El GES como instrumento de equidad en salud mental y como desafío técnico y ético.

1. El GES como instrumento de equidad en salud mental y como desafío técnico y ético. Dr. Alfredo Pemjean G. Jefe Departamento de Salud mental. SeminarioAnual 2013. CETEP.

2. Sistema de Salud ChilenoActores del Sistema 76,5% 17%

3. Sistema de Salud 29 servicios

4. Plan AUGE. Ley 19.966 Acceso Universal: Beneficia a toda la población afiliada al FONASA e ISAPRES (93,5%) AU = GE = Garantías Explícitas: Derechos definidos por ley ¿Cuáles son las garantías? ACCESO Obligación de los seguros de asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios. CALIDAD Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud. OPORTUNIDAD Plazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o meses, según el conjunto de prestaciones. FINANCIERA El pago que debe efectuar el afiliado está establecido por ley (0 – 20%)

5. Plan AUGELey 19.966 Implementación Gradual D.S. Nº 170 Julio 2005 D.S. Nº 4 Julio 2013 D.S. Nº 228 Julio 2006 D.S. Nº 1 Julio 2010 D.S. Nº 44 Julio 2007 GES-80 GES - 25 GES - 69 GES - 56 GES - 40

6. Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121 Ministerio de Hacienda Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento en FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que deben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)

7. Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121 Ministerio de Hacienda Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento en FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que deben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley) La propuesta GES considerará : Estudios para determinar prioridades en salud e intervenciones que consideren situación de la población, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o a la calidad de vida y, cuando sea posible, su relación costo efectividad. Carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre efectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley) Ministerio de Salud

8. Plan AUGEPriorización de patologías Factibilidad Problemas Priorizados Intervenciones Garantizadas • Epidemiología • Carga de Enfermedad • Efectividad de sus tratamientos • Costo Efectividad • Impacto en calidad de vida • Preferencias Sociales • Recomendación en guías clínicas • Evidencia Científica • Costo efectividad • Impacto en calidad de vida • Preferencias Sociales • Capacidad de oferta del país • Recursos disponibles

9. Etapas del proceso de determinación de prestaciones garantizadas • Comisión del decreto • Reuniones con expertos • Evidencia de prestaciones relevantes Canastas valorizadas para discusión de prima

10. Determinación de prestaciones garantizadas Elaboración de canastas ¿Qué es una canasta? Grupo o paquete de prestaciones valorizadas que resuelven una patología o problema de salud • Las canastas se elaboran considerando las etapas que puede tener un patología y/o el nivel de atención donde se resuelve, por ejemplo: - Sospecha diagnóstica (APS o terciario) - Confirmación diagnóstica (APS o terciario) - Tratamiento (APS o terciario) - Seguimiento (APS o terciario) • Estas etapas son conocidas en la ley como intervención (conjunto de prestaciones)

11. Elaboración de canastas Etapa de la patología con el nivel de atención especificado

12. Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121 Ministerio de Hacienda Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento en FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que deben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley) La propuesta GES considerará el desarrollo de estudios y capacidad de oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley) Ministerio de Salud Determinación de las prestaciones garantizadas, las que no podrán generar un costo esperado individual promedio pertinente, del conjunto de beneficiarios FONASA e ISAPRE, estimado para un período de 12 meses, significativamente diferente de la Prima Universal calculada por el Ministerio de Hacienda. (Art 12 Ley) La propuesta GES se someterá a un proceso de verificación del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado con garantías explícitas, mediante un estudio contratado a terceros. (Art 15 Ley)

13. Estudio de Verificación de costos • Objetivo: Obtener una estimación del costo anual esperado por beneficiario del total de problemas de salud incluidos en el AUGE. • La información generada por este estudio apoya el proceso de decisión de incorporación de nuevos problemas de salud.

14. ETAPAS DEL ESTUDIO: 1. Estimar la población de beneficiarios de FONASA e ISAPRE para el año en estudio. 2. Estimar la demanda de atención esperada para el año en estudio, para cada uno de los problemas de salud y sus respectivas intervenciones sanitarias. 3. Obtener los precios públicos y privados de prestaciones, medicamentos, insumos y dispositivos médicos, órtesis y prótesis, identificadas en las canastas de prestaciones. 4. Estimar el costo anual esperado individual promedio por beneficiario para el año en estudio para cada uno de los problemas de salud GES.

15. 15 Metodología Población beneficiaria GES BF Población FONASA BI Población ISAPRE NTF Necesidad total (presencia de problemas GES) NPF Necesidad percibida NEF Necesidad expresada QF Demanda GES NTI Necesidad total (presencia de problemas GES) NPI Necesidad percibida NEI Necesidad expresada QI Demanda GES PF Precios de las prestaciones médicas asociadas a las prestaciones GES PI Precios de las prestaciones médicas asociadas a las prestaciones GES Pi x QI Costo total esperado GES ISAPRE PF x QF Costo total esperado GES FONASA Costo esperado GES por beneficiario FONASA Costo esperado GES por beneficiario ISAPRE Costo esperado GES por beneficiario

16. 16 Estimación de la demanda de atención de salud Necesidad total Necesidad percibida Necesidad expresada Demanda GES Utilización GES Población Tiene un PS GES Demanda atención Demanda atención GES Obtiene atención GES Percibe el PS GPP1 GPPn No percibe el PS No demanda atención No demanda atención GES No obtiene atención GES Demanda libre elección Necesidad percibida no expresada Demanda GES no satisfecha Necesidad no percibida

17. Variables consideradas para estimación de demanda • Incidencia, prevalencia y percepción de necesidad de los problemas de salud en estudio, estimadas principalmente a través de información entregada por: • Encuesta Nacional de Salud • Antecedentes utilizados en el Estudio de Verificación del Costo anterior • Estudio de Carga de Enfermedad • Egresos hospitalarios • Utilización GES FONASA e ISAPRE • Otra literatura relevante nacional e internacional

18. Método de obtención de precios

19. Cálculo y proyección del costo total esperado por beneficiario (todos los PS) • Sumatoria del gasto por todos los problemas de salud • Cálculo del costo por beneficiario GES en base a la división de ese gasto total entre la suma de población beneficiaria del GES, es decir población FONASA + población de ISAPRE.

20. Costo esperado total por beneficiarios y por PS $ de junio de 2012

21. La propuesta será sometida a la consideración del Consejo Consultivo para que emita su opinión a través de un informe. Luego, los Ministros lo analizarán y considerarán para la elaboración del proyecto definitivo de Garantías, mediante decreto. (Art 17 Ley), (DL121 Art 18, Art 21) Ministerio de Hacienda y Ministerio de Salud Los cambios en el valor de la Prima Universal no podrán ser superiores a la variación experimentada por el Índice General Real de Remuneraciones por hora, calculado por el Instituto Nacional de Estadísticas, entre el nonagésimo día anterior a la promulgación del decreto que contenga las GES que se está modificando y el nonagésimo día anterior a la promulgación del decreto que contenga esta modificación. (Art 18 DL 121) Presidente de la República Presidente de la República establecerá las Garantías, mediante decreto supremo el que deberá ser suscrito, además, por los Ministros de Salud y Hacienda.(DL121 Art 23) Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121 (continuación)

22. Decreto Supremo nº4 Norma Técnica

23. El proceso del AUGE: IMPLEMENTACIÓN A) Diseño de redes GES Modelos de atención B) Implementación de redes GES Modelos de Gestión GES C) rediseño redes GES Definiciones de Registro D) Evaluación y seguimiento de redes GES Protocolos Flujogramas REDES GES Y NO GES SUBSECRETARÍA DE REDES Registro _SIGGES Factibilidad Difusión FONASA Salud Pública Evaluar brechas Capacitación equipos GES Cierre de brechas equipamiento Implementación de Pilotos Cierre de brechas recursos humanos Propuesta de modificaciones a las garantías Proyecto Presupuestario

24. 34. Depresión • Se mejora la definición del problema de acuerdo a Guía Clínica • Se elimina el trastorno Bipolar • Consulta especialista dentro de 30 días desde derivación según criterios NTA • Episodio depresivo Grave o con síntomas psicóticos • Depresión refractaria o resistente a medicamentos • Riesgo suicida Mejoras canastas en especial medicamentos: Clonazepan (Dep Mod); Escitalopram; Quetiapina; Olanzapina; Modafilino; metilfenidato; Clonazapan; Lorazepan

25. 53. Consumo perjudicial de Alcohol y drogas Garantía de Inicio de tratamiento, se disminuye de 30 días a 10 días Tratamiento en dos fases: Fase de Tratamiento intensivo y motivación por 3 meses Fase de Refuerzo y preparación al alta por 3 meses Se agrega la visita domiciliaria integral

26. Magnitud del Problema • Prevalencia a nivel mundial (11 países) • Espectro bipolar: 2,4% • TB I: 0,6% • TB II: 0,4% Merikangas K.R et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch. Gen. Psychiatry Archives of General Psychiatry 68, 241–251 (2011) • APA y NICE: • TB I: 0,8 % (0,4 a 1,6%) • TB II: 0,5 % American Psychiatric Association American Psychiatric Association practice guidelines for the treatment of psychiatric disorders.(The Association: Washington, D.C., 2002) NICE Biploar disorder (update2012): draft scope. NICE at <http://www.nice.org.uk/> • WHO: sexta causa de AVISA entre las personas de 15 a 44 años UpToDate online. (2001).at <http://www.uptodate.com/online>

27. 75. trastorno bipolar en personas de 15 años y más Con confirmación diagnóstica por especialista, tendrá acceso a tratamiento. En tratamiento acceso a continuarlo Intervenciones sanitarias: Tratamiento primer año Tratamiento a partir del segundo año Oportunidad Tratamiento Inicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica Hospitalización: Dentro de 24 horas desde la indicación médica Bajo Control en Nivel Secundario

28. Días camas Psiquiátrica • Día Cama Integral Psiquiátrico Diurno: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización parcial, como mínimo 6 horas diarias y sin pernoctar en el establecimiento de salud. Incluye todos los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación psiquiátrica que se le efectúen al paciente durante su permanencia en el establecimiento además de lo señalado para la prestación Día Cama de Hospitalización Integral. • Día Cama de Hospitalización Integral Psiquiatría Corta Estadía: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización en un régimen de hospitalización completa. El valor de la prestación incluye, todo lo señalado en Día Cama de Hospitalización Integral, además de consulta psiquiátrica, consulta psicológica, psicometría, psicoeducación, psicoterapia y procedimientos diagnósticos y terapéuticos especiales.

29. Gestión de Crónicos /AUGE DESAFIOS Buenas Practicas

30. Patologías Crónicas o con Seguimientos largos en GES

31. Flujo de atención de pacientes crónicos

32. GESTIÓN DE CASOS EN RED SERVICIO DE SALUD Equipo Gestión de casos (coordinador de procesos asistenciales

33. Gracias.