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主髂动脉闭塞腔内治疗的 战略与战术

主髂动脉闭塞腔内治疗的 战略与战术. 吴丹明 周玉斌 辽宁省人民医院血管外科. 未雨绸缪篇 实战攻略篇 亡羊补牢篇. 未雨绸缪篇 实战攻略篇 亡羊补牢篇. 未雨绸缪篇. 明确需要解决的问题 缜密权衡开放手术与腔内技术 影像学病变性质的评估 注重术前 CDT. 锦囊 1- 评估适应证. 绝对指证：重症肢体缺血（静息痛、溃疡或坏疽） 相对指证：间跛 <100m 间跛患者治疗要个体化 年龄、医疗环境、工作要求、生活方式、经济能力 轻度间跛：控制危险因素和药物治疗为主 戒烟、减肥、改变饮食习惯 治疗高血压、高血脂、糖尿病 抗血小板、扩血管 运动锻炼.

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主髂动脉闭塞腔内治疗的 战略与战术

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Presentation Transcript

  1. 主髂动脉闭塞腔内治疗的战略与战术 吴丹明 周玉斌 辽宁省人民医院血管外科

  2. 未雨绸缪篇 • 实战攻略篇 • 亡羊补牢篇

  3. 未雨绸缪篇 • 实战攻略篇 • 亡羊补牢篇

  4. 未雨绸缪篇 • 明确需要解决的问题 • 缜密权衡开放手术与腔内技术 • 影像学病变性质的评估 • 注重术前CDT

  5. 锦囊1-评估适应证 • 绝对指证：重症肢体缺血（静息痛、溃疡或坏疽） • 相对指证：间跛<100m • 间跛患者治疗要个体化 • 年龄、医疗环境、工作要求、生活方式、经济能力 • 轻度间跛：控制危险因素和药物治疗为主 • 戒烟、减肥、改变饮食习惯 • 治疗高血压、高血脂、糖尿病 • 抗血小板、扩血管 • 运动锻炼

  6. 锦囊2-权衡开放 vs. 腔内 • A型 适合血管内治疗 • B型 近来对此种病变，血管内治疗的应用日益增多，但无充分证据支持推荐此治疗方法 • C型 近来对此种病变，外科治疗的应用日益增多，但无充分证据支持推荐此治疗方法 • D型 适合外科治疗 http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf 辽宁省人民医院

  7. TASC Ⅱ对于主髂动脉闭塞的治疗方式选择指导作用：值得商榷！ 辽宁省人民医院

  8. 1、肾下主髂动脉闭塞首选腔内治疗 • 2、平肾主髂动脉闭塞腔内治疗技术日趋成熟 辽宁省人民医院

  9. 证据：通畅率(1)-BRAVISSIMO研究 • 前瞻性、多中心、国际性研究 • 比利时12家医院 • 意大利11家医院 • 入组 • TASC A、B：190例 • TASC C、D：135例 • 随访12个月 M. BOSIERS，BRAVISSIMO: 12-Month Results from a Large Scale Prospective Trial，J CAR DI O VASC SURG 2013;54:235-53 辽宁省人民医院

  10. 证据：通畅率(1)-BRAVISSIMO研究 • 总体一期通畅率93.1% • TASC A：94.0% • TASC B：96.5% • TASC C： 91.3% • TASC D：90.2% • 组间无统计学差异 M. BOSIERS，BRAVISSIMO: 12-Month Results from a Large Scale Prospective Trial，J CAR DI O VASC SURG 2013;54:235-53 辽宁省人民医院

  11. 证据：通畅率(2) • 436例患者 • 5年一期通畅率 • TASC A：84% • TASC B：79% • TASC C：82% • TASC D：80% • 组间无统计学差异 Koizumi A, Kumakura H, Kanai H, et al. Ten-year patency and factors causing restenosis after endovascular treatment of iliac artery lesions. Circ J . 2009;73:860–866. 辽宁省人民医院

  12. 证据：通畅率(3) • 433例患者 • 平均随访72个月 • 技术成功率99% • 5、10年一期通畅率 • TASC C/D ：83%、71% • TASC A/B ：88%、83% • 组间无统计学差异 Ichihashi S, Higashiura W, Itoh H, et al. Long-term outcomes for systematic primary stent placement in complex iliac artery occlusive disease classified according to Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC)-II.J Vasc Surg.2011;53:992–999. 辽宁省人民医院

  13. 证据：通畅率(4) • 173例患者 • 平均随访时间50个月 • 5年一期通畅率 • TASC C/D （n=35） ：90% • TASC A/B （n=91） ：87% • OPEN（n=47）：86% • 组间无统计学差异 Dosluoglu HH, Lall P, Harris LM, et al. Long-term durability of endovascular and open revascularization for disabling claudication. J Vasc Surg . 2012;56:1478–1479. 辽宁省人民医院

  14. 证据：通畅率(4) • 5年二期通畅率 • TASC C/D ：100% • TASC A/B ：98% • OPEN：94% Dosluoglu HH, Lall P, Harris LM, et al. Long-term durability of endovascular and open revascularization for disabling claudication. J Vasc Surg . 2012;56:1478–1479. 辽宁省人民医院

  15. 平肾主髂动脉长段闭塞—腔内治疗技术日趋成熟平肾主髂动脉长段闭塞—腔内治疗技术日趋成熟 • 内脏动脉的保护： • 内脏动脉脑保护伞保护技术 • 内脏动脉球囊保护技术 • 内脏动脉烟囱技术 辽宁省人民医院

  16. 平肾主髂动脉长段闭塞 • 能够耐受传统手术，传统手术是一个好的选择 • 不能够耐受传统手术的，腔内治疗是一个较好的选择 • 建议首选内脏动脉球囊保护技术 • 结合团队特点，做自己最擅长的 辽宁省人民医院

  17. 锦囊3-术前预评估病变性质 • 男，79岁 • 双下肢静息痛2年 • 糖尿病病史20年 • 双股、腘、足背动脉搏动未触及 • 右足第二趾破溃 • ABI：左0.25，右0.00 辽宁省人民医院

  18. 锦囊3-术前预评估病变性质 术前CTA显示闭塞段以血栓成分为主 辽宁省人民医院

  19. 锦囊3-术前预评估病变性质 术前CDT 辽宁省人民医院

  20. 锦囊3-术前预评估病变性质 双肾动脉球囊保护，对吻支架置入 辽宁省人民医院

  21. 锦囊3-术前预评估病变性质 随访CTA 辽宁省人民医院

  22. 锦囊4-重视术前CDT 双髂硬化狭窄闭塞 左髂大量血栓形成 辽宁省人民医院

  23. 锦囊4-重视术前CDT 置管溶栓24h 溶栓后造影 辽宁省人民医院

  24. 锦囊4-重视术前CDT 平髂总开口对吻支架 辽宁省人民医院

  25. 锦囊4-重视术前CDT • 有助于导丝顺利通过闭塞段，提高治疗成功率； • 有助于暴露动脉的基础狭窄，使治疗的范围和置入内支架的长度缩短； • 防止血栓经支架网眼突入血管腔，降低了术后支架内血流不畅和支架再狭窄的发生率； • 有助于防止术中末梢栓塞的发生 辽宁省人民医院

  26. 未雨绸缪篇 • 实战攻略篇 • 亡羊补牢篇

  27. 实战攻略篇 • 选择适当的入路与开通方向 • 合理选择导管 • 合理选择支架 • 合理选择开通器材与技术

  28. 攻略1：选择适当的入路与开通方向 • 股动脉逆行穿刺 • 股动脉顺行穿刺 • 经腘动脉 • 经腋动脉 • 肱动脉 • 桡动脉 • 移植血管旁路 • 胫动脉/足动脉 辽宁省人民医院

  29. 攻略1：选择适当的入路与开通方向 辽宁省人民医院

  30. 攻略1：选择适当的入路与开通方向 辽宁省人民医院

  31. 攻略1：选择适当的入路与开通方向 辽宁省人民医院

  32. 攻略1：选择适当的入路与开通方向 辽宁省人民医院

  33. 攻略2：合理选择导管 辽宁省人民医院

  34. 攻略3：合理选择支架 • 选择合适的支架size • 符合流体力学的重建 • 合理选择支架类型：覆膜支架、裸支架、球扩支架和自膨支架？ • 避免过度置入支架 辽宁省人民医院

  35. 选择支架的合适size----oversize易狭窄 辽宁省人民医院

  36. 选择支架的合适size----oversize易狭窄 辽宁省人民医院

  37. 符合流体力学的重建----避免血流“死区” 支架重建后血流涡流区、淤滞区 辽宁省人民医院

  38. 主髂动脉重建构型 辽宁省人民医院

  39. 主髂动脉重建构型 辽宁省人民医院

  40. 主髂动脉重建构型 辽宁省人民医院

  41. 符合流体力学的重建----覆膜支架成形术 辽宁省人民医院

  42. 符合流体力学的重建----覆膜支架成形术 辽宁省人民医院

  43. 符合流体力学的重建---分叉支架血管移植物 辽宁省人民医院

  44. 符合流体力学的重建---分叉支架血管移植物 辽宁省人民医院

  45. 符合流体力学的重建---分叉支架血管移植物 辽宁省人民医院

  46. 攻略3：合理选择支架 • 新材料 (镍钛合金) • 更易预知结果的自膨式支架 • 覆膜支架 (带膜支架) • 药膜支架 • 更小外径的输送系统 • 快速交换技术 • 支架和远端保护装置 辽宁省人民医院

  47. 攻略3：合理选择支架 辽宁省人民医院

  48. 攻略3：合理选择支架 • 我们共收集126片文章，筛选了其中资料齐全的27篇文章，进行统计分析 • 裸支架总体技术成功率为83-100%，临床获益率为 • 76-91% • 覆膜支架总体技术成功率为97-100%，临床获益率为100% 辽宁省人民医院

  49. 攻略3：合理选择支架 • COBEST试验是第一个针对主髂闭塞性病变对比覆膜支架与裸支架效果的随机对照研究 • 共入组125例患者，168条髂动脉 • 患者随机接受覆膜支架或裸支架置入治疗 • 随访18个月 辽宁省人民医院

  50. 攻略3：合理选择支架 • 结果显示，覆膜支架组的免于再狭窄率要显著高于裸支架组 • 覆膜支架组的免于再闭塞率虽然也高于裸支架组，但未见明显的统计学意义 • 在亚组分析中，对于TASC C和D病变，免于再狭窄率的统计学差异显著 辽宁省人民医院

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