トレーナー、観察者と医療従事者のための教育セッション

1. “slides_for_education_session_low_res“ 2009年にWHOによって英語版として出版されました。 c World Health Organization 2009 WHO事務局長は日本語訳の権利を「新潟県病院局」市川高夫医師に授与し、彼が日本語版の唯一の責任者です。 　世界保健機関によって、この出版物に含まれている情報を検証するため、全ての妥当な予防策が実行されてきました。しかし、出版された資料は、表示 　あるいは暗示であっても、いかなる保証もなく配信されています。資料の解釈及び使用に関する責任は読者にあります。いかなる事故においても、その利用に 　より発生する損害に対して世界保健機関は責任を負いません。 トレーナー、観察者と医療従事者のための教育セッション

2. 取り扱い説明（１） • このプレゼンは、アウトラインに列挙したトピックに関連した主要なメッセージを提供するように意図されています。これらの概念は同様に、「手指衛生、なぜ、どのように、そしていつパンフレット」と「手指衛生テクニカル・リファレンス・マニュアル」にも含まれています。 • このプレゼンは以下で使用されます： • トレーナーに、医療従事者に伝えるべき主要なメッセージを気付かせるために • 医療従事者のための教育セッションを実行するために • 観察者に、観察の背景と目的を理解させる訓練のために

3. 取り扱い説明（２） • プレゼンは、約２時間の単一のセッションで、あるいはその中の内容に従って、違う短いセッションに分割しても行えます。　１つ以上のセッションは特に観察者トレーニングのために有用です。 • トレーナーは、このプレゼンの主たるメッセージが医療従事者に伝わることを確認するため、現場にある同じ図を使い、さらにスライドを加えたり改変することができます。

4. 取り扱い説明（３） • セッションの間、正しく主要メッセージを理解してもらうため、議論や医療従事者の参加は可能な限り行ないます。 • 現在の教育セッションに続いて、患者ベッドサイドあるいはシミュレーションによる実際的なセッションが医療従事者の小グループのために準備されるます。トレーナーの監督の下でのこれらのセッション間に、医療従事者及び/または観察者は、進行中のケア手順を観察し、手指衛生が実行されるべき瞬間を確認します。

5. アウトライン • 導入 WHO患者安全と最初の世界的患者安全の挑戦 • 第１部医療関連感染(HCAI)の定義、影響とバーデン • 第２部医療関連病原体の手指伝播に特に焦点を当てた主たる　　　伝播パターン • 第３部手指衛生と医療関連感染予防 • 第４部「WHO医療における手指衛生ガイドライン (2009)」とそれらの実施戦略とツール • 第５部医療における手指衛生実施のなぜ、いつ、どのように • 第６部医療従事者の間での手指衛生実施の観察の仕方 • (観察者のみのために第１部から５部に追加して）

6. WHO 患者安全 • WHO 患者安全は、安全でない医療による有害な医療と社会的結果を減らすために2004年１０月に開始された。 • WHO患者安全の一つの主要な要素は、「世界的患者安全の挑戦」の構築である：全てのWHO加盟国に関連している医療を受ける患者へのリスクの重要な局面をカバーするトピック • 最初の世界的患者安全の挑戦は２００５年に開始された

7. 手指衛生と感染管理のベスト・プラクティスの推進を通して、「最初の世界的患者安全の挑戦」は、世界中の医療関連感染(HCAI)を減らすことを狙っています。手指衛生と感染管理のベスト・プラクティスの推進を通して、「最初の世界的患者安全の挑戦」は、世界中の医療関連感染(HCAI)を減らすことを狙っています。

8. 医療関連感染を減らす努力を続けているその他のWHOプログラム医療関連感染を減らす努力を続けているその他のWHOプログラム • 血液安全 • 注射安全 • 臨床処置安全 • 水、衛生と廃棄物管理安全 • 医療における感染予防と管理　ー　危険な病原体のバイオリスク減少 • 疾患特異的プログラム • 職業健康管理

9. 感染管理の改善を達成するためには政治的関与が必須です感染管理の改善を達成するためには政治的関与が必須です • 最初の世界的患者安全の挑戦に対する大臣の誓約 私は以下のような行動を通して医療関連感染を減らすために働くことを固く決心します: • 医療関連感染の重要性を認める； • 国家あるいは地方レベルで手指衛生をキャンペーンする； • 適当なら、経験と利用できるサーベイランス・データを共有する； • WHOの戦略とガイドラインを使って・・・ 大臣の署名

10. 121の国が医療関連感染に取り組むことを約束した世界人口の87%がカバーされた121の国が医療関連感染に取り組むことを約束した世界人口の87%がカバーされた ２００９年８月 現在 Perspective as of 5 May 2009

11. 清潔なケアがより安全なケア 最初の世界的患者安全の挑戦 命を救う: あなたの手をきれいに２００９年５月５日　－　２０２０年 医療における手指衛生改善に焦点を当てた年一回の日を通して、この発議は世界中の医療施設における「ケアの現場」での手指衛生の絶え間ない、持続可能なベスト・プラクティスを推進します。

12. 第１部 医療関連感染の定義、影響とバーデン 訳者注：バーデンとは経済的、社会的、微生物学的など全ての面で 医療関連感染防止の障害となるものをいいます。

13. 定義 • 医療関連感染(HCAI) • 「院内」つまり「病院」感染と同じ ”入院時には存在も保菌もしていなかった病院あるいはその他の医療施設でケアの過程で患者に発生した感染。 　　これには、退院後に明らかになった医療施設内で獲得された感染と、施設の医療従事者間の職業感染も含まれます。”

14. 医療関連感染(HCAI): 　　　世界中で負担になっている • 信頼できるデータの利用が限られているため、評価が難しい • 多くの国では医療施設内外両方における疾病の負荷は分かっていない。 • 世界中の医療施設、国家、医療管理システムのどれも問題を解決していません。

15. 世界中での医療関連感染の評価された率 • 医療関連感染は世界中で何億人に影響し、患者安全の大きな世界的な問題です。 • 先進国での近代的医療施設では：患者の５～10％が一つ以上の感染を被ります。 • 開発途上国では、医療関連感染のリスクは先進国の２～２０倍高く、医療関連感染を被る患者の割合は２５％を超えます。 • ＩＣＵでは、医療関連感染は患者の約３０％に影響し、寄与死亡率は４４％に達します。

16. アメリカ合衆国における医療関連感染バーデンアメリカ合衆国における医療関連感染バーデン • 発生頻度： 5–6%；170万人の被災患者 • 尿路感染(CR-UTI): 36%; 発症56万1,667例、死亡1万3,088名 • 手術部位感染(SSI): 20%; 発症27万4,098例 (1.98%) • カテーテル関連血流感染(CR-BSI): 11%; 発症25万例、死亡2万8,000名 • 人工呼吸関連肺炎(VAP): 11%; 5.4/1000人工呼吸-日 • 寄与死亡率: 3.6%, 約9万9,000名 • 年間経済的影響: 約４５億米国ドル Klevens RM, et al. Public Health Reports 2007 NHSN report. Am J Infect Control 2008 * Overall (pooled mean) infection rates/1000 device-days

17. ヨーロッパにおける医療関連感染バーデン • EU: 有病率 3.5–14.8% • ノルウェー: 全国有病率 5.7% (2007年) (ユーロサーベイランス) • フランス: 4年間多センター研究(2001–2004), 医療関連感染有病率6.1%, 1.9％(低リスク患者)から15.2％(高リスク患者) (Floret N, et al. JHI 2004) • イタリア: 2003年地域規模有病率研究 ,医療関連感染有病率7.6% (Pellizzer P, et al. Infection 2008) • スイス: 全国の18医療施設、全体的医療関連感染有病率 10.1%; 毎年7万例; 年間コスト: 2億3千-3億スイスフラン (Sax H, et al. Arch Int Med 2002) • イギリス: 発生率 7.2%; 毎年10万例; 毎年死亡5千名(Mayor S. BMJ 2000)

18. 開発途上国からの医療関連感染率報告 WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (2009)

19. NHSN率と比較した開発途上国でのICUにおけるデバイス関連感染率NHSN率と比較した開発途上国でのICUにおけるデバイス関連感染率 * Overall (pooled mean) infection rates/1000 device-days INICC = International Nosocomial Infection Control Consortium; NHSN = National Healthcare Safety Network; PICU = paediatric intensive care unit; CLA-BSI = central line-associated bloodstream infection; VAP = ventilator-associated pneumonia; CR-UTI = catheter-related urinary tract infection. 1 Rosenthal V et al. Am J Infect Control 2008 2 NHSN report. Am J Infect Control 2008 † Argentina, Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, India, Kosova, Lebanon, Macedonia, Mexico, Morocco, Nigeria, Peru, Philippines, Turkey, Uruguay # Medical/surgical ICUs

20. 医療関連感染の影響 • 医療関連感染は以下の原因になる: • 疾病の重症化 • 医療施設内での滞在延長 • 長期の身体障害 • 超過死亡 • 高額の追加財政的負担 • 患者および家族における高額個人費用

21. 医療関連感染のタイプによる頻度と影響 (米国と欧州) Bennett and Brachman's, Hospital Infections, 5th Edition

22. 感染の最も起こりやすい場所とそのリスク因子感染の最も起こりやすい場所とそのリスク因子 尿路感染 尿道カテーテル 侵襲的尿道処置 高齢者 重症基礎疾患 尿路結石症 妊娠 糖尿病 34% 13% 下気道感染 人工換気 誤嚥 胃管 中枢神経系抑制剤 抗菌薬と制酸剤 長期入院 低栄養 高齢者 手術 免疫不全 手指衛生 順守 不履行 医療関連感染の 最も一般的な部位と 感染発生の基にある リスク因子 手術部位感染 不適切抗菌薬予防投与 不適切手術部位皮膚処置 不適切創傷処置 手術時間 創のタイプ 無菌操作の破たん 糖尿病 栄養状態 免疫不全 訓練と指導不足 血流感染 血管留置カテーテル 新生児 集中治療重症基礎疾患 好中球減少 免疫不全 新しい侵襲的技術 訓練と指導不足 17% 14%

23. 第２部 医療関連病原体の手指伝播に特に焦点を当てた主たる伝播パターン

24. 医療関連病原体の主たる伝播パターン（１）

25. 医療関連病原体の主たる伝播パターン（２）

26. 医療関連病原体の主たる伝播パターン（３）

27. 医療関連病原体の主たる伝播パターン（４）

28. 医療関連病原体の主たる伝播パターン（５）

29. 手による伝播 手が医療関連病原体の最も一般的な媒介物 ある患者からもう一人の患者へ医療関連病原体の伝播には医療従事者の手が必要である　　　　　　５つの連続的ステップ

30. 病原体は患者の皮膚と患者環境の表面に存在する病原体は患者の皮膚と患者環境の表面に存在する 病原体 (黄色ブドウ球菌、プロテウス・ミラビリス、クレブシエラ属や、アシネトバクター属) は、ある患者の皮膚の正常部分に存在する： 100-1 百万コロニー形成ユニット (CFU)/cm2 毎日正常皮膚から生きている病原体を含んだ約百万個の皮膚屑がこぼれている 患者の直近の環境（ベッドリネン、家具、対象物）は患者の病原体で汚染される（特に、ブドウ球菌と腸球菌） 手による伝播: ステップ１ Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

31. 直接および間接接触で、患者の病原体は医療従事者の手を汚染する直接および間接接触で、患者の病原体は医療従事者の手を汚染する 看護師は手を100–1,000 CFUのクレブシエラ属で、「きれいな」行為（患者を持ち上げる、患者の脈を取る、血圧を測る、口腔内温度を測る）の間に汚染する 隔離ユニットで勤務する看護師の15%は、平均 10,000 CFUの黄色ブドウ球菌を手に持っている 総合医療施設では、29%の看護師が、手に　　　　　　　　（平均数：3,800CFU)の黄色ブドウ球菌を、17–30%が（平均数： 3,400–38,000 CFU) のグラム陰性桿菌を持っている 手による伝播: ステップ２ Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

32. 手による伝播: ステップ３ • 病原体は医療従事者の手で生き延び繁殖する • 患者および/あるいは汚染した環境との接触に続いて、病原体は様々な時間手で生き延びることができる（２～６０分） • 手指衛生行為がないと、ケア時間が長いほど、手の汚染の程度はひどくなる Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

33. 不完全な手洗いは手を汚染したままにします 不十分な製品の量および/あるいは　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不十分な長さの手指衛生行為は　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手指の除染を不十分とします 石けんと流水による手洗いのあと　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通過菌は静かに回復しますが、一方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　アルコール基剤溶液はより有意に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　効果的であることが証明されています　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手による伝播: ステップ４ Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006ｈ

34. 医療従事者の手を介して病原体は患者Aと患者Bの間で交差感染します医療従事者の手を介して病原体は患者Aと患者Bの間で交差感染します 手による伝播: ステップ５ Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

35. 汚染した手で侵襲的デバイスを扱うことは患者の病原体を感染リスクの部位に伝播させることになります汚染した手で侵襲的デバイスを扱うことは患者の病原体を感染リスクの部位に伝播させることになります 手による伝播: ステップ５ Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

36. 手指衛生と医療関連感染の防止 第３部

37. 医療関連感染の防止 • 有効な標準化された予防戦略が医療関連感染を減らすことが示されてきた • 少なくとも医療関連感染の５０％は予防できる • ほとんどの解決策は単純で、資源を必要とせず、過渡期および開発途上国と同じように先進国でも実行可能である

38. Relative change in NI in a 5 year period (1970–1975) 26% 30 19% 18% 20 14% 9% 感染管理なし 10 LRTI SSI UTI BSI Total % 0 感染管理あり -10 -20 -30 -27% -32% -31% -35% -35% -40 SENIC スタディー: Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control • 医療関連感染の30%以上は予防可能 Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985

39. 感染管理のための戦略 • 一般的方法 • サーベイランス • 標準予防策 • 隔離予防策 • 抗菌薬管理 • 特別な方法 • 特定目標別: • 手術部位感染 • 呼吸器感染 • 血流感染

40. 標準および隔離予防策　(CDC, 2007)

41. 標準および隔離予防策　(CDC, 2007)

42. 標準および隔離予防策　(CDC, 2007)

43. 単純な事実・・・・・ • 手指衛生は医療関連感染を減らす • 単純で最も効果のある方法です

44. ゼンメルワイス手指衛生のパイオニア ウィーン、オーストリア 総合病院 1841–1850 産褥熱と戦った

45. 　　介入 May 15, 1847 第一 第二 母体死亡率第一および第二産科病院ウィーン総合病院 18 16 14 12 10 Percentage 8 6 4 2 0 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 Semmelweis IP, 1861

46. 手指衛生推進の影響 • この３０年、２０の研究が医療関連感染の効果的な減少を示している。 • いくつかの例を下の表に挙げた：

47. 様々な医療施設での手指衛生順守率 <40% Pittet and Boyce. Lancet Infectious Diseases 2001

48. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 順守と専門的活動 • ジュネーブ大学病院で、手指衛生順守は助産師と看護師では高かったが、医師においては低かった Pittet D, et al. Ann Intern Med 1999 66 % 52 48 45 30 21 看護助手 と学生 看護師 助産師 医師 その他 合計

49. 順守と科 • ジュネーブ大学病院で、手指衛生順守が最も低いところは、最も感染のリスクの高い患者が入院しているICUであることが分かりました。 100 90 80 70 60 59 % 50 52 48 47 40 36 30 20 Pittet D, et al. Ann Intern Med 1999 10 0 小児科 内科 外科 産科/婦人科 ICU

50. 順守の低さのリスク因子 午前中と週末の勤務シフト 汚染の高リスク 医師であること 集中治療での勤務 医療従事者により報告された非順守の主な理由 忙しすぎる 皮膚の荒れ 手袋を着けている そのことを考えない 手指衛生順守ジュネーブ大学病院、１９９９年 Pittet D, et al. Ann Intern Med 1999