بسم الله الرحمن الرحيم

1. بسم الله الرحمن الرحيم

2. تعریف نظام حاکميت باليني • چارچوبي که در آن سازمان هاي ارايه کننده خدمت در قبال بهبود دايمي کيفيت پاسخگو بوده و با ايجاد محيطي که در آن تعالي در خدمات باليني شکوفا مي شود به صيانت از استانداردهاي عالي خدمت مي پردازند.

3. Defining standards Ensuring delivery of standards Quality Checking delivery of standards ما چگونه به کیفیت دست می یابیم؟

4. چرا به حاکمیت بالینی نیازمندیم • برای اطمینان از اینکه موضوع کیفیت مراقبت های سلامت، با استفاده از بالاترین استانداردهای مراقبت ممکن در قلب این خدمات جای دارد • کمک به جلوگیری از اشتباهات • بودجه ناکافی و نسبت پایین کارمند به بیمار • برای کمک به ایجاد اعتماد عمومی • برای تحقق مسئولیت های سازمانهای سلامت که توسط دولت برنامه ریزی شده است

5. باید یک تغییر پارادایم در اداره بیمارستان ها رخ دهد • اگر همان کاری را انجام دهیم که همیشه انجام می دادیم، • همانی را بدست می آوریم که همیشه بدست می آوردیم

6. حاکمیت بالینی حاکمیت بالینی در واقع، تمام چیزهایی است که ما روزانه انجام می دهیم یا باید انجام دهیم

7. Clinical Governance Clinical Governance is about doing the right thing, at the right time, in the right way, in the right place for the right patient With the right outcome (clinical effectiveness/maximizing health gain)

8. به عبارت دیگر حاکمیت خدمات بالینی بکارگیری ساز وکارهای حاکمیتی برای انجام کار درست، در زمان مناسب، به شيوهاي صحيح، در مكاني مناسب براي بيماران واجد شرايط در راستاي كسب حداكثر نتايج باليني موردنظر است

9. حاکمیت بالینی Staff & Staff Management Education & Training Clinical Audit Risk Management Clinical Effectiveness Patient & publicinvolvement Use of Information

10. حاکمیت بالینی یک تلاش گروهی است

11. patient and public مشاركت بيمار و جامعه involvement-PPI «بيماران در طي سفرشان در سيستم سلامت حق دارند كه با احترام و صداقت با آن ها رفتار شده و در هر جا كه امكان داشته باشد، بتوانند در تصميم گيري در مورد درمانشان، شريك شوند.» از آنجا که اتخاذ هر گونه خط مشی و تصمیم گیری مرتبط به خدمات بهداشتی درمانی، در نهایت بر جان و زندگی بیماران مؤثر است، بنابر این مشارکت بیماران وجامعه در امور سلامت و تدوین خط مشی های کلان سلامت در کشورهای توسعه یافته از زمره حقوق شهروندی بوده و جنبه اخلاقی و وجدانی يافته و مظهر عدالت و پاسخگويي در بسياري از نظام هاي بهداشت و درمان بشمار می آید .

12. فوايد مشاركت بيماران و جامعه : مشاركت بيماران و جامعه در امر سلامت منجر به افزايش رضايتمندي وجلب اعتماد بيشتر مددجويان ، كاهش اضطراب و هيجانات بیماران ، درك بيشتر نيازهاي فردي ، ارتباط مثبت و بهتر متخصصان و اثرات پایا ومثبت بر سلامتي مي شود .در صورت تحقق مشاركت بیماران و تلقی آنان بعنوان شريك درمانی با حقوق مساوي ، بيماران در فرآيند درمان خود بطورفعال شرکت می نمایند و با دقت بيشتري طرح درمانی خود را پی گیری خواهند نمود و در نتيجه‌ي توانمند سازي آنان، حفظ سلامت بيمار بهتر تامين مي شود . به همين علت نيز عموماً متخصصان نگرش مثبتي نسبت به مشاركت بيماران در امور درماني خود دارند و اين مفهوم را امتياز خاصي هم براي خود و هم بيماران بشمارمي آورند

13. آموزش و مهارت آموزي سازمانی می تواند ادعا کند که توانایی اجرای حاکمیت بالینی را دارد که یکی از اجزای مهم این چارچوب(مدیریت خطر ) را تحت کنترل داشته باشد و از طرف دیگر برای مدیریت خطر كارکنانی مجرب و دارای دانش و مهارت کافی در اختيار داشته باشد .

14. آموزش و مهارت آموزي Education & Training: «حاکمیت بالینی نیازمند آن است که توسط فرهنگی که براي يادگيري مداوم ارزش قايل شده و آن را كليد موفقيت در مسير ارتقاي كيفيت مي داند، پايه ريزي شود سازمانی می تواند ادعا کند که توانايي اجراي حاکمیت بالینی را دارد که یکی از اجزای مهم (مديريت خطر) این چهارچوب را تحت کنترل داشته باشد ولی برای مدیریت خطر نیازمند کارکنانی مجرب و دارای دانش و مهارت کافی است.

15. بنابراین توسعه مستمر دانش و مهارتهای شغلی یا C.P.D1لازمه هر سازمانی است که می خواهد حاکمیت بالینی را به اجرا در آورد از جمله ابزار C.P.D، برنامه توسعه فردی یا P.D.P2 است که به پزشکان و پرستاران این امکان را می دهد که قدم هایی را که برای رسیدن به اهداف و موفقت های شغلی برداشته اند ثبت نمایند . پسوجود برنامه توسعه فردی برای نشان دادن حاکمیت بالینی در یک سازمان ضروری بوده و برنامه ای ادغام یافته در استراتژی های مدیریت خطر است .

16. استفاده از اطلاعات Use of information طراحی چرخه صحیح اطلاعات در بیمارستان ، مهمترین ابزار تحقق حاکمیت بالینی است. قسمتهای مختلف بخش سلامت از وجود یک سیستم اطلاعاتی منسجم در راستای سلامتی و مراقبتهای اجتماعی منتفع خواهد شد . یک چنین سیستمی باید نیازهای اطلاعاتی بیماران ، کارکنان بالینی و بخشهای مختلف سلامت و مراقبتهای اجتماعی را در بر گیرد.

17. استفاده از اطلاعات و سیستم های اطلاعاتی کمک می کند تا مراقبت های درمانی بر مبنای استانداردهای آن صورت پذیرد و بنابراین از مراقبتهای خودسرانه جلوگیری شده و خطاهای پزشکی کاهش می یابد. تحقیقات نشان داده که بکارگیری اطلاعات و آمار صحیح می تواند موجبافزایش 14% میزان شناسایی عفونتهای بیمارستانی و کاهش 65% زمان شناسایی مرتبط با این عفونتها ( از 130ساعت به 46 ساعت) شده و در نتيجهکاهشعوارض استفاده از آنتی بیوتیک ها از 28 مورد به 4 مورد و متعاقب آن كاهش طول دوره درمان از 13 روز به 10 روز را به دنبال داشته است .

18. اثربخشــــیبالینی (Clinical Effectiveness) اثربخشي‌ سازمان‌ عبارت‌ است‌ از درجه‌ يا ميزاني‌ كه‌ سازمان‌ به‌ هدفهاي‌ موردنظر خود نائل‌ مي‌آيد. اثربخشي‌ يك‌ مفهوم‌ كلي‌ دارد. به‌بيان‌ ساده‌تر اثربخشي‌ را مي‌توان‌ « انجام‌ كارهاي‌ درست » ناميد

19. تعاريفــــی‌‌ از اثربخشــــی:‌ . اثر بخشی عبارتست از درجه و میزان نیل به اهداف تعیین شده. به بیان دیگر اثربخشی نشان می دهد که تا چه میزان از تلاش انجام شده نتایج مورد نظر حاصل شده است. در حالیکه نحوه استفاده و بهره برداری از منابع برای نیل به نتایج، مربوط به کارآیی می شود. پيتر دراكر معتقد است اثربخشي يعني انجام دادن كارهاي درست. از نگاه دراكر اثربخشي كليد موفقيت سازمان محســــوب مي شود. در ادبيات مديريت، اثربخشيرا انجام كارهاي درست و كارايي را انجام درست كارها تعريف كرده اند. مفهوم اثربخشي در درون مفهوم كارايي جا دارد. کارآیی جنبه کمی و اثربخشی جنبه کیفی دارد

20. اثر بخشی بالینی • اثر بخشی بالینی: استفاده از بهترین دانش ، برگرفته از پژوهش ، تجربه بالینی و ترجیحات بیمار برای دستیابی به فرآیندهاو نتایج مطلوب مراقبت از بیماران. “The application of the best knowledge, derived from research, clinical experience and patient preferences to achieve optimum processes and outcomesof care for patients.

21. Clinical Audit بسم الله الرحمن الرحيم مميزي باليني تيم مدرسان حاكميت خدمات باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي

22. تعريف: مميزي باليني فرايندي است نظام مند که در قالب انجام مراحل مختلف به ارتقا کيفيت خدمات سلامت در يک حيطه مشخص مي پردازد. تيم مدرسان حاكميت خدمات باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي

23. تعيين استانداردهاي مميزي و مقايسه با وضعيت موجود انتظار نداريم که با انجام يک پروژه مميزي باليني کل مشکل يک قسمت را حل کنيم و به وضعيت مطلوب برسيم، با توجه به فاصله وضعيت موجود با استاندارد، هدف از انجام يک پروژه مميزي باليني نزديکتر شدن تاحداکثر امکان به وضعيت مطلوب (استاندارد) است. • به عبارت ساده مي توان گفت که استاندارد وضعيت مطلوبي است که در نهايت مي خواهيم به آن نائل گرديم. چون دستيابي به وضعيت مطلوب به يکباره امکانپذير نيست، ناگزير از اتخاد پله هايي براي رسيدن به استاندارد هستيم. با انجام يک پروژه مميزي باليني يک پله به وضعيت مطلوب نزديکتر مي شويم. به هريک از اين پله ها که در واقع هدفي است که براي يک پروژه مميزي تعريف مي شود تارگت يا هدف گويند. تيم مدرسان حاكميت خدمات باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي

24. مميزي باليني بخشي از پاسخگويي حرفه اي در حاكميت باليني محسوب مي شود. يعني ارائه دهندگان سطوح مختلف خدمات سلامت در برابر ارائه خدمات با كيفيت و ارتقا مستمر كيفيت آن خدمات، مسئول و پاسخگو هستند. مميزي باليني علاوه بر اينكه يكي از اجزاي حاكميت باليني است، از اجزاء ثابت هر مركز تعالي خدمات باليني نيز محسوب مي شود. اين اجزا با يكديگر در تعامل نزديك بوده بر هم تأثير دارند. به عنوان مثال از مميزي باليني به عنوان يكي از اجزا و اركان اصلي مديريت خطر نام برده مي شود، چرا كه مميزي باليني با ارتقاء كيفيت خدمات باليني موجب كاهش خطر و خطاهاي سيستم مي شود. تفاوت مهم ميان مميزي باليني و ساير انواع مميزي اين است كه ارائه دهندگان خدمات سلامت، مميزي باليني را از آن خود مي دانند (در حالت ايده ال)، آنها خودشان فرايند مميزي را انجام مي دهند، خودشان در مورد يافته هاي حاصل از آن بحث مي كنند و به نتيجه مي رسند، خودشان تغييرات را اعمال نموده و منجر به ارتقا كيفيت مي شوند. در حاليكه در ساير انواع مميزي، شخصي از بيرون مي آيد و سازمان را مميزي مي كند.

25. مميزي مجدد انتخاب موضوع مميزي چرخه مميزي باليني طراحي و انجام مداخله بررسي وضعيت موجود مقايسه وضعيت موجود با استانداردها تعيين استانداردها تيم مدرسان حاكميت خدمات باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي

26. مدیریت کارکنان Staff & Staff Management شامل بکارگیری و انتخاب کارکنان، ارزیابی و نظارت بر آنان و توسعه مهارتهای فردی و شغلی و تامین رفاه ایشان است. حاکمیت بالینی نیازمند کار تیمی در تمامی سطوح با هر میزان تحصیلات و مهارت است . کار تیمی نیازمند احترام متقابل و تعهد و اعتماد است ، همچنین نیازمند مشارکت همه اعضای تیم و فرد بیماری است که به او خدمت می دهند . بسیاری از شکایات بیماران، ناشی از وجود یک کانال ارتباطی ضعیف بین اعضای تیم است .

27. بيماران حق دارند كه توسط كاركناني حرفه اي با مهارت ها و تخصص هاي مرتبط و به روز، تحت مراقبت قرار گيرند یکی از حیطه های مدیریت منابع، مدیریت کارکنان است. با انتخاب صحیح نیروهای انسانی، می توان بنیان صحیحی برای سازمان تدارک ديد. مدیریت کارکنان چیست؟ مدیریت کارکنان شامل به کار گیری و انتخاب کارکنان، ارزیابی و نظارت بر آنان، توسعه مهارت های فردی و شغلی و تامین رفاه ايشان است.

28. ممیزی بالینی می تواند به عنوان مکانیسمی برای یادگیری، به مدیریت کارکنان کمک کند. ممیزی بالینی می تواند تغییراتی را که برای بهبود ارائه خدمات به بیماران نیاز است نشان دهد و اين نياز ها شامل نیازهای آموزشی کارکنان نیز می شود. هم چنین ممیزی بالینی می تواند نشان دهد که آیا در یک مرکز ارائه خدمات سلامت ، تلفیق مناسبی از دانش و مهارت کارکنان براي انجام امور محوله وجود دارد. هم چنين مشاركت بیماران و مردم نيز مي تواند به عنوان ابزاري براي یادگیری به مدیریت کارکنان کمک کند. به عنوان مثال بازخورد هایی که از شکایات مردم گرفته می شود می تواند برای آموزش و مهارت آموزی کارکنان نيز مورد استفاده قرار گیرد. مدیریت کارکنان هم چنین شامل مدیریت اطلاعات فردی و مهارت آموزی های کارکنان نیز می شود. استفاده صحیح از اطلاعات فردی و حفاظت از آن ها امری حیاتی است.

29. مدیریت خطـر و ایمنی بیمار Risk Management & Patient Safety مفهوم مدیریت خطر در نظام حاکمیت بالینی موضوع نوینی است که در آن به خطرات ناشی از نظام سلامت بر روی بیماران می پردازد . در واقع یکی از عواملی که بیماران و جامعه را مورد خطر قرار میدهد خود نظام سلامت است.

30. Risk of Fatal Outcome per Exposure Sport parachuting Scheduled Airlines Motoring Rock climbing Motorbikes & Cycles Railways Bungee Jumping Manned space shuttle flight Scuba Diving Hospital Admissions Nuclear Power -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 Dangerous Acceptable RiskSafe Ultra Safe

32. فراوانی و شیوع خطا های پزشکی

33. میزان عوارض جانبی 2-4 درصد به چه معنی است؟ Brenan (2000) • ارزش 0.1% : 1 ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماهدر هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگو16،000 نامه گم شده در هر ساعت22،000 چک اشتباه از حساب بانکی درهر ساعت20،000 تجویز دارو اشتباه هر سال500 عمل جراحی نادرست در هر هفته افتادن 50 نوزاد در هنگام تولد هر روز • در 20-40 ضرب شود میزان خظای 2-4 درصد را نشان می دهد

34. آمار حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماضی از بیماران در مواجهه با سیستم‌های نظام سلامت بخصوص بیمارستان‌ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات می‌گردند. برای اینکه سازمان‌های بهداشتی- درمانی بعنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند بایستی یک نظام اثربخش مدیریت ریسک جهت شناسایی نقایص سیستمی و ارتقای ایمنی بیمار طراحی و اجرا گردد. ریسک و ایمنی رابطه معکوس داشته بطوریـکه می توان گفت: هر چه احتمال بروز خطر کمتر باشد، ایمنی بیشتر است پس در واقع ایمنی، نداشتن یا کم کردن حوادث ناخوشایند یا خطا هاست . طبیعی است که سازمانها در تلاش هستند تا ایمنی را به حد اپتیمال (optimal) برسانند به مجموعه کارهایی که انجام مي دهيم تا این امر مهیا شودمدیریت خطر گفته می شود . درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند.

35. مدیریت ریسک در حوزه سلامت تعریف: انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ، ارزیابی ، و کاهش خطر آسیب به بیماران ، کارکنان ، و ملاقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان (Joint commission, 2007)

39. Design out the problem (design solution)

40. Problems with labelling

41. Improving Labelling and Packagingreduce errors A partnership with UK manufacturers of Methotrexate to develop novel packaging designs

43. ضرورت هاي مديريت ريسك • در تمامِي اقدامات سازماني ، امكان تصميم گيري متعدد است • شرايط تصميم گيري در زمانها و مكانهاي مختلف ، متفاوت است • عواقب تصميم گيري در شرايط مختلف متفاوت است • وقايع آينده عمدتا غير قابل پيش بيني و عدم قطعيت قاعده عام است • درجه پيچيدگي سازمانها و ميزان تعامل آنها با محيط ، با ميزان توجه به مديريت ريسك ارتباط مستقيم دارد • هميشه مي توان با اعمال مديريت علمي و تحليل ريسك احتمال ضرر و زيان به شركت را به حداقل رساند

44. رویکردهای

45. رویکرد مدیریت ریسک • رویکردهای "واکنشی" و "بلادرنگ” • آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنشی) • جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بلادرنگ)

46. شیوه های متعدد برای مقابله با خطر

48. خطاهاي پزشكي Medical Errors

49. تعریف خطای پزشکی • قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود. • این تعریف به طور مشخص حیطه‌هایکلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمی‌گیرد.