台灣專科護理師學會 專題演講

1. 台灣專科護理師學會專題演講 台灣健康政策之趨勢 中華民國醫師公會全國聯合會 蘇清泉 理事長/立法委員 103年4月12日(六)

2. 報告大綱 • 一、健保給付及護理人力 • 二、護理勞動時數 • 三、專科護理師相關修法 • 四、醫療刑責合理化與醫療糾紛處理及醫療事故補償 法(草案) • 五、醫療暴力與修法 • 六、長期照護規劃 • 七、防疫與護理 • 八、結語：醫療團隊緊密合作

3. 一、健保給付及護理人力

4. 健保提升護理照護品質 • 醫院總額99-103年提升住院護理照護品質 • 預算執行情形及護理人力增加情形 • 預算約78億元 • 增加護理人力約3900人(尚未含102及103年) • 99-102年全民健康保險提升住院護理照護品質方案 • 歷年方案重點 • 品質指標報告 • 護理人力 • 通過醫院評鑑人力標準 • 補助新增護理人員數（含實習護理師） • 補助「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」住院護理費點數

5. 醫院總額99-102年提升住院護理照護品質預算執行情形及執行概況醫院總額99-102年提升住院護理照護品質預算執行情形及執行概況 資料來源：100年7月26日、101年7月31日、102年7月23日醫院及其他預算專案計畫 執行成果報告

6. 99-102年預算執行情形及護理人力增加情形

7. 99年預算執行情形

8. 99年執行概況 • 品質指標 • 99年第1、2季品質指標登錄及上半年滿意度共有396家院所登錄，登錄率為87%。第3、4季品質指標登錄及下半年滿意度共有403家登錄，登錄率為88%。 • 護理人員數 • 98年已參與本方案之院所共計增加1,184人（成長1.34%），其中醫學中心增加222人（成長0.71%），區域醫院增加908人（成長2.45%），地區醫院增加29人（成長0.16%），精神專科增加25人（成長1.24%）。

9. 100年預算執行情形

10. 100年執行概況 • 品質指標 • 100年第1、2季品質指標登錄及上半年滿意度共有487家院所登錄，登錄率為97%，100年第3、4季品質指標登錄及下半年滿意度共有478家登錄，登錄率為96%。 • 護理人員數 • 100年已參與本方案之院所共計增加1,709人（成長1.92%），其中醫學中心增加674人（成長2.16%），區域醫院增加769人（成長2.01%），地區醫院增加229人（成長1.29%），精神專科增加37人（成長1.80%）。

11. 101年預算執行情形

12. 101年執行概況 • 品質指標 • 總計有502家醫院參與本項試辦計畫，101年第1、2季品質指標登錄及上半年滿意度共有469家院所登錄，登錄率為93%，第3、4季品質指標登錄及下半年滿意度共有417家登錄，登錄率為83%。 • 護理人員數

13. 101年執行概況 • 護理人員數 • 101年已參與本方案之院所共計淨增加1,069人（成長1.18%）。另101年增加實習護理師之人數統計，101年有效實習護理師計有1,073人，因101年以前並無實習護理師相關報備統計，無法列入101年護理人員淨增加數之計算，僅供參考。

14. 101年執行概況 • 護理人員數

15. 99-102年全民健康保險提升住院護理照護品質方案99-102年全民健康保險提升住院護理照護品質方案

16. 99年方案內容 • 品質指標報告 • 醫院於每季次次月20日前填報前季岀院病人數中曾發生跌倒意外人數、院內感染、壓瘡發生人數及出院病人數，並於每年2月20日及8月20日前填報1次護理服務滿意度，每半年結算1次，每次支給3萬元。 • 護理人力 • 依醫院評鑑相關護理人力設置標準所議定之每位護理人員每月服務量，計算每月實際所需相關護理人力後，以全院登錄之護理人員數/前開計算之護理人數之比值結果，並按月依各層級醫院數納入獎勵之比率由多到少排序前70 %者（換算院所家數時，小數點無條件進入），以每月申報住院護理費(全民健康保險醫療費用支付標準第二部第一章第三節各類病床護理費)支付標準加成6%獎勵。

17. 100年方案內容 • 品質指標報告 • 填報前季岀院病人數中曾發生跌倒意外人數、院內感染、壓瘡發生人數、出院病人數以及年資3個月以上護理人員離職率與該院2年以上年資護理人員比率等資料，並於每年2月20日及8月20日前填報1次護理服務滿意度，每半年結算1次，每次支給5萬元。 • 護理人力：同99年方案

18. 101年方案內容 • 品質指標報告：同100年方案。 • 通過醫院評鑑人力標準 • 以醫院評鑑人力基準1.3.7之C1~C9的護理人力作標準(精神專科醫院採用精神科醫院評鑑6.1.2.2護理人力作標準)，達到C、B、A標準之醫院以每月申報住院護理費(全民健康保險醫療費用支付標準第二部第一章第三節各類病床護理費)支付標準加成獎勵。 • 補助新增護理人員數（含實習護理師） • 地區醫院及各層級離島醫院增加人員每位保障點值補助36萬元。 • 其餘每人每年補助金額上限為25萬點，採浮動點值計算（每點不高於一元）。 • 差別給付醫院層級之認定以101年1月1日之醫院評鑑等級為全年計算基礎。

19. 102年方案內容 • 品質指標報告：同前年方案。 • 通過醫院評鑑人力標準 • 以醫院評鑑人力基準1.3.7之C1~C9的護理人力作標準(精神專科醫院採用精神科醫院評鑑6.1.2.2護理人力作標準、慢性醫院依設置標準)，達到C、B、A標準之醫院以每月申報病床護理費(全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第一章第三節各類病床護理費，不含本方案補助住院護理費點數)支付點數加成獎勵。 • 加成獎勵同前年。 • 補助新增護理人員數（不含實習護理師）

20. 102年方案內容 4.補助「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」住院護理費點數

21. 二、護理勞動時數

22. 100年國內護理時數調查 • 調查時間：100年1月1日1月31日 • 計458家醫院，回收201家，回收率43.89% 資料來源：中華民國護理師士公會全國聯合會

23. 100年國內護理時數調查(續) 資料來源：中華民國護理師護士公會全國聯合會

24. 三、專科護理師相關修法

25. 專科護理師的臨床角色與工作內涵 • 臨床角色:直接照顧者、教育者、諮詢者、協調者、 和品質維護者。 • 工作內涵:包括病史訪談與身體評估、教育病人、家屬和醫事人員、提供諮詢、向病人和家屬解釋病情、病程分析、轉介病人、出院準備服務、出院追蹤和執行醫療輔助行為，甚至執行須具醫師資格始能執行之醫療業務（如開立醫囑、拔除引流管…等等）。

26. 專科護理師的臨床成效 • (一) 對病人之照護有極大之助益 1.提升醫病關係 2.加強病人家屬的教育 3.提升病人照護的滿意度 4.提升病人照護品質 5.安撫病人和家屬情緒 6.連結病人需要的照護資源 7.提供病人連續性照護 8.提供病人不適症狀的緩解 • (二)減低病人照護成本 • (三)加強護理人員的教育

27. 專科護理師執業法源困境 • 目前我國專科護理師已有教育、考試、訓練及任用之規範，並於各層級醫院執行醫療和護理的相關業務。 • 美中不足者為專科護理師之執業範圍並不明確，依據衛福部之行政函釋，專師之執業範圍僅包括協助醫師執行醫學諮詢、病情說明、開立檢驗單與領藥單、書寫病程紀錄單，然在現行實務上，專科護理師在醫師指示下執行醫療業務之現象，所在多有，然而此情形恐使專科護理師執業遊走於密醫罪之法律邊緣。

28. 醫病雙贏---專科護理師執業範圍之立法 • 保障病人的健康與安全+專科護理師執業安全 • 為避免專科護理師觸犯密醫罪，有必要性與迫切性明確訂立執業範圍，賦予專科護理師於醫師指示下執行醫療業務之法源，專科護理師學會建議增訂護理人員法第二十四條第三與第四項: • 第三項「專科護理師得執行第一項業務，並得於醫師指示下執行醫療業務。 • 第四項「前項所稱醫師指示下執行之醫療業務，由中央主管機關另以辦法訂定之。

29. 護理人員法第24條增訂第3項及第4項修正建議對照表護理人員法第24條增訂第3項及第4項修正建議對照表

30. 四、醫療刑責合理化與 醫療糾紛處理及醫療事故補償法(草案)

31. 醫療現況:醫療糾紛逐年增多 醫事審議委員會歷年受委託鑑定件數 資料來源 衛生福利部

32. 醫療糾紛案件中八成為刑事案件 76-101年受委託鑑定案件訴訟性質比例 資料來源 衛生福利部

33. 推動醫療刑責合理化 • 為合理規範醫事人員因醫療糾紛所應擔負之刑事責任，衛福部研擬「醫療法」第82條之1修正草案: • 醫事人員執行醫療業務，以故意或違反必要之注意義務且偏離醫療常規致病人死傷者為限，負刑事責任。但屬於醫療上可容許之風險，不罰。 • 前項注意義務之違反，應以該醫療領域當時當地之醫療水準、醫療設施及客觀情況為斷。 • 於101年12月18日送請立法院院審議，期能紓緩醫療體系人力失衡問題，並期使緩和醫病關係，促進社會和諧。

34. 建立醫療糾紛處理與醫療事故補償制度 • 為促進醫病關係和諧，改善高風險醫療科別執業環境，並提升醫療服務品質及病人安全，衛福部研擬「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案，並經行政院審查竣事，已於101年12月18日送請立法院審議。 • 透過「強化調解機制」、「提供及時補償」，「建立事故通報及除錯」三大主軸設計，促進病人權益之保護 • 立法院社會福利及衛生環境委員會業於102年1月、4月及10月進行逐條審議，草案全文已經審查過1次，通過41條、保留16條。

35. 辦理生育事故救濟試辦計畫 • 為維護醫病雙方權益，提供孕產婦生產風險保障，改善婦產科醫療專科人力減少問題，於101 年10 月1 日正式開辦「鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議事件試辦計畫」，試辦3 年。截至102 年12 月底止，已受理143 件生育事故案件之申請，初步審定案件計123 件，共救濟9,931 萬1,815 元。

36. 初步成效與未來方向 • 推動醫療糾紛處理法案立法及試辦生育事故救濟補償制度，在醫院、各縣市政府調解委員會及法界的共同努力下，醫療糾紛件數大幅減少11%，其中產科相關案件減少77%，減少醫療糾紛的壓力，使得住院醫師更樂於走進婦產科。 • 未來方向 • 實務面:多元解決醫療糾紛 • 法律面:視立法情形審慎因應

37. 醫療暴力與修法

38. 醫療暴力層出不窮 各縣市衛生局通報全國急診室暴力案件 資料來源 衛生福利部

39. 相關規範裁罰 效果不彰 累計690件通報案中僅1.6%依醫療法開罰 資料來源 衛生福利部

40. 前線醫護直接受害

41. 前線醫護直接受害(續)

42. 加強立法規範 嚇止醫療暴力 • 103年1月29日已完成醫療法第24條及106條之修法並公告，規定任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，妨礙醫療業務之執行，致生危害醫療安全或其設施，而違反上開規定者，警察機關應協助排除或制止；如涉及刑事責任者，應移送該管檢察官偵辦。同法亦規範醫療機構應採必要措施，以確保所有醫事人員執行醫療業務時之安全。

43. 現行醫療法第24條及第106條條文

44. 新修法規 保障醫護權益

45. 強化相關配套機制 • 未來除加強宣導新修正後之醫療法規範外，各醫療院所也應採取一切必要措施以確保醫事人員執行醫療業務時之安全，並強化醫院本身的反暴力措施如：嚴格執行門禁管制、警民連線、24小時保全、明顯空間區隔，並加強人員教育，提高警覺，以使護理人員從事醫療業務不致有所恐懼，提供護理人員安全之執業環境，共同維護全民安定有序之就醫權利。

46. 五、長期照護規劃

47. 台灣社會趨向老年化 根據世界衛生組織（WHO）的定義： • 高齡化社會（agingsociety）：65歲以上老年人口比率超過人口7%的國家 • 高齡社會（agedsociety）：65歲以上老年人口比率超過人口達14%的國家 • 超高齡社會（hyper-aged society）：65歲以上老年人口比率超過人口達20%的國家 • 台灣地區2011年老年人口已達10.8%，除了繼續朝向高齡社會（agedsociety）的方向前進外，推估到2056年時就可能會增加至37.5%。

48. 各國65歲以上老年人口占總人口比率我國人口老化速度較世界各國更為快速各國65歲以上老年人口占總人口比率我國人口老化速度較世界各國更為快速 資料來源：「中華民國2012年至2060年人口推計」簡報，行政院經濟建設委員會，2012。

49. 台灣社會少子化嚴重 • 台灣2008年平均總生育數剩下1.05個，遠低於美國2.1人、法國1.9人、英國1.8人，甚至還少於鄰近的新加坡1.4人、日本1.3人，以及韓國的1.1人，成為世界上生育率倒數第一名的國家。 • 預計至2024年，人口將進入零成長時代，嬰兒出生數與死亡人數同為19萬人，總人口開始步向衰退。同時，65歲以上老年人將占總人口的19.3％，之後台灣將進入「超高齡」社會，每五人當中就有一名老人。

50. 長期照護制度之急迫性 • 人口結構之改變也將造成勞動力與照顧人力的萎縮，家庭照顧機制將面臨更加嚴峻的挑戰，老人照顧與醫療需求，將會是家庭與社會龐大的負擔。 • 長期照護有其迫切性的需求，且建立醫療體系與長期照護體系的連結，進而發展持續性與全人性照護是未來推動衛生福利政策的重點。