocult tous les 2 ans entre 50 et 74 ans , impliquant la pratique d’une colonoscopie en cas de positivité • Colonoscopie chez les patients présentant un risque élevé .

7. D’après le réseau Cochrane ( 2010) prenant en compte 4 essais randomisés • 15 décès pour 10 000 patients sont évités en cas de dépistage par hémocult en 15 ans • La mortalité passe de 100 / 10 000 à 85 pour 10 000, soit une réduction de risque relatif de 15% et pour les patients dépistés de 25% • Le risque cumulé de mortalité à 74 ans par CCR est estimé à 1.61% . Chez les patients dépistés ce risque est de 1.21% • Pas de baisse de la mortalité totale

8. L’évaluation en France en 2011 ( disponible pour 18 départements ) • Taux de participation 34% • 16 cancers détectés pour 10 . OOO participants • 36 adénomes avancés pour 10 000 participants • 211 colonoscopie pour 10 000 participants • 13 colo pour dépister un cancer • 4 colo pour dépister un cancer ou un adénome avancé ( risque de cancer : ¼ ) • Si la baisse de mortalité en 15 ans est évaluée à 25% chez les participants, elle devrait être pour l’ensemble de la population concernée de 8%

9. Pas d’évaluation nationale des événements indésirables dus au DO • L’ADECA ( Alsace) après enquête évalue en 2010 : 8/00 événements indésirables graves , dont 1.2 perforations et 5 hémorragies • 1 événement pour 1000 colo normales • 20 événements pour 1000 néoplasies avancées .

10. Que conclure pour le dépistage organisé du CCR ? • Réduit la mortalité de 25% chez les personnes dépistées • Mortalité estimée à 3.5% après 50 ans passe à 2.63 • Mais l’adhésion aux tests fécaux est faible ce qui ne permet d’envisager qu’une baisse de 8% de la mortalité sur 15 ans . • Au prix d’effets secondaires touchant ceux qui en bénéficient • Il faut faire 4 colonoscopies pour dépister une lésion à haut risque ou un cancer • La baisse de mortalité précède le dépistage et est liée à des modifications de l’alimentation

11. Dépistage organisé du cancer du sein

12. Participation Élevée entre 60 Et 70 ans DO

14. Il s’agit de projections, les dernières données connues datent de 2006 Elles intègrent la stabilisation de l’incidence en 2005 du fait de la réduction de la prescription de THM 20% des cancers avant 50 ans 5% des cancers avant 40 ans 9% de la mortalité avant 50ans 5125 Déces 31750 Cancers SFTG 12/2011

15. Définition du Surdiagnostic C’est le dépistage précoce d’un cancer qui ne serait jamais devenu manifeste du vivant de la personne, sans dépistage . Il inclut: - Des cancers qui croissent lentement ou plus du tout - Des cancers régressifs - Des cancers chez des personnes décédées d’une autre maladie Le surdiagnostic représente un problème car il implique un surtraitement SFTG 12/2011

16. In Situ 50 -74 ans On retrouve une évolution parallèle Invasifs Réseau Francim 9 départements BEH 09/2012

17. +3.9 - +4.7 +0.6 + 0.8% +3.2% -2.2% BEH Septembre 2012

18. Etude basée sur le réseau SEER portant sur 10% de la population américaine durant 30 ans • L’augmentation des cancers dépistés à un stade précoce , n’entraine pas une baisse des formes avancées ( dépistage à partir de 1985après 40 ans ) • Les formes précoces sont passées de : 112 à 234 pour 100 000 en TSM : + 122 • Les formes tardives sont passées de : 102 à 94 pour 100 000 en TSM : - 8 • 8 des 122 cancers dépistés auraient évolué vers un stade tardif • Ce qui représente un surdiagnostic de 114 pour 100 000, soit 31 % des cancers dépistés, • soit 70 000 cancers annuels pour les EU

19. Métaanalyse USPSTF 2006 456 000 femmes suivies pendant 13 ans Réduction significative de la mortalité spécifique de 16% ( IC : 9%-23% ) chez les femmes de 40 à 74 ans La Métaanalyse de Gotzsche en incluant la plupart des mêmes essais retrouve le même chiffre Il faut convoquer pendant 13 ans 665 à 2564 femmes pour éviter un décès spécifique Mammographie et Dépistage. Prescrire 05/2006 Tome 26 N° 272 P: 348-1 SFTG 12/2011

20. Métaanalyse du réseau Cochrane Actualisée en 2013 Gotzsche 8 essais incluant 600 000 femmes de 39 à 74 ans 3 essais avec une bonne randomisation ne retrouvent Pas de baisse de mortalité La baisse de mortalité spécifique est de 15% Surdiagnostic évalué à 30% Pour 2000 femmes dépistées pendant 10 ans • 1 aura sa vie prolongée • 10 en bonne santé seront considérées comme ayant un cancer et subiront des traitements inutiles • 200 seront inquiétées à tort et subiront des examens supplémentaires

21. Les 3 enjeux du dépistage en quantifiant pour 1000 femmes dépistées annuellement pendant 10 ansdu plus optimiste au plus pessimiste • Réduction de la mortalité chez les femmes : • 40 ans de 1.6 à 0.1 • 50 ans de 3.2 à 0.3 • 60 ans de 4.9 à 0.5 • Risque de faux positif : • 390 à 60 ans • 690 à 40 ans • Risque de surdiagnostic : • De 3 à 14 • Welch HG et coll. : Quantifying the Benefits and Harms of Screening Mammography. • JAMA Intern Med. 2013; publication avancée en ligne le 30 décembre. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.13635

22. Conclusion • Actuellement le bénéfice du DO du cancer du sein n’est pas clairement établi . • Le surdiagnostic avec sa conséquence, un traitement inapproprié est un problème majeur dont les femmes sont tenues dans l’ignorance • Il est important : • d’informer les femmes sur les limites et les incertitudes de ce dépistage • De démystifier les campagnes d’octobre rose qui laissent croire au femme qu’un cancer dépisté est équivalent à une vie sauvée . • Revoir l’existence même du DO

23. Dépistage du cancer de la prostate

25. 53 000 Cas 9000 décès en 2009 Introduction du dosage du PSA Progression de 25 / 100 000 à 127 / 100 000 en 2005 puis baisse à 99/ 100 000 en 2009

27. Etude PLCO ( EU )Intérêt du dosage du PSA et du TR sur la mortalité • Baisse de puissance du fait de la contamination et de la mauvaise observance de la biopsie: dilution de l’effet du dépistage • Pas de traitement standard • Pas de différence de mortalité • Pas de différence entre les 2 groupes concernant les stades de cancer au moment du diagnostic • 68 complications pour 10000 tests • Inconvénients de l’intervention au regard de l’absence de bénéfice SFTG 77-91 05/2011 Alain Siary

28. ERSPC des 7 pays (Europe) • Hommes de 50 à 74 ans suivis 10 ans • Bras dépistage :72 890 Bras contrôle : 89 353 • PSA tous les 4 ans avec un seuil à 3 • La différence absolue d’incidence en intention de dépister : 3.64-2.93: 0.71pour 1000 • NNS: 1408 patients à dépister en 9 ans pour éviter un décès • Spécificité du PSA pour une seuil de 3ng/ml : 24% • 48 cas de cancers supplémentaires doivent être traités pour éviter 1 décès • Les effets secondaires des traitements ne sont pas abordés SFTG 77-91 05/2011 Alain Siary

29. Étude de Goteborg Étude randomisée : groupe intervention : dépistage par PSA tous les 2 ans versus groupe contrôle Hommes de 50 à 64 ans 7578 sélectionnés dans le groupe intervention 9952 sélectionnés dans le groupe contrôle Suivi de 14ans Lancet Oncology 08/2010 725-732

30. SFTG 77-91 05/2011 Alain Siary

31. Ni la HAS en France ni le USPSTF aux USA ne recommandent le dépistage Et pourtant … En France : Malgré les effets négatifs du dépistage du cancer de la prostate 30% des hommes de plus de 40 ans ont déjà eu un dosage du PSA en 2011 0.53% une biopsie et 0.34 % un cancer

32. Cancer du col utérin

33. SFTG

34. 15 / 100 000 en 1980 6.7/100 00 en 2012

35. SFTG

36. Cancers invasifs et dépistageFrance 2006 524 cas • 24% Absence de frottis • 43% Intervalle > 3ans • 27% Frottis normal dans les 3 ans • 3% Non revues après frottis anormal • 3% Cancer malgré traitement d’un CIN SFTG

37. 3000 nouveaux cas et 1100 décès estimés en 2012 • La baisse d’incidence est due à la pratique du frottis et probablement à l’utilisation du préservatif qui protège à 75% de la transmission des HPV • Le premier facteur de risque du cancer invasif est l’absence de dépistage qui concerne les femmes des milieux défavorisés • La pratique du dépistage organisé réduirait la mortalité par une meilleure utilisation des frottis • Il était réclamé par le Haut Conseil de la Santé Publique avant la commercialisation de la vaccination • On a choisi de développer celle-ci au dépens du DO, avec un rapport bénéfices-risques incertain • L’interet de l’industrie a primé sur la santé publique