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第十一章 凝血与抗凝血平衡紊乱

第十一章 凝血与抗凝血平衡紊乱. 第一节 概述. 凝血系统. 一、机体的凝血功能. 血小板. 丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用. 二、机体的抗凝功能. 血栓调节蛋白 - 蛋白 C 系统. 组织因子途径抑制物. 三、纤溶系统及其功能. 四、血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用. 正常血液的流动性. 外凝系统. 内凝系统. K. PK. Ⅻa. 胶原. HK. Ⅹa. TF. Ⅻ. Ⅻa. Ⅶa. Ⅶ. Ⅺ. Ⅺa. Ca 2+. Ca 2+. 选择通路. Ⅸ. Ⅸ. ⅨaⅧa. 传统通路. PL+Ca 2+. ⅩⅢ.

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第十一章 凝血与抗凝血平衡紊乱

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Presentation Transcript

  1. 第十一章凝血与抗凝血平衡紊乱

  2. 第一节 概述 凝血系统 一、机体的凝血功能 血小板 丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 二、机体的抗凝功能 血栓调节蛋白-蛋白C系统 组织因子途径抑制物 三、纤溶系统及其功能 四、血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用

  3. 正常血液的流动性

  4. 外凝系统 内凝系统 K PK Ⅻa 胶原 HK Ⅹa TF Ⅻ Ⅻa Ⅶa Ⅶ Ⅺ Ⅺa Ca2+ Ca2+ 选择通路 Ⅸ Ⅸ ⅨaⅧa 传统通路 PL+Ca2+ ⅩⅢ Ⅹ ⅩaⅤa Ca2+ 血液凝固机制 Ⅹ ⅩⅢa PL+Ca2+ Ca2+ 凝血酶 凝血酶原 稳定的纤维蛋白 纤维蛋白单体 纤维蛋白原

  5. 血小板在止血反应中的作用

  6. 血小板在止血反应中的作用

  7. 抗凝系统anti-coagulation system • 1. 以抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ, ATⅢ）为代表的丝氨酸蛋白酶抑制物 • 2. 血栓调节蛋白-蛋白C 系统 • 3. 组织因子途径抑制物 （tissue factor pathway inhibitor, TFPI ）

  8. 蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的作用

  9. 凝血酶 纤溶酶原 活化素 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤溶酶 纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一系列分子量由大到小的裂解碎片 纤维蛋白溶解系统 FDP（FX、FY、FD、FE） 抗凝血作用 抑制血小板聚集、黏附 纤维蛋白溶解系统和FDP

  10. 血管内皮（vascular endothelium) • 1. 正常情况下血管内皮细胞不表达组织因子，在炎症介质和损伤等情况下表达。 • 2. 产生血管活性物质，如NO、PGI2、ADP酶等，扩张血管、抑制血小板活化、聚集 • 3. 产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物 • 4 . 抗凝作用：表达血栓调解蛋白、组织因子途径抑制物、肝素和α2 -巨球蛋白等抗凝物质。

  11. 第三节弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

  12. 定义： 弥散性血管内凝血的概念 在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。 此时微循环中有纤维蛋白性微血栓和血小板团块形成，同时一系列血浆凝血因子被消耗，血小板减少，并继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床主要表现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。

  13. DIC命名演变 去纤维蛋白综合征 低纤维蛋白原血症 无纤维蛋白原血症 消耗性凝血病 继发性纤维蛋白溶解症 血管内凝血合并纤维蛋白溶解综合征凝血活酶中毒症 弥散性血管内血栓形成 弥散性血管内凝血(DIC) 消耗性血栓出血性疾患

  14. 一、DIC的病因和发病机制 DIC的病因(Etiology） 1. 感染（infections)：最常见的原因 （1）细菌 G-菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；G-菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。 （2）病毒 流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。 （3）立克次体 斑疹伤寒。 （4）其它 恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。 2. 肿瘤性疾病：胰腺癌、白血病等 3. 妇产科疾病：如羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎滞留。 4. 创伤和手术：挤压伤、烧伤、冻伤、大手术等。

  15. 二、 DIC 的发生、发展的机制Mechanisms for DIC 激活外源性凝血系统 • （一）组织因子释放，启动凝血系统 组织损伤 释放组织因子入血 LPS、 NO TNFα 表达组织因子 激活的白细胞 血管内皮细胞 白细胞 血管内皮细胞 Tissue factor/factor VIIa mediated thrombin generation via the extrinsic pathway

  16. （二） 血管内皮损伤，凝血、抗凝调控失常 • Endothelial lesion and imbalance between coagulation and anticoagulation 感染、内毒素血症、缺血缺氧、酸中毒、免疫复合物等，在一定条件下均可损伤血管内皮细胞： （1）释放组织因子，激活外源性凝血系统； （2）血管内皮细胞的抗凝活性降低； （3）tPA 产生减少，PAI增多，纤溶活性降低； （4）血小板黏附聚集 （5）胶原暴露，激活内源性凝血系统和激肽系统

  17. （三） 血细胞大量破坏，血小板被激活Blood cell damage and activation of platelets 血小板损伤与DICplatelet injury and DIC

  18. RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。 RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。 中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织因子，促进 DIC发展。 内毒素引起肾DIC

  19. （四） 其他促凝物质入血 (Entrance of procoagulant substances to blood) 1. 急性坏死性胰腺炎：胰蛋白酶入血，激活凝血因子Ⅻ、凝血酶原等。 2. 蛇毒 斑蝰蛇毒含有的两种促凝成分或在Ca2+参与下激活因子X或加强因子V的活性，促进DIC的发生。 凝血酶原 锯鳞蝰蛇毒 凝血酶 3. 颗粒物质、补体、羊水细胞、转移的肿瘤细胞等, 某些肿瘤细胞分泌促凝物质。

  20. 二、影响DIC发生发展的因素 Factors which influence the development （一）单核吞噬细胞系统功能受损 Dysfunction of mononuclear phagocyte system 单核吞噬细胞系统功能受损→吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP及内毒素的能力↓→功能处于“封闭”状态→DIC发生。

  21. （二） 肝功能严重障碍Liver dysfunction 肝功能障碍导致： 抗凝物质合成 ：PC、AT-Ⅲ等； 促凝物质灭活 ：Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等； 肝细胞坏死→释放TF； 引起肝功能障碍的一些病因（病毒、 药物等）→凝血因子激活。

  22. （三） 血液高凝状态Hypercoagulable state of blood 妊娠 ①妊娠三周开始孕妇血液中 血小板及凝血因子 （ I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ 等）， 而AT - Ⅲ、t－PA、u－PA ； ② 胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物 （plasminogen activalor inhibitor， PAI）

  23. 酸中毒(Acidosis) 损伤血管内皮细胞，启动内源和外源 性凝血系统→DIC发生； 血液PH↓→凝血因子的酶活性 ； 肝素的抗凝活性 ； 血小板聚集性 等→血液处于高凝状态。

  24. （四） 微循环障碍 (microcirculation dysfunction) • 休克患者可以发生DIC • 主要机制（1）缺氧酸中毒损伤VEC （2）血液流变学的变化 （3）炎症反应与炎症介质 （4）血管舒缩功能障碍 (5) 其他

  25. （五） 其他因素（Other factors)不适当地应用纤溶抑制剂 6-氨基已酸 、对羧基苄胺等 →过度抑制了纤溶系统，也可→ DIC的发生。

  26. 三、DIC的分期与分型 • DIC的分期(Process of DIC development) • 1. 高凝期( Hypercoagulation)：机体的凝血活性增高，各器官循环可有严重程度不等的微血栓形成。 • 2. 消耗性低凝期 (Consuming hypocoagulation) ：凝血因子和血小板减少，血液凝固性降低，病人有出血症状。 • 3. 继发性纤溶亢进(Secondary fibrinolysis) ：产生纤溶酶和纤维蛋白降解产物，病人有严重出血表现。

  27. FDP 的抗凝作用 ① X，Y，D片段→妨碍纤维蛋白单体聚合 →抗血栓形成。 ② Y，E片段→抗凝血酶作用→抗凝血。 ③ 多数碎片可与血小板膜结合→血小板的粘附、聚集、释放功能↓→血栓形成↓。 FDP片段的检查在DIC的诊断中的意义： l．“3P”试验即鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test） DIC患者呈阳性反应 2．D-二聚体检查 是DIC诊断的重要指标

  28. 纤溶酶 凝血酶 纤维蛋白（原） 纤维蛋白原 FDP（X、Y、D、E） 纤维蛋白单体 纤维蛋白单体可溶性复合物（ SFMC FM+x′） 硫酸鱼精蛋白加入血浆标本 FM FDP（x′） 自我融合 沉淀 血浆鱼精蛋白副凝实验原理

  29. 分型 按DIC发生快慢分型 1. 急性型 特点：在数小时或l－2天内发病，临床表现 明显，常以休克和出血为主，病情迅 速恶化。 2. 慢性型 特点：病程长，机体有一定的代偿能力，临 床表现较轻，不明显 。 3. 亚急性型 特点：在数天内逐渐形成DIC，其表现常介 于急性与慢性之间。

  30. 四、 弥散性血管内凝血 的功能代谢变化Metabolic and functional changes of DIC DIC的临床表现 出血 脏器功能障碍 休克 贫血

  31. 暴发性流脑引起的DIC病例

  32. （一）、出血 Hemorrhage 表现：出血常为DIC患者最初的表现。可有 多部位出血倾向，如皮肤瘀斑，紫癜， 呕血，黑便，咯血、血尿、牙龈出血、 鼻出血及阴道出血等。出血程度不一， 严重者可同时多部位大量出血；轻者 可只有伤口或注射部位渗血不止等。

  33. DIC出血的机制*The mechanisms of hemorrhage in DIC • 1. 凝血物质被消耗而减少：消耗过多而代偿不足，血液凝固性降低 • 2. 继发性纤溶功能亢进：纤溶酶降解纤维蛋白、纤维蛋白原和凝血酶等凝血因子，使凝血因子进一步减少。 • 3. 纤维蛋白（原）降解产物的抗凝作用：`纤维蛋白（原）降解产物是纤溶酶降解纤维蛋白（原）产生的可溶性片断的总称，具有强烈的抗凝作用。 • 4.血管损伤

  34. 致病因素 激肽、补体、 纤溶系统激活 凝血系统激活 微血栓形成 出血 回心血量 心泵功能 有效循环血量 血管扩张、外周阻力，通透性 休克 （二）休克（shock） DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！

  35. （三）多器官功能障碍 心肌中的微血栓 肝内微血栓 Multiple organ dysfunction DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！ 肺--呼吸功能障碍 肾--肾功能障碍 心--心泵功能障碍 肾上腺皮质--华-佛 综合症 垂体--席汉综合症

  36. 肺内微血栓 肺泡 肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色）

  37. （四） 溶血性贫血（Hemolytic anemia) 性质：微血管病性溶血性贫血 临床表现：除具有溶血性贫血的一般特征外，其外周血涂片中可见裂体细胞(schistocytes)（盔形、星形、新月形等）。 机制 ：DIC→微血管内纤维蛋白丝→红细胞 被切割 →红细胞碎片。 内毒素→红细胞变形性↓→红细胞脆性↑。

  38. 红细胞碎片的形成机制

  39. 微血管病性溶血性贫血血片中的裂体细胞

  40. RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）

  41. 六、DIC防治的病理生理基础 防治原发病 改善微循环：扩容、解除血管痉挛、抗血小板药 建立新的凝血纤溶间的动态平衡 早期：肝素、ATⅢ抗凝； 后期：慎用或不用抗凝药； 恢复期：全血、凝血因子、血小板等。

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