八、咽旁间隙（ parapharyngeal space) 感染

1. 八、咽旁间隙（parapharyngeal space)感染 (一) 局部解剖 • 位于咽侧旁，呈锥体形，底在上通颅底，尖向下达舌骨大角平面。 • 内容：翼静脉丛，颈内动、静脉，舌咽、迷走、副、 舌下神经。

2. (二) 感染来源 • 牙源性（智齿冠周炎）多见， • 亦可由扁 桃 体炎 或 相 邻 间 隙 感 染 扩 散而来。

3. (三) 临床表现 咽侧部红肿、疼痛，尤其在进食吞咽时，软腭、悬雍垂肿胀、移位。 全身中毒症状，呼吸困难，危及生命。

4. (四) 治疗原则 口内切口和口外切口 一般 首 选 口 内 切口， 但 应 防止 意外损伤颈 内动脉，引起大出血。

5. 九、下颌下间隙（submandibular space）感染 (一) 局部解剖 • 位于颌下三角区。 • 内容：颌下腺、颌外动脉、面前静脉、淋巴结、舌神经、舌下神经。

6. (二) 感染来源 • 多来自下颌磨牙的感染 • 亦可由颌下淋巴结炎或化脓性颌下腺炎所引起

7. (三) 临床表现 • 肿 胀 以 颌下区 为中心，局部皮肤纹理 消失； • 炎症剧烈时，红肿可扩散至面颊、颈部。

8. (四) 治疗原则 • 下颌骨下缘15~20mm处作切口，长30~50mm，切开皮肤、皮下、颈阔肌，钝性分离，注意保护面神经下颌缘支，颌外动脉、面前静脉。 • 当肿胀严重，下颌骨下缘轮廓消失，可以对侧下颌骨下缘作参考。

9. 十、颏下间隙（submental space）感染 (一) 局部解剖 • 颏下三角 • 内容：淋巴结，结缔组织，脂肪组织。

10. (二) 感染来源 • 下唇、舌尖、口底、下前牙的炎症引起颏下淋巴结炎，继发颏下间隙感染。

11. (三) 临床表现 • 红 • 肿 • 热 • 痛 • 一般病情缓慢。

12. (四) 治疗原则 • 下颌骨下缘下方、肿胀最明显出作与皮纹平行切口，钝性分离颈阔肌直达颏下间隙。

13. 十一、口底多间隙感染（cellulitis of the floor of mouth） • 颌面部严重的炎症之一！ (一) 局部解剖 舌下间隙 颌下间隙 颏下间隙

14. (二) 感染来源 • 下颌牙，冠周炎，骨髓炎，淋巴结炎，扁桃 腺炎。 • 化脓性口底蜂窝织炎：金葡菌、链球菌。 • 腐败坏死性口底蜂窝织炎：厌氧菌、腐败 坏死性细菌。

15. (三) 临床表现 1. 三个间隙感染症状之综合。 2. 局部肿胀范围广。 3. 呼吸困难。

16. (三) 临床表现（续） • 全身症状重：高烧，脉快弱，呼吸短促，表情淡漠，反应迟钝，血压下降。 5.厌氧菌感染：全身中毒症状更重，败血 症，中毒性休克。表面皮肤由暗红转暗黑 色，而腐败坏死，有特殊臭味的稀薄液体， 皮下捻发音。

17. (四) 治疗原则 • 积极、及时， 综合治疗。 • 早期广泛切开引流

18. 复习思考题 • 请述智齿冠周炎的临床表现和扩散途径。 • 请述眶下间隙、颊间隙、颞间隙、颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、舌下间隙、咽旁间隙、下颌下间隙、颏下间隙、口底多间隙感染来源、临床特点及脓肿切开引流途径。

19. 第四节 颌骨骨髓炎Section 4 Osteomyelitis of Jaws 熟悉：化脓性颌骨骨髓炎与放射性颌骨坏死的 诊断和鉴别诊断。 了解：化脓性颌骨骨髓炎与放射性颌骨坏死的 病因、临床表现和治疗；新生儿颌骨骨 髓炎的感染来源、临床表现和治疗。 自学：死骨摘除及病灶清除术的手术指征、手 术时间、术前准备、手术步骤和术后处 理。 本节的教学目的与要求

20. 定 义 颌骨骨髓炎是指包括颌骨骨膜、皮质骨、松质骨、骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等颌骨骨组织所发生的炎症。 根据致病因素，分为化脓性颌骨骨髓炎、特异性颌骨骨髓炎（结核、梅毒）和放射性颌骨骨髓炎。

21. 一、化脓性颌骨骨髓炎Pyogenic Osteomyelitis of Jaws （一）感染来源 1、病原菌（Pathogens）： • 金黄色葡萄球菌（Staphylococci aureus） • 溶血性链球菌（Haemolytic chain cocci） • 肺炎双球菌（Diplococcus pneumoniae） • 大肠杆菌（Escherichia coli ，E coli） • 变形杆菌（Bacillus proteus）

22. 2、感染途径： • 牙源性（Dental genetic）：90％ • 损伤性（Injury genetic）：开放性损伤 • 血源性（Hemal genetic）：常见于新生儿

23. （二）临床表现 1、中央性颌骨骨髓炎 Central Osteomyelitis of Jaws 基本概念 • 定义： 炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散。 • 感染来源：急性化脓性根尖周炎、牙槽脓肿 • 好发部位：多发生于下颌骨，发生于上颌骨者罕见。

24. （1）急性期（Acute Phase）临床表现 • 全身表现：畏寒、发热、头疼、乏力、食欲减退、白细胞总数增高 • 局部表现： • 病变区颌骨剧烈疼痛。 • 牙松动、伸长感、叩痛、不能咀嚼。 • 牙龈肿胀、充血，有脓液从松动牙龈袋溢出。

25. 急性期临床表现（续） • 破坏皮质骨、溶解骨膜后，脓液从口腔粘膜和面部皮肤溃破。 • 下颌骨中央性颌骨骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，形成弥散型颌骨骨髓炎。 • 牙槽神经受损时，可出现下唇麻木。

26. 急性期临床表现（续） • 感染扩散至咀嚼肌时，张口受限。 • 上颌骨骨髓炎少见，并少 有广泛的骨质破坏。感染扩散时，可伴有化脓性上颌窦炎。炎症突破皮质骨时，可伴发眶下、颞下、颊、翼颌等间隙的感染。脓肿侵入眼眶，可引起眶周脓肿、球后脓肿。

27. （2）慢性期（Chronic Phase）临床表现 • 颌骨骨髓炎急性期治疗不当，发病2周后进入慢性期。 • 体温正常，或有低热，局部肿胀和疼痛较急性期明显减轻。 • 脓肿切开口及自溃瘘口长期不愈，时有脓液排出，瘘道内炎性肉芽组织增生。

28. 有死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱和面部畸形。有死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱和面部畸形。 • 机体慢性消耗、消瘦、贫血。 • 儿童慢性颌骨骨髓炎，可破坏牙胚，导致恒牙不能正常萌出和颌骨发育障碍。

29. 2、边缘性颌骨骨髓炎Peripheral Osteomyelitis of Jaws 基本概念 • 定义： 继发于骨膜炎和骨膜下脓肿的密质骨外板的炎性病变。 • 好发部位：下颌支、下颌角 • 感染来源：下颌智齿冠周炎

30. 边缘性颌骨骨髓炎感染途径： 下颌智齿冠周炎 咬肌间隙或翼下颌间隙脓肿 下颌骨外侧或内侧边缘性颌骨骨髓炎

31. 边缘性颌骨骨髓炎急性期临床表现： 与咬肌间隙或翼下颌间隙感染相似。 • 边缘性颌骨骨髓炎慢性期临床表现： 咬肌区弥漫性肿胀，质地坚硬，轻微压痛，无波动感，张口受限，进食困难。

32. 边缘性颌骨骨髓炎的分类： • 增生型：多发生于青年患者，由于患者身体抵抗力较强，病原菌毒力较弱，骨质呈增生病变。X线片见有致密的骨质增生影像。

33. 溶解破坏型：由于患者身体抵抗力较弱，病原菌毒力较强，骨膜、骨密质溶解破坏。下颌骨X线片见病变区骨质疏松、表面粗糙，有死骨形成。溶解破坏型：由于患者身体抵抗力较弱，病原菌毒力较强，骨膜、骨密质溶解破坏。下颌骨X线片见病变区骨质疏松、表面粗糙，有死骨形成。

34. （三）诊 断 • 根据病史、临床表现和X线片 X线片检查在急性期无骨质破坏。 X线片检查在慢性期可表现为骨质破坏或增生。骨质破坏表现为骨小梁排列紊乱和死骨形成，骨质增生表现为固膜反应性增生。

35. 中央型与边缘型颌骨骨髓炎的鉴别诊断 中央型颌骨骨髓炎 感染来源： 龋病继发病、牙周膜炎、根尖周炎 感染途径：骨髓 骨密质 　骨膜 蜂窝织炎。病变累及松质骨和密质骨。 临床表现：弥漫型 受累牙松动 多发部位：下颌骨体 慢性期Ｘ线片：大块死骨形成。 边缘型颌骨骨髓炎 感染来源：下颌智齿冠周炎 感染途径：蜂窝织炎　骨膜下 密质骨。病变一般只累及密质骨，很少破坏松质骨。 临床表现：局限型 病原牙无明显松动 多发部位：下颌角、下颌支 慢性期Ｘ线片：溶解破坏或骨膜反应性增生，死骨块小

36. 与肿瘤鉴别诊断： • 下颌骨边缘型骨髓炎的增生型－下颌骨骨肉瘤、纤维肉瘤 • 下颌骨中央型骨髓炎－下颌骨中央型癌 • 上颌骨骨髓炎－上颌窦癌

37. （四）治　疗 １、急性颌骨骨髓炎的治疗： （１）药物治疗：抗感染＋支持治疗 （２）外科治疗：引流排脓 • 中央型：拔除病灶牙、相邻松动牙，凿除骨外板。 • 边缘型：切开引流。

38. ２、慢性颌骨骨髓炎的治疗： • 死骨摘除＋病灶清除术 • 慢性中央型：病变范围弥漫，死骨块较大。手术以摘除死骨为主。 • 慢性边缘型：病变范围较局限，死骨块较小，炎性肉芽组织较多。手术以刮除炎性肉芽组织为主。

39. 二、新生儿颌骨骨髓炎Osteomyelitis of the Jaw in the neonate （一）感染来源 • 血原性：最常见 • 牙龈损伤 • 母亲化脓性乳腺炎 • 泪囊炎、鼻泪管炎

40. （二）临床表现 • 发病突然，全身急性感染症状、体征明显。 • 急性期局部临床表现类似眶下间隙急性感染，牙龈及硬腭急性感染体征明显。 • 较少形成大块死骨 • 常对牙颌系统的发育产生影响

41. （三）治　疗 • 急性期： • 药物治疗：抗感染＋支持治疗 • 切开引流：发现脓肿形成时，及早切开引流。局部炎症明显，病情发展迅速，或有明显全身中毒症状者，早期切开引流，可减轻局部压力、阻止感染继续扩散。

42. 慢性期： • 死骨可能从瘘孔排除 • 摘除坏死牙胚 • 死骨摘除术尽量保守 • 畸形的二期整复

43. 三、放射性颌骨坏死（骨髓炎）Radionecrosis of Jaws (Radioactive Osteomyelitis of Jaws) （一）病　因 • 血管栓塞学说 • 骨细胞损伤学说

44. （二）临床表现 • 发病缓慢。 • 软组织损伤导致骨面暴露，牙关紧闭。 • 死骨分离缓慢，死骨与正常骨边界不。 • 久治不愈的面颊瘘或洞穿缺损，长期溢脓。

45. （三）治　疗 • 全身治疗：抗感染＋支持治疗＋高压氧 • 局部治疗： • 瘘道冲洗 • 摘除死骨： 　　手术时间选择： • 死骨分离后 • 死骨分离前：在健康骨范围内切除死骨 • 缺损整复： 　　一期整复：带蒂或显微外科血管吻合组织瓣 　　二期整复：

46. （四）预　防 • 放疗前：牙周洁治、病灶牙拔除，龋齿、的治疗，取出金属修复体，活动义齿放疗期间不能配带。 • 放疗中：适当的照射量、口腔护理。 • 放疗后：拔牙？ 复习思考题 • 请述中央型与边缘型颌骨骨髓炎的鉴别诊断。