1 / 34

Proteinuria a háziorvos szemével

Proteinuria a háziorvos szemével. Mátyus János DNN 2011.06.01. Háziorvos kérdései. Miért fontos a proteinuria szűrése? Mikor ne végezzem, inkább halasszam el a szűrést? Szükséges-e egyúttal a tünetmentes húgyuti fertőzés kizárása ? Tesztcsík alkalmas-e a szűrésre?

yves
Download Presentation

Proteinuria a háziorvos szemével

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Proteinuria a háziorvos szemével Mátyus János DNN 2011.06.01.

  2. Háziorvos kérdései • Miért fontos a proteinuria szűrése? • Mikor ne végezzem, inkább halasszam el a szűrést? • Szükséges-e egyúttal a tünetmentes húgyuti fertőzés kizárása ? • Tesztcsík alkalmas-e a szűrésre? • Milyen vizeletmintát küldjek a laborba? • Vizelet mikroalbumin vagy összfehérje vizsgálatot kérjek? • Mik a normális értékek? • Mikor küldjem nephrológushoz? • Hogyan kezeljem? • Milyen hazai irányelvekre támaszkodhatok?

  3. Coresh JAMA 2007

  4. Miért fontos az albuminuria/proteinuria vizsgálata? • Gyakori, a felnőtt lakosság 8-9%-a érintett praxisonként 100-150 beteg • Kezdeti vesekárosodás sokszor egyetlen jele diabetes mikroalbuminuria, asymptomas proteinuria • Vesebetegség progressziójának jele minél nagyobb a PU, annál valószínűbb a későbbi ESRD • Cardiovascularis rizikó jele mikroalbuminuria hypertoniában, arterioscl. nephrosisban

  5. Indokolatlan a mikroalbuminuria, proteinuria éles elkülönítése ! • Hagyományos szemlélet: • proteinuria = vesefunkcióromlás rizikótényezője • microalbuminuria = cardiovasculáris betegség rizikófaktor • De! • proteinuria is fokozza, mértékének csökkentése pedig csökkenti nemcsak a renalis hanem a CV rizikót is • microalbuminuriás betegek nemcsak a CV betegségek, hanem a későbbi veseelégtelenség szempontjából is fokozottan veszélyeztetettek, A mikroalbuminuria szűrése a CKD korai (1-2. stádium) felismerése miatt is fontos. A mikroalbuminuria fennállása egyértelműen CKD–t jelez - diabetes jelenlététől függetlenül!

  6. CKD klasszifikációjában a GFR és albuminuria kombinálása a javítja a ESRD előrejelzését (Hallan JASN 2009) >10éves követés

  7. Ha a GFR-t és albuminuriát figyelembe veszük, a többi tényező szerepe elhanyagolható az ESRD becslésében

  8. A kombinált eGFR-ACR tábla jól előrejelzi a cardiovascularis halálozást is! Hallan J Nephrol 2010

  9. GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010 ACR: 14 study n: 105.872 Tesztcsík 7 study n: 1.128.310 Korrigálás: Kor, Nem Rassz CV betegség Hypertonia Diabetes Dohányzás Cholesterin

  10. 1. kérdés • 50 éves, 5 éve hypertonia miatt kezelt nőbetege cystitises panaszok miatt keresi fel. RR 130/85 Hgmm, láztalan, vesetájak üt-re nem érzékenyek. • Vizelet tesztcsík fs:1028, a:2+, nitrit: poz., glu: neg., vér: neg., • Mi a véleménye, mit javasol? • A. a proteinuriát cystitis okozza, antibiotikum után vizelet tesztcsík kontrollra visszahívja • B. a proteinuriát cystitis nem indokolja, subklinikus pyelonephritis valószínű, tenyésztést is végeztet a kontroll során • C. a proteinuria elsősorban a koncentrált vizeletminta következménye, és a vizelet nagylaboratóriumi vizsgálatát kéri a kontroll során • D. a jelentős proteinuriát a húgyúti fertőzés és a koncentrált vizelet együttesen sem indokolja, nephrológiára utalja

  11. Mikor ne szűrjük az albuminuriát – proteinuriát? • átmeneti albuminuriát, proteinuriát, haematuriát okoz; • láz, akut intercurrens megbetegedés, • tünetekkel járó húgyúti infekció, • nehéz fizikai terhelés, • kontrollálatlan hypertonia vagy hyperglycaemia, • menstruáció, kolpitis szűrést ezek rendezéseután lehet elvégezni Ha panaszok miatt keresi fel a háziorvos: ne szűrjük ha csak receptet irat: szűrjük

  12. Kizárandó-e proteinuria szűrésekor a tünetmentes húgyúti fertőzés? • Tünetekkel járó pyelonephritis → proteinura (tubularis) kezelés után megszűnik • Cystitis: ritkán előfordulhat albuminuria • Asymptomás fertőzés: legtöbbször nincs proteinuria, albuminuria • Ha asymptomás fertőzés és proteinuria együtt van: mindkettőre hajl. ok (pl. diabetes NP) valószínű • Tenyésztés növeli a költséget, késlelteti a PU diagnózisát • Nem kell szűrni a tünetmentes fertőzéstCarter NDT 2006

  13. Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík? • koncentrált vizelet álpozitív, híg vizelet álnegatív!! • pH, egyes gyógyszerek is befolyásolják a színt • mikroalbuminuriát nem jelzik • Bence-Jones proteinuriát nem jelzik • ha pozitív, laborban kell megerősíteni, nem költséghatékony • KDOQI, UK-CKD megengedi (kiv. diabetes), többi ajánlás rendszerint nem javasolja • Tesztcsík CKD szűrésre nem javasoltLamb AnnClinBioch 2009

  14. Tesztcsík „trace” v. „1+” proteinuria legtöbbször mikroalbuminuriát jelez reggeli 1. vizelet! Konta Clin Exp Nephrol 2007;11:51-5.

  15. 2. kérdés • Kontroll során milyen vizeletmintát és vizsgálatot kér a betegétől ill. a laboratóriumtól? • A. 24 órás gyűjtött vizeletből mikroalbumin ürítést • B. 24órás gyűjtött vizeletből összfehérje ürítést • C. reggeli 1. vizelet mikroalbumin koncentrációt • D. reggeli 1. vizelet összfehérje koncentrációt • E. reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin hányadost • F. reggeli 1. vizelet összfehérje/kreatinin hányadost

  16. Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk? • Proteinuria diurnális ingadozása nagy → 24ó vizeletgyűjtés • Ambuláns körülmények közt 24 ó gyűjtés körülményes, nagy hibájú (intraindividuális variancia 150%) • Reggeli első minta koncentrációja is jelentősen különbözhet (kritikus differencia 140%) • Kreatininra történő korrigálás jelentősen javítja a hibát (kritikus differencia 40%) • Valamennyi ajánlás szerint legjobb: reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin (uMA/krea = ACR) v. összfehérje/kreatinin (uTP/krea = TPCR) • Laboratóriumok automatikusan adják meg ezeket, ha uMA v. uTP kérés érkezik! Addig is az orvos kérje és számolja!

  17. A reggeli random vizelet TPCR és a 24 órás gyűjtött vizelet TP jól korrelál (Ginsberg NEJM 1983)

  18. Labortól ACR vagy TPCR meghatározást kérjünk? 1. Szempontok • Diabetes: ACR érzékenyebb (általánosan elfogadott) • nem-DM-ban is ACR? a CV morbiditást jelzi • Bence-Jones és tubularis PU-t nem jelzi - ezt a TPCR sem • ugyanakkor tubuloint. NP is van albuminuria De! • non-albumin PU jobban jelzi a kimenetelt („non-selektiv”) • az uTP is érzékeny a MA tartományban is • PU tartományban a MA kevéssé érzékeny (Methven 2010) • Elvileg az albumin assayk jobbak; • standardizált calibrator van, a protein keverékre nincs De! ma Mo-n a laboratóriumok közötti variancia az albuminnál nagyobb, mert nem egységes a módszer • uTP lényegesen (10x) olcsóbb mint az uMA uMA >0,5g/l felett hígítani kell, 3g/l felett fals neg. (prozone)

  19. Proteinuria vizsgálatok költségei • Multistix: 89 pont (kb. 100 Ft/tesztcsík) • ACR: uMA/kreatinin 473 pont + 36 pont • TPCR: uTP/kreatinin 36 pont + 36 pont haematuriát, pyuriát is jelzi

  20. Hazai helyzet: QualiCont 2007. évi adatai (v.Oláh A. DNN 2009) CV 25-50% oka: 8-12 féle reagens, nem CRM470 kalibrátor! OL, RO: mérések pontossága megfelelő, csoport CV <~10%

  21. A TPCR jobban korrelál a napi proteinuriával, mint az ACR és érzékenyebben a jelentős (0,5-1g/n) proteinuria kimutatásáraMethven NDT 2010.

  22. A TPCR ugyanolyan jól jelzi a renalis és CV kimenetelt mint az ACR Methven AJKD 2011 Eddig ez az egyetlen ilyen vizsgálat CKD-ben!

  23. Mi a uMA/krea és a uTP/krea referencia értékei, ezek hogyan viszonyulnak a napi albumin és összfehérje ürítéshez? (napi 1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin ürítéssel számolva)

  24. ACR-t v. TPCR-t kérjünk? Mikor szükséges ismételni? • A proteinuria szűrésére a TPCR meghatározása javasolt. Pozitív esetben (TPCR > 45 mg/mmol) a TPCR reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (amennyiben az első vizsgálat nem abból történt). Jelentős proteinuria esetén (TPCR > 100 mg/mmol) ismétlés nem szükséges. • A mikroalbuminuria szűrése céljából az ACR vizsgálata javasolt. Pozitív esetben (ACR > 2,5 mg/mmol férfiban ill. >3,5 mg/mmol nőben) reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (akkor is, ha az első vizsgálat abból történt, kivéve, ha az ACR >70 mg/mmol).

  25. Mivel kövessük a proteinuriát? • A proteinuria ill. mikroalbuminuria mennyiségi megítélése követésecéljából a reggeli első vizeletminta ACR ill. TPCR vizsgálata javasolt. • A vizelet 24 órás gyűjtésea mindennapi háziorvosi gyakorlatbanrendszerint szükségtelen. • Mikroalbuminuria tartományában (ACR < 30 mg/mmol, TPCR < 45 mg/mmol) az ACR követése javasolt, a PCR használata kerülendő (kevésbé érzékeny). • Proteinuria (ACR >30 mg/mmol, PCR >45 mg/mmol) esetén a követésben a TPCR használata javasolt (megbízhatóbb és lényegesen olcsóbb).

  26. Proteinuria (TPCR) vizsgálata: mikor? • Vesebetegségre utaló tünetek, gyanú jelentkezésekor; • klinikai tünetek (haematuria, oedema, hypertonia) • emelkedett serum kreatinin, eGFR < 60ml/p • szisztémás betegség gyanú (SLE, vasculitis, amyloid) • tisztázatlan okú jelentős hypercholesterinaemia • tisztázatlan okú thrombosis, tüdő-embolia • familiáris vesebetegség, végstádiumú CKD rokon • vesekárosító gyógyszer alkalmazásakor (pl. NSAID) • Proteinuria megerősítésére • ACR > 30mg/mmol • tesztcsík >1+ • Proteinuriás vesebetegség követése • TPCR >45 mg/mmol

  27. Mikroalbuminuria (ACR) vizsgálata: mikor? • CKD korai felismerése nagy rizikója esetén (évente) • cukorbetegség (kiv. I. típ. diabetes első 5 év) • hypertonia • manifeszt érbetegség (coronaria, agyi, alsóvégtagi) • Nem-proteinuriás CKD (progresszió és CV rizikó mérés) • GFR < 60ml/p, egyéb tünet hiányában is • GFR > 60ml/p/, CKD igazolt/gyanított (pl. vese UH) • Mikroalbuminuria megerősítése • tesztcsík: „trace”, 1+ • urina TPCR: 15-45 mg/mmol • Mikroalbuminuriás CKD követése • 2,5 (ffi)-3,5 (nő) < ACR < 30 mg/mmol

  28. 3. Kérdés • Mikor indokolt a beteg nephrológiai szakrendelésre utalása a proteinuria miatt? • A. NIDDM betegben TPCR 100mg/mmol, PU 1 g/nap • B. ACR 20mg/mmol, 0,2 g/n albuminuria IDDM fiatalban • C. TPCR >45mg/mmol v. PU>0,5 g/n + mikrohaematuria • D. A és C helyes • E.:Mindegyik esetben

  29. Mikor szükséges a proteinuria miatt nephrológiai beutalás? • Sürgősséggel: • nephrosis sy • proteinuria mellett haematuria és emelkedő Scr • Diabeteses betegben, ha PCR > 350 mg/mmol (proteinuria >3,5 g/nap) • Nem-diabeteses betegben, ha a PCR >100 mg/mmol (proteinuria > 1g/nap) • Proteinuria (PCR > 45 mg/mmol) és haematuria együttes jelenlétekor mindig (GFR-től, diabetes-től függetlenül)

  30. Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát? • diabetes és hypertonia jobb beállítása (RR <130/80) • diéta: fehérjebevitel csökkentése (hyperfiltr.↓) • felnőttben : 0,8 g/kg/nap + u-protein • ACEI /ARB • haemodin. + direkt podocyta hatás • statinok (nagyadagú rosuvastatin nem!) • mesangialis sejt hatás • Egyéb (spec. esetekben) • D-vitamin pótlás, acidosis koorekció • cyclosporin: direkt podocyta hatás? • NSAID: GFR csökkenés miatt, nem javasolt !!!

More Related