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SYNDROME MENINGE FEBRILE de L’ADULTE aux URGENCES

SYNDROME MENINGE FEBRILE de L’ADULTE aux URGENCES. D. ELKHARRAT SAU « adultes » A. Paré Boulogne-Billancourt. DESCRéaNeuro 2007. LA QUESTION EST: Y A-T-IL UNE INFECTION CEREBRO-MENINGEE?. ABCES CEREBRAL MENINGO-ENCEPHALITE (HERPETIQUE) MENINGITE BACTERIENNE (MB).

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SYNDROME MENINGE FEBRILE de L’ADULTE aux URGENCES

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Presentation Transcript


  1. SYNDROME MENINGE FEBRILE de L’ADULTE aux URGENCES D. ELKHARRAT SAU « adultes » A. Paré Boulogne-Billancourt DESCRéaNeuro 2007 DESCRéaNeuro 2006

  2. LA QUESTION EST: Y A-T-IL UNE INFECTION CEREBRO-MENINGEE? • ABCES CEREBRAL • MENINGO-ENCEPHALITE (HERPETIQUE) • MENINGITE BACTERIENNE (MB)

  3. SITUATION de la MB COMMUNAUTAIRE • Incidence • 2,2 - 2,3 / 100 000 (9e C. Consensus SPILF, 1996) • 4-6/100 000 « adultes » (>16 ans, van de Beek, NEJM 2006) • Aux Urgences (?): 2 PL «pour méningite»/1 000 malades • Epidémiologie:S pneumoniae + N meningitidis = 80%, L monocytogenes, Strepto B, H influenzae... • AB adaptée aux Résistances • S pneumoniae (I+R) > 50% à la Péni G et 28% Amoxicilline • Grave: surtout quand SP impliqué • DC 19-37% • Séquelles  30% des survivants

  4. LA CLINIQUE: NI SENSIBLE NI SPECIFIQUE • LA TRIADE • Fièvre ( > 38°C) • Raideur de nuque (méningée) • Perturbations vigilance (Glasgow < 14) La raideur, notamment, peut • manquer (présente dans < 20%) • évoluer en 2 temps • MAIS,99% des patients avec MB ont  2/4: fièvre, céphalées, raideur, vigilance altérée (Glasgow+++). • D’AUTRES: vomissements, photophobie… 44%

  5. LA MENINGITE BACTERIENNE EST UNE URGENCE ANTIBIOTIQUE (30-60 min) QUI RECLAME, AU PREALABLE, UNE *PL QUI CONDITIONNE Heure de l’AB Nature de l’AB *Ponction lombaire: Quincke 1891

  6. DELAIS A L’ANTIBIOTHERAPIE (AB)(Talan, Ann Emerg Med 1989)

  7. MOTIFS DU RETARD A L ’AB(Talan, Ann Emerg Med 1993) • TDM puis PL (11%) • Attente des données du LCR (26%) • Après transfert en salle (30%) (voire un autre hôpital!) En 2005 l’imagerie est la 1ere cause de retard AB(van de Beek et al, NEJM, 2006)

  8. CONSEQUENCES DU RETARD A L’AB Deux études rétrospectives aux Urgences • Aronin, Ann Int Med, 1998 • Malades en 3 classes de risque, [1 Bas, 2 Intermédiaire, 3 Elevé] • Médiane à l ’AB = 4 heures • Aggravation de 1 à 2 ou 2 à 3, corrélée au retard AB • Proulx, Quaterly JM, 2005 • Délais à l’AB > 6 heures corrélés au risque de DC

  9. PLAIDOYER POUR UNE DEMARCHE RAISONNEE • Engagement: complication potentielle de PL (van de Beek, NEJM, 2005) • Sur 301 présomptions MB, la clinique a permis de prédire l’absence «d’anomalies» TDM dans 41% des cas (Hasbun, NEJM, 2001) • 45% de MB confirmées seraient candidats à TDM avant PL (van de Beek, NEJM, 2004)!!! • AB avant PL : risque faible de fausser le dg. • LCR inchangé et cultures + plusieurs h. après • La coloration de Gram garde sa Se (60-90%) et Sp ( 97%). • Ce d’autant que l’AB doit être parfois débutée au domicile.

  10. PL ± IMAGERIE? VRAI DILEMME(D’après Talan, Rev Inf Dis 1988, modifiée van de Beek ) Méningite bactérienne Nécessité absolue TDM ? - s. de localisation *(oedème papillaire) - convulsions récentes - conscience altérée (Glasgow 11, van de Beek, NEJM) - immunosuppression Non Oui Conditions locales retardent la PL ? HMC +pharynx (PSDP) Non Oui PL + HMC AB. IV TDM (MALADE ACCOMPAGNE) AB. IV PL

  11. DES QUE LA PL EST DECIDEE • MALADE A L’UHCD (SURVEILLANCE RAPPROCHEE) • OPERATEUR-CONTACT • Annonce l’envoi de LCR + degré d’urgence + Dg. présumé • Laisse ses coordonnées • Demande à être personnellement rappelé • SI PAS DE REPONSE DANS LES 30 Min, RAPPELER

  12. HEURE DE L’AB

  13. L’EXAMEN du LCR EST LA CLE DU DIAGNOSTIC ET PARFOIS DE L’ETIOLOGIE de la MB... *Glycémie contemporaine MENINGITE

  14. QUELLE ANTIBIOTHERAPIE? Epidémiologie microbienne (évolution des résistances aux AB) Facteurs de risque à l’acquisition de germes (S. pneumoniae) Sévérité clinique Examen direct du LCR (coloration de Gram)

  15. NATURE DE L’ANTIBIOTHERAPIE (1) Germe identifié ou présumé

  16. NATURE DE L’ANTIBIOTHERAPIE (2)

  17. ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE ET ORIENTATION ETIOLOGIQUE

  18. POSOLOGIE DE L’AB EMPIRIQUE • Au domicile(si lésions purpuriques ou altération de la conscience) • Ceftriaxone 1-2g IV (ou IM). A défaut, • Amoxicilline 1-2 g IV • Au SAU • Amoxicilline: 200mg/kg/j en 6 perfusions • Cefotaxime: 2-300mg/Kg/j en 4 perfusions • Ceftriaxone: 70-100mg/Kg/j en 1 ou 2 IV lentes • Vancomycine: après dose de charge de 15mg/Kg, 40-60mg/Kg en 4 perfusions lentes (>60’) ou IV continue • Aciclovir 10mg/Kg/j x 3 en perfusion

  19. DEXAMETHSONE: THERAPEUTIQUE ADJUVANTE DE LA MB? • Rationnel: diminue l’inflammation des méninges • EI: hémorragies digestives, pénétration de certains AB? • Pas d’études convaincantes jusqu’en 2002, (de Gans J, NEJM) • Randomisée DXM vs Placebo sur 301 adultes • Critères d ’inclusion • aspect trouble du LCR • germes au direct • pleiocytose du LCR  1000/mm3 • DXM AVANT OU CONTEMPORAINE 1er DOSE AB, réduit • Taux de non guérison de 25 à 15% • Mortalité de 15 à 7%

  20. Dexaméthasone Yes? No? Discussion • Les résultats les plus favorables • MB de sévérité intermédiaire (Glasgow 11-8) • MB à pneumocoque • Non guérison: 52 à 26% • DC: 34 à 14% • Compte tenu de la sévérité • Concertation avec le réanimateur local • Si OK, 10 mg IV, avant ou lors de la 1er dose AB, • Puis 10 mg IV/6 heures pendant 4 jours • Stop si la MB est infirmée

  21. ORIENTATION DES MALADES • Réanimation ou USC en cas de gravité • Altération mentale (Glagow  14) ou Sepsis • FDR: alcoolisme, TC, rhinorrhée, immunosuppression... • Dans tous les autres cas « Infectiologie » • Retour au domicile • 9/10 PL sont stériles ou « M virale » • Après surveillance de 12-24h en UHCDcar possibilité de syndrome post-PL (prévention+++) M. à méningocoque • Déclaration obligatoire • AB prophylaxie des contacts • rifampicine 600mg x 2/2 jours • Si CI, spiramycine 3 MUI x 2/5 jours

  22. CONCLUSIONS • LES INFECTIONS CEREBROMENINGEES SONT DES URGENCES AB • RIEN NE DOIT RETARDER LA PL • SI UN RETARD EST MOTIVE PAR LA TDM ET/OU LES CONDITIONS LOCALES, L’AB DOIT PRECEDER LA PL.

  23. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE MENINGITE A LIQUIDE CLAIR LCR

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