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肝性糖尿病

肝性糖尿病. 范建高 教授 上海交通大学医学院附属新华医院 消化内科 www.chzfg.com. 糖尿病的分型与肝病. 1 型糖尿病 → 糖原累及性肝肿大 2 型糖尿病 → 非酒精性脂肪性肝病 特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病 ? 肝性糖尿病 ← 慢性肝病 → 3 型糖尿病？. 肝病合并糖尿病 : 因果关系还是巧合 ?. 糖尿病相关肝病 糖原累及性肝肿大、 NAFLD 、降糖药物相关肝毒性 肝病相关糖尿病 肝硬化、丙型肝炎、 NAFLD 、肝移植术后 两者享有共同病因 / 病机 血色病、自身免疫性肝炎 / 胰腺炎、酒精性肝炎 / 胰腺炎

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肝性糖尿病

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Presentation Transcript

  1. 肝性糖尿病 范建高 教授 上海交通大学医学院附属新华医院 消化内科 www.chzfg.com

  2. 糖尿病的分型与肝病 • 1型糖尿病→ 糖原累及性肝肿大 • 2型糖尿病→ 非酒精性脂肪性肝病 • 特殊类型糖尿病 • 妊娠糖尿病 • ? 肝性糖尿病← 慢性肝病→3型糖尿病？

  3. 肝病合并糖尿病:因果关系还是巧合? • 糖尿病相关肝病 糖原累及性肝肿大、NAFLD、降糖药物相关肝毒性 • 肝病相关糖尿病 肝硬化、丙型肝炎、NAFLD、肝移植术后 • 两者享有共同病因/病机 血色病、自身免疫性肝炎/胰腺炎、酒精性肝炎/胰腺炎 • 两者凑巧合并存在

  4. 并存的糖尿病对肝病的影响 疾病谱 发病率 证据等级 急性肝衰 3a 慢性肝病 2a 肝硬化 2a 肝细胞癌 1a 肝癌复发 2a 肝病死亡 2a

  5. 肝硬化性糖尿病 • 1906年发现肝硬化与糖尿病关系密切 “肝源性糖尿病”。 • 80%的肝硬化患者存在胰岛素抵抗状态。 • 20-63%的肝硬化患者最终会发生糖尿病。 • 一旦确诊肝硬化，5年内高血糖症的发病率高达20%。

  6. 肝硬化性糖尿病—发病机制 • 肝脏胰岛素抵抗 肝脏葡萄糖合成增加 • 外周胰岛素抵抗 骨骼肌：胰岛素受体后缺陷伴糖元合成障碍 • 高胰岛素血症 B细胞代偿性分泌增加、肝脏胰岛素吸取和清除减少 • 胰岛B细胞功能减退 空腹和餐后血糖调节正常→餐后血糖调节受损→糖尿病伴或不伴空腹血糖调节受损

  7. 肝硬化性糖尿病—代谢特点 • 葡萄糖耐量减退，表现为餐后血糖增高 • 10%以上病人同时合并空腹血糖增高 • 空腹血胰岛素活力增高，呈高胰岛素血症 • 摄入葡萄糖后剌激胰岛素分泌释放反应性降低 • 胰岛素原/C肽活力与胰岛素活力改变相似 • 糖代谢紊乱程度与肝病轻重及其病因相对应 • 限制单/双糖的摄入以及拜糖平可改善糖代谢

  8. 肝硬化性糖尿病—临床特征 • 肝病史通常先于糖尿病5年以上，一般无糖尿病家族史。 • 糖尿病相关症状不明显，FBG很少超过11.2 mmol/L。 • 糖尿病性微血管病变、大血管病变、眼病等并发症均很少见。 • 死亡率较无糖尿病者增高，主要原因是肝衰竭和肝癌增多，以及影响移植肝的存活。

  9. 肝硬化性糖尿病--心血管并发症低 • 糖尿病的病程相对较短，因发生高血糖症后肝病进展加快，寿命缩短。 • 肝病相关异常：低胆固醇血症、血小板减少、血粘度降低、高胆红素血症？ • 肝硬化患者动脉粥样硬化和冠心病的发生率低于对照人群。

  10. 肝硬化性糖尿病—治疗对策 • 代谢紊乱的控制不要过于积极，饮食控制和体育运动适可而止。 • 慎重选择口服降糖药：双胍类→乳酸性酸中毒，磺脲类→ 肝肾代谢减少致毒性增加，格列酮类→ 潜在肝毒性、肝衰？ • 胰岛素：可供选用但效果不佳且易引起低血糖，加用拜糖苹有助于提高疗效并减少肝性脑病？

  11. 肝硬化的病因与糖尿病的关系 408例肝硬化来自上海市一医院，待发表资料

  12. 丙型肝炎性糖尿病 • 美国成人抗-HCV阳性患者糖尿病患病率比普通人群增加2-3倍，糖尿病患者抗HCV阳性率4.2-28%。 • 慢性丙肝患者糖尿病患病率（24-39%）显著高于乙肝（2.5-9.2%）、酒精肝（11.5%)、无肝病者（1.5-11.2%）。 • 危险因素：年长、男性、肥胖、进展期肝纤维化、HCV基因1型和2型、肝脂肪变、糖尿病家族史。

  13. 丙型肝炎性糖尿病—发病机制 在抗病毒治疗前和治疗中使用二甲双胍 可提高抗病毒治疗完全应答反应。

  14. 不明原因的肝酶持续增高--糖尿病和动脉硬化的早期信号不明原因的肝酶持续增高--糖尿病和动脉硬化的早期信号 • 与CRP增高、脂联素减少、内皮功能障碍、凝血纤溶改变及颈动脉硬化独立相关。 • 10年内2型糖尿病、代谢综合征和冠心病的发病率显著增加。 • 预期寿命缩短，主要原因是死于动脉硬化和糖尿病并发症者显著增高。 • 提示存在NAFLD，而NAFLD患者随访中代谢综合征和糖尿病发病率也显著增高。 Targher, Farrell, Fan, 2007

  15. 脂肪沉积的肝脏--内脏脂肪组织的”延伸” ↘ ↘ ↓ 肝外恶性肿瘤 动脉硬化

  16. 肥胖症 NAFLD的自然史 50% → 脂肪肝 ← 代谢综合征 ↙ ↓ ↗ 10%-40% T2DM 脂肪性肝炎 50% ↓ 肝纤维化 心脑血管疾病 肝外恶性肿瘤 15%~30% 肝硬化 ↓ 30%~40% 肝病残疾和死亡< 1% ← Patrick L. Altern Med Rev, 2002, 7:276-291 Fan JG. JGH, 2007. JDD, 2008.

  17. 肝移植后糖尿病 • 肝移植患者移植前糖尿病患病率16%，后者导致移植肝和患者存活时间缩短。 • 肝移植后原先的糖尿病67%可以自愈，持续存在者多存在胰岛B细胞衰竭。 • 肝移植后糖尿病发病率15%，后者可增加感染、动脉硬化及其相关死亡。 • 糖尿病为影响肝移植患者寿命和生活质量的重要因素。

  18. 肝移植后糖尿病的危险因素 • 存在2型糖尿病的危险因素 • 合并慢性丙型肝炎 • 基础肝病为NAFLD • 免疫抑制剂的使用 糖皮质激素（与剂量、疗程呈正相关） 他克莫司比环孢霉素更易导致

  19. 肝移植后糖尿病的防治 • 早期发现高危人群，鼓励良好生活方式。 • 避免体重和腰围增长过多、过快。 • 慎用免疫抑制剂，在抗排斥反应和防治糖尿病之间寻找平衡点。 • 一旦发生糖尿病，需通过改变生活方式、口服降糖药或胰岛素有效控制血糖。

  20. 相关启示 • 糖尿病患者常规检查并随访肝功能和B超。 • 慢性肝病患者常规检查空腹和餐后血糖。 • 肝病合并糖尿病时应分析临床类型及预后。 • 控制血糖的措施需权衡利弊和因人而异。 • 重视胰岛素抵抗和高血糖症对肝病发生和发展的影响。 • 重视肝病对糖代谢的影响，警惕合并糖尿病的肝病患者动脉硬化相关并发症。

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