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杨 兵

杨 兵. 左室辅助装置与室性心律失常. 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 心肺研究所，心血管内科. 2013-07-27 CHRS 北京. 内容. 左室辅助装置简介 左室辅助装置的致心律失常性 左室辅助装置在室速消融中的应用. 内容. 左室辅助装置简介 左室辅助装置的致心律失常性 左室辅助装置在室速消融中的应用. LVAD. 心室辅助装置 --VADs. VAD 原理. 心房、心室. 血液. 辅助装置（ 泵 ）. 动脉系统. 部分或全部替代心脏做功，维持血液循环. 开胸植入. Heartmate LVAD. 经皮穿刺置入.

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杨 兵

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Presentation Transcript

  1. 杨 兵 左室辅助装置与室性心律失常 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 心肺研究所，心血管内科 2013-07-27 CHRS 北京

  2. 内容 • 左室辅助装置简介 • 左室辅助装置的致心律失常性 • 左室辅助装置在室速消融中的应用

  3. 内容 • 左室辅助装置简介 • 左室辅助装置的致心律失常性 • 左室辅助装置在室速消融中的应用

  4. LVAD 心室辅助装置--VADs • VAD原理 心房、心室 血液 辅助装置（泵） 动脉系统 • 部分或全部替代心脏做功，维持血液循环

  5. 开胸植入 Heartmate LVAD 经皮穿刺置入 Tandemheart LVAD 心室辅助装置--VADs • VAD分类 • 植入方式 • 创伤大小 • 开胸置入 • 经皮穿刺置入 • 血流搏出方式 • 搏动式、连续式 • 应用时间 • 短期辅助（数天至数周） • 中期辅助（数周至数月） • 长期辅助（数月至数年） 植入型 非植入型

  6. VAD临床应用 • VAD用途 • 永久性植入—终点治疗 • 临时辅助过渡到长期辅助 • 等待心脏移植—移植过渡 • 作为心肌恢复的桥梁 McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012; 33: 1787

  7. VAD临床应用 • VAD治疗对象 • 不能脱离体外循环的者 • 心脏直视术后心源性休克 • 急性心梗、暴发性心肌炎 • 慢性心衰急性失代偿 • 等待心脏移植者 • 顽固性室性心律失常 • 高危因素的心脏手术患者 • 心脏移植后心衰者 • 植入LVAD后右心功能仍进一步恶化者，需植入RVAD McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012, Jul; 33: 1787

  8. LVAD Novacor LVAD Heartmate LVAD

  9. DeBakey

  10. Impella

  11. 129例末期HF患者 （NYHA IV级） 无条件行心脏移植 随机 LVAD组 （N=68） 优化药物组 （N=61） LVAD临床应用 P=0.001 Rose EA, et al. NEJM 2001, 15; 345: 1435-43.

  12. 内容 • 左室辅助装置简介 • 左室辅助装置的致心律失常性 • 左室辅助装置在室速消融中的应用

  13. 心衰-LVAD-VT/VF • VT/VF为终末期心衰最常见的心律失常之一 严重心衰 使LVAD输出↓ 提供部分左室 血流动力学支持 LVAD 栓塞风险 VT/VF 加重右心功能不全/衰竭 1、可耐受VT/VF持续数小时至数天 2、为治疗顽固性VT/VF的方法之一 3、近期相关研究提示植入LVAD后可促进VT/VF发作（多为开胸式） Oz MC, et al. JACC 1994; 24: 1688–91. Ziv O, et al. JACC 2005; 45: 1428–34.

  14. VAD治疗后室性心律失常发生率 • 发生率：6%~52% 入选患者均为开胸植入VAD 发作减少 Shirazi JT, et al. Europace 2013; 15: 11-17.

  15. VAD术后发生VT/VF危险因素 • 高龄 • 缺血性心肌病 • 非缺血性心肌病 • VAD作为终点治疗 • 术前有室性心律失常发作史 • 未使用β-受体阻滞剂 • 术后电解质异常 • 术后即时QT间期延长 • 术后即时LVAD低流量 Shirazi JT, et al. Europace 2013; 15: 11-17.

  16. LVAD相关VT/VF发生机制 • 可能存在的机制 • 电生理机制 • 折返 • 心室肌复极异常 • 细胞水平 • LVAD相关“逆重构” • 可能为术后晚期VT/VF发作减少的原因

  17. 束支折返 （1/28, 4%） 局灶/微折返 （2/28, 7%） LVAD心尖植入部位 （4/28, 14%） 心肌固有Scar（21/28, 75%） LVAD-VT/VF • 折返机制 • 基础心脏病变 • 手术瘢痕 • LVAD工作方式 • 抽吸、机械刺激 Cantillon DJ, et al. Heart Rhythm 2012; 9: 859–864.

  18. LVAD-VT/VF • 心肌复极异常 （术后早期复极延长） VT/VF: 10/17 Pts P<0.01 P=0.01 P=0.002 P<0.05 Harding JD, et al. J Card Fail. 2005; 11: 227-32.

  19. LVAD-VT/VF • 细胞水平异常 钠钙交换蛋白 电压门控钾通道蛋白Kv4.3 钠钾泵活性 连接蛋白（CX43） 延长动作电位时程 引起心室肌细胞传导障碍 VT/VF Chaudhary KW, et al. JACC. 2004 18; 44: 837-45. Refaat M. et al. PACE 2008; 31: 1246-1252

  20. LVAD-VT/VF • LVAD相关“逆重构”（术后晚期：> 30~60天） • 指标（12例LVAD患者） • QTc↓、QRS波时限↓、左室舒张末期容积↓ P=0.043 P=0.05 DrakosSG, et al. Ann Thorac Surg 2011; 91: 764-9.

  21. LVAD患者VT/VF预防和处理 • 一般处理 • 治疗基础心脏疾病 • 纠正电解质紊乱 • 应用抗心律失常药物（尽早应用β-blocker） • 尽量避免应用QT间期延长的药物 • 密切观察VAD工作状况 • 容量、转速及流出、入道位置等 • 术前评估 • 了解患者VT/VF病史及危险因素 • 评估患者是否有ICD植入指证 • 术前VT/VF发作频繁者应行电生理检查

  22. LVAD患者VT/VF预防和处理 • 根据各中心临床经验不同而酌情考虑： • 全人工心脏植入 • VAD术后行射频消融 • VAD术后再行ICD植入 • VAD术中消融VT • 紧急处理 • 发生VT/VF引起血流动力学不稳定 • VT/VF时心衰症状急剧加重 • VT/VF时，LVAD低流速（＜1.5L/min） • 合并急性右心衰竭时，可考虑紧急植入RVAD 电复律/除颤 Shirazi JT, et al. Europace 2013; 15: 11-17.

  23. 内容 • 左室辅助装置简介 • 左室辅助装置的致心律失常性 • 左室辅助装置在室速消融中的应用

  24. LVAD支持下VT消融 • Case report

  25. LVAD-VT消融 • 6例（6/195, 3%）LVAD合并ICD患者行VT消融 • LVAD • 作为终点治疗或移植过渡 • 均为外科途径植入 Herweg B, et al. PACE 2012; 35: 1377–1383

  26. LVAD-VT消融 ：基线资料 Herweg B, et al. PACE 2012; 35: 1377–1383.

  27. LVAD-VT消融 ：随访结果 Herweg B, et al. PACE 2012; 35: 1377–1383.

  28. LVAD-VT电压标测 • 左室电压Color Bar (0.5~1.5mV) RAO LAO LL RAO LAO LL #1 #4 #2 #5 #3 #6 Herweg B, et al. PACE 2012; 35: 1377–1383.

  29. pLVAD组VS.IABP和/或无支持组 经皮辅助循环装置支持下行VT消融 • 观察及评价2组患者导管消融疗效 23例器质性心脏病VT （VT发作时血流动力学不稳） pLVAD组 （N=10） no-pLVAD组（N=13） （IABP=6，无支持=7） 34种VT 13种被成功消融 38种VT 8种被成功消融 Miller MA, et al. JACC 2011; 58: 1363-71.

  30. 528.3 min 66.7 min P=0.03 P=0.01 407.3 min 27.5 min pLVAD组 no-pLVAD组 pLVAD组 no-pLVAD组 总手术时间 术中VT负荷 经皮循环辅助VT消融 • 结果 Miller MA, et al. JACC 2011; 58: 1363-71.

  31. 4.0 9/10, 90% P=0.001 P=0.03 5/13, 39% 1.0 pLVAD组 no-pLVAD组 pLVAD组 no-pLVAD组 术中需转复窦律（次数） 以维持血动稳定 术中至少成功消融1种VT（例数） 经皮循环辅助VT消融 • 结果 Miller MA, et al. JACC 2011; 58: 1363-71.

  32. P=0.97 4/13, 31% 3/10, 30% no-pLVAD组 pLVAD组 经皮循环辅助VT消融 • 结果 • 术后随访3月 • VT复发率 Miller MA, et al. JACC 2011; 58: 1363-71.

  33. PERMIT-1研究 • 首次全面、系统评估应用经皮微创式LVAD在消融血动不稳定VT中的安全性及临床益处 Miller MA, et al. Circ AE. 2013;6:151-159.

  34. PERMIT-1研究 • 基线资料 • 20例血动学不稳定Scar-VT • 男17例、女3例，平均年龄 58.5±11.6 岁 • ICM 7例，Non-ICM 13例 • LVEF 28.9±6.5% • ICD植入者18例（一级预防8例） • 11例为VT消融术后 • 术前辅助AADs：β-Blocker、可达龙等 Miller MA, et al. Circ AE. 2013;6:151-159.

  35. PERMIT-1研究 • 评估血流动力学稳定指标 • 采用心室起搏模拟VT发作 • 起搏间期依次递减（500ms、400ms、300ms…） • 参考指标：脑血氧饱和度 • ≤55%血运不稳 • ＞55%血运稳定 • 以55%作为Cutoff值评价pLVAD辅助下血动情况 Miller MA, et al. Circ AE. 2013;6:151-159.

  36. EPS及消融 Miller MA, et al. Circ AE. 2013;6:151-159.

  37. PERMIT-1研究 • pLVAD辅助下血流动力学评估 • 其中57种VT（83%, 57/69）发作时脑氧饱和度＞55% • 另外12种VT（17%, 12/69）发作时脑氧饱和度≤55% • 需终止起搏或电复律终止VT • 不良反应 • 3例患者出现一过性肾功能损伤 • 1例患者出现一过性认知功能障碍 Miller MA, et al. Circ AE. 2013;6:151-159.

  38. In the middle of the procedure Preparation surgeon ICD TSR Mapping High-tech, team-work procedure with all the staff and machines around tech Team work

  39. LVAD Diseased area

  40. Epicardial mapping surrounding the diseased area during VT

  41. During ablation Start to ablate Lesion accomplished Move to another

  42. After the second linear lesions, no VT can be induced

  43. IABP支持下急诊无休止室速消融 • 病史 • 活动后胸闷、心悸半年，加重1天，于2013年7月4日入院 • 入院后ECG：无休止室速

  44. IABP支持下急诊无休止室速消融 • 抢救经过 • 7月4-9日，强化抗心衰，胺碘酮无效，美托洛尔不耐受 • 7月9日下午，低血压，休克 • 晚21点：植入IABP • C3指导下激动+起搏标测，消融即刻成功

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