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血液动力学监测

血液动力学监测. 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心血管病研究所 杨艳敏. 血流动力学监测. 定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连学、连续地测量和分析 意义：了解病情发展、指导临床治疗. Swan-Ganz 导管监测的目的. 早期发现病人的血液动力学改变 鉴别某些心衰、休克病人的病因 指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效 监测血氧饱和度 进行科研观察. 血液动力学监测的指征. 复杂的心肌梗塞 休克 呼吸衰竭 心力衰竭 高危病人术中或术后的监测和处理.

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血液动力学监测

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Presentation Transcript

  1. 血液动力学监测 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心血管病研究所 杨艳敏

  2. 血流动力学监测 • 定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连学、连续地测量和分析 • 意义：了解病情发展、指导临床治疗

  3. Swan-Ganz导管监测的目的 • 早期发现病人的血液动力学改变 • 鉴别某些心衰、休克病人的病因 • 指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效 • 监测血氧饱和度 • 进行科研观察

  4. 血液动力学监测的指征 • 复杂的心肌梗塞 • 休克 • 呼吸衰竭 • 心力衰竭 • 高危病人术中或术后的监测和处理

  5. Swan-Ganz导管可测得的参数 • 右房压（RAP）： 正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量 静脉血管张力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波

  6. 心房压力异常 A波增高（任何心室充盈增加） 1三尖瓣狭窄 2右心室衰竭 3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低

  7. 心房压力异常

  8. 心房压力异常 V波增高 1三尖瓣返流 2右心衰 3心房顺应性下降（限制型心肌病）

  9. Swan-Ganz导管可测得的参数 • 右室压（RVP） 收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6 mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压 异常: 收缩压>30mmHg 舒张末压>10mmHg

  10. 心室压力异常

  11. 心室压力异常

  12. 心室压力异常

  13. Swan-Ganz导管可测得的参数 • 肺动脉压（PAP） 收缩压：20~30mmHg 舒张末压：8~12mmHg 平均压：10~20mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压 异常:收缩压>30mmHg 舒张压>20mmHg

  14. Swan-Ganz导管可测得的参数

  15. Swan-Ganz导管可测得的参数 • 肺动脉嵌顿压（PAWP）： 反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下： 平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能 正常值：平均压 6~12mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波

  16. Swan-Ganz导管可测得的参数 • PAEDP与PAWP: 无肺疾患、心功不全时 PAEDP=PCWP=LVEDP 心功能不全时LVEDP>PAEDP 有相关性 • PAWP >12mmHg为异常 >18mmHg不宜扩容 >25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿 RAP与LVEDP相关性不好

  17. Swan-Ganz导管可测得的压力图形

  18. Swan-Ganz导管可测得的参数 • 心排血量（CO）： 原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。 成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。 正常值：6.0±2.0L/min

  19. Swan-Ganz导管可测得的参数

  20. Swan-Ganz导管计算出的参数 • 根据漂浮导管测得参数及患者身高、体重、心率、动脉压可计算下列参数 SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。

  21. 其它监测 • 监测动脉压力变化 • 心率 • 皮肤色泽 • 尿量

  22. 心脏前负荷 • 包括右房压、PCWP、心室舒张末容积 • RAP对右心容量的调整起了指导作用 • PCWP反映左心前负荷 • 受影响因素较多，不同病情或病情的不同阶段要求不同 • 根据前负荷与每搏量之间的关系大致判断前负荷的最佳值 • 循环容量的不同分布及体液在不同体腔间的移动均会影响心脏负荷（感染、ARDS）

  23. 心脏后负荷 • 体循环阻力：受循环压力和心输出量影响，综合判断 • 肺循环阻力

  24. 血流动力学分型

  25. 低血压状态处理步骤及治疗选择

  26. 右室心肌梗死的血流动力学参数变化及治疗 参数变化: • RA平均压>10mmHg, • RA/PAWP>0.65 • 右心房压力曲线呈“W”或“M”型 • 右心室压力曲线呈“平方根号”改变 • 如合并左室梗死,PAWP亦可增加 治疗: PAWP<15mmHg-----扩容 PAWP>18mmHg-----正性肌力药物、血管扩张剂

  27. 右心衰竭血流动力学

  28. 心衰合并血容量不足

  29. 血流动力学指导血管活性药物应用

  30. 漂浮导管所需仪器设备 • 仪器：具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪。 • 导管：Swan-Ganz 7F 结构：端孔： 用于测量肺动脉压或PAWP 30cm侧孔：当导管尖端位于肺动脉时，此孔恰位 于右心房。该腔用于注入冷指示剂以 测CO。若连接压力换能器可测右房压。 气囊：7F充气1.5ml。5F充气0.8ml 热敏电阻：位于尖端孔后2-3cm处。 5腔者有另一30cm侧孔 光学纤维热稀释肺导管:可持续监测Svo2。 • 导管袖套

  31. 漂浮导管准备 • 气囊检查。 • 使用肝素盐水或NS充满导管。 • 使心导管远端与持续冲洗器、换能器相联通。

  32. 测压装置 • 加压输液袋：使压力袋压力达300mmhg • 袋装0.9%NS500ml内加入肝素0.4-0.6ml。 • 冲洗管 • 换能器 • 换能器盖 • 压力延长管 • 三通开关若干

  33. 测压准备 • 连接好后启动快速冲洗器，以彻底清洗管道 • 驱除换能器帽内所有气体，可转动换能器或轻叩换能器帽。 • 零位校准

  34. 心排血量测定物品 • 注射液温度探头 • 热敏电阻连线 • 冰盒 • 注射用冷溶液0.9%NS或5%GS • 注射器

  35. 穿刺物品 • 18号穿刺针 • 8F钢丝、扩张管、鞘管 • 尖刀、弯止血钳 • 缝针、缝线、持针器 • 若作切开法。尚需眼科剪，镊子等，静切器械

  36. 其它物品 • 消毒敷料：治疗巾、中单、大单、纱布、手术衣、手套。 • 其它器械：巾钳、弯盘、小碗、大托盘、剪刀。 • 生理盐水、局麻药、肝素、抢救药品。 • 最好有X线透视设备，除颤器。

  37. 操作方法 • 局部消毒、铺巾、局麻 • 切开法：一般取肘部静脉，大隐静脉，方法同一般 静脉切开法，因操作复杂，切口大，易感 染，要结扎一根静脉，故目前已少用。 • 穿刺法：方法简便，几乎无切口，可送 部位多，不损坏血管。

  38. 操作方法 • 颈内静脉 优点：成功率高，走行直，导管易于沿自 然弯曲进入右室、肺动脉。易于长 期保留。 缺点：病人需完全平卧，头低位，心衰病 人难以承受。 并发症：气栓、静脉炎、气胸、误穿颈动 脉

  39. 操作方法 • 锁骨下静脉： 优点：走行易于沿自然弯曲进入右室、肺 动脉。易于长期保留。 缺点：成功率稍低，穿刺技术要求高，病 人需完全平卧。 并发症：较多，有血肿，气栓、静脉炎、 气胸、误穿锁骨下动脉等。

  40. 操作方法 • 股静脉： 优点：成功率高，技术要求不高，病人可 取头高位 缺点：进入右室、肺动脉较困难。 并发症：很少，误穿股动脉，血肿。

  41. 操作方法 • 穿刺成功后 • 沿穿刺针送入钢丝 • 拔出穿刺针 • 在穿刺点用尖刀开一小口，用弯钳扩张皮下组织。 • 沿钢丝进入扩张管和鞘管。 • 若为带侧臂鞘管，可拔出扩张管和钢丝处理侧臂。

  42. 操作方法 • 进管方法 • 盲目送管法: 将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。 进入右房时，导管深度（一般成人） 肘前静脉40-50cm 颈静脉15-20cm 锁骨下静脉10-15cm 股静脉30cm

  43. 操作方法 • 进管方法 • 盲目送管法: 确信进入右房后，将气囊充气，继续送管。 出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律失常。 当导管到达右室后再推进大约15cm仍未出现肺动脉压力图形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进。在气囊保持充气情况下，出现PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一中等大小肺动脉。故导管不应继续推进。 将气囊放气，压力图形变为 PAP。理想位置应是打入全部1.5ml气体后获得满意PAWP图形。

  44. 操作方法 • 进管方法 • X线引导法： 可不连接测压装置，一直将管尖送入左或右肺动脉第一分支。 未打气时，导管随心搏跳动，气囊充气后导管向前进，并且因嵌入肺动脉而不再跳动。 连接测压装置，按前述方法核实压力情况。

  45. 送管时的注意事项 • 操作不可过猛 • 导管在体内停留时间太长会变软，可打入5%冷葡萄糖溶液，使其变硬 • 气囊充气不可太快，遇有阻力时不能强行打气 • 盲目进管时，若进入右室后再进管15cm以上仍为RVP，说明导管在右室内打圈，要撤回右房重新进入 • 在心排血量低，右房右室扩大有三尖瓣反流时，导管进入肺动脉可能有困难，嘱病人深吸气，右侧卧位等方法进入 • 送管过程中应持续冲洗导管 • 如疑有心内分流，应选用CO2充盈气囊，以避免气囊万一破裂时而发生体循环空气栓塞。

  46. 压力测量的注意事项： • 注意零点的校准。 • 应在病人平静时测定（呼气末即胸腔压力接近大气压力时），有呼吸性变化时，应取一个呼吸周期的均值。 • PAWP只能间断测定，测完立即放气 • 保持导管通畅 • 测压时应该仔细排出装置内所有气体，以使压力传递更为准确

  47. 长期保留导管的注意事项 • 导管移位 • 皮肤固定处松脱，一般向后退出。 • 导管在体内的弯曲部位变直，一般管尖向前进。 • 预防感染 • 预防管腔堵塞：导管腔内有血块部分阻塞时，调整导管位置，回抽血，待回抽血通畅时再推注液体冲导管。勿用力将血块推向肺动脉，预防措施，含肝素液定时冲管、连续输液以维持导管通畅。 • 预防气囊破裂 • 定时检查测压装置内有无气泡

  48. 心排血量测定的注意事项 • 正确设定计量常数（管子、液温、注入液量有关）。 • 置冰温探头的液体与注入液体应尽早放在同一冰浴中。 • 测定前应使监护仪上的液温稳定不动且<5度。 • 抽取、推注冰液时，尽量减少手与注射器接触的时间和面积。 • 操作仪器者与注液者配合默契。 • 要在小于5秒的时间内注入冷溶液，等待数值出现。 • 应取差异在10%以内的三次测定的均值。 • 注入液量少或有气泡、冰水温度高、注射速度不均匀、导管前端移至肺动脉嵌顿位、热敏电阻贴在动脉管壁上。可致CO偏高。注射液量偏多、导管堵塞可致CO偏低。

  49. 漂浮导管的进展 • 混合静脉血氧饱和度（ Svo2）的监测： Svo2是通过改良的7.5或8F 热稀释肺动脉导管作连续静脉血氧饱和度监测。 该导管的主要特点是含有光学纤维，能将光线传至血流，也能将来自血流的光线传出。光源由三个二极管组成，通过其中一根光纤可发射出三种不同波长的红光可变光束，这种光被血流血红蛋白成分吸收、折射，并从第二根光纤反射到光源探测器上，然后转换成电信号，输送到资料处理机上。所计算出的血氧饱和度是5秒内的平均值，每1~2秒测量一次

  50. 漂浮导管的进展 • 混合静脉血氧饱和度（ Svo2）的影响因素： 氧供：血红蛋白、 SaO2、心排血量 氧耗：

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