290 likes | 1.6k Views
Virtsaongelmaisen potilaan kohtaaminen -gynekologin näkemys-. LT Seija Ala-Nissilä TYKS, Naistenklinikka 30.10.09. Millaisia virtsaongelmia naisilla esiintyy?. Virtsankarkailu Yliaktiivinen rakko ilman karkailua Rakon tyhjentämisongelmat
E N D
Virtsaongelmaisen potilaan kohtaaminen-gynekologin näkemys- LT Seija Ala-Nissilä TYKS, Naistenklinikka 30.10.09
Millaisia virtsaongelmia naisilla esiintyy? • Virtsankarkailu • Yliaktiivinen rakko ilman karkailua • Rakon tyhjentämisongelmat • Taustalla voi olla laskeuma tai liian tiukka inkontinenssileikkaus • Karkailu ja tyhjentämisongelmat yhdessä • Taustalla voi olla neurologinen sairaus (esim MS-tauti, dementia, parkinsonin tauti) • Kipu virtsatessa, rakkokipu • Esim. IC • Toistuvat virtsatieinfektiot • Hematuria • Edelleen usein ns. ”ovensuuvaivoja” • Virtsaongelmiin liittyy usein myös anaalipuolen ongelmia (karkailu, ummetus, suolen tyhjentämishankaluus yms.)
Coyne et al. BJU Int 2009 Naiset Tyhjentämisongelmat Varastointiongelmat
Coyne et al. BJU Int 2009 Miehet Tyhjentämisongelmat Varastointiongelmat
Virtsankarkailu • Ponnistusinkontinenssi virtsan karkaaminen fyysisen rasituksen tai ponnistuksen (esimerkiksi yskäisyn tai aivastuksen) yhteydessä • Pakkoinkontinenssi virtsan karkaaminen äkillisen virtsaamispakon yhteydessä samanaikaisesti virtsaamispakko-oireen kanssa tai välittömästi sen jälkeen • Sekatyyppinen inkontinenssi kahden edellisen karkailumuodon yhdistelmä eli ponnistus- ja pakkoinkontinenssin yhtäaikainen esiintyminen • Ylivuotoinkontinenssi virtsan karkaaminen liittyneenä virtsarakon akuuttiin tai krooniseen tyhjenemishäiriöön eli virtsaretentioon
Yliaktiivisen rakon oireet • Tihentynyt virtsaamistarve • >8 kertaa vuorokauden aikana • Yövirtsaus– herääminen virtsaamaan öisin • Virtsapakko • Äkillinen, voimakasvirtsaamistarve • Pakkoinkontinenssi • Ennalta arvaamaton virtsan karkaaminen, jota edeltää virtsapakko Yliaktiivinen rakko Milsom I, et al. BJU Int. 2001;87:760-766, Abrams P, et al. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-178
Virtsapakko: ”aina mielessä” Ponnistusinkontinenssi: ei vaivaa levossa
Yliaktiivisen rakon oireet vaikuttavat potilaan elämänlaatuun 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SF-36 Pisteet Normaali (n=130) Potilaat, joilla on “kuiva” yliaktiivinen rakko (n=225) Pakkoinkontinenssi (n=543) Fyysinen kipu Fyysiset toiminnot Rooli- rajoitukset Yleinen terveydentila Elinvoima Sosiaaliset toiminnot Emotionaaliset roolirajoitukset Henkinen terveys Coyne K, et al. Qual Life Res. 2002;11:563-574
Naisten virtsankarkailun esiintyvyys • Epidemiologisissa tutkimuksissa naisten virtsainkontinenssin esiintyvyys vaihtelee 5 – 58% välillä (mediaani 28%). • Vaikeaksi luokitellun inkontinenssin esiintyvyys on 3 - 17%. • Spontaanin paranemisen osuus vuoden aikana vaihtelee 6 – 38% välillä keski-ikäisillä tai sitä nuoremmilla naisilla. • Ponnistusinkontinenssi on yleisin inkontinenssityyppi 25 – 60 vuotiailla ja sekamuotoinen yli 70-vuotiailla. Naisten virtsankarkailun käypä hoito –suositus 2006
Inkontinenssin riskitekijöitä Tekijä Riskisuhde (95% CI) • ikä 1.3 /5 ikäv. (1.2-1.5) • ylipaino:BMI >30 3.7 (2.0-6.7) BMI >40 5.0 (3.4-7.3) • keisarileikkaus 1.5 (1.2-1.9) (vs synnyttämättömät) • alatiesynnytys 2.3 (2.0-2.6) • perussairaudet, >2 kpl 4.4 (2.5-7.7) • rakon laskeuma 2.5 (1.5-4.2) • toistuvat VTI:t 2.4 (1.5-3.9) (sekainko) • ummetus 2.0 (1.3-3.0) • tupakointi >20/pv 1.3 (1.1-1.6) • kohdunpoisto 1.9 (1.4-26) (pakkoinkontinenssi) • DM (tyyppi II) 2.0 (1.2-3.1) (vaikea inkontinenssi)
Virtsankarkailun ehkäisy ja seulonta • Virtsankarkailu huonontaa selkeästi terveyteen liittyvää elämänlaatuaA ja sen ehkäisy on tärkeää. • Elintavat, kuten painonhallinta, lihaskunnon ylläpito, tupakoinnin lopettaminen ja ummetuksen hoito. • Raskauden aikana aloitettu lantionpohjan lihasharjoittelu saattaa estää virtsankarkailua synnytyksen jälkeen, eikä sillä näyttäisi olevan vaikutusta synnytyksen kulkuun B. • Lantionpohjan lihasharjoittelu synnytyksen jälkeen ehkäisee inkontinenssiaA. • Toimintarajoitteisten henkilöiden virtsankarkailua voidaan helpottaa kodin ja laitosten sisustuksen muutoksilla, apuvälineillä ja sopivalla vaatetuksella. • Virtsainkontinenssin systemaattista seulontaa ei ole toteutettu, eikä validoituja seulontamalleja ole olemassa.
Virtsaongelmien perustutkimukset • Anamneesi • haitta-aste ja erottelupistelomake sekä virtsaamispäiväkirja • elämänlaatumittarit (esim. VAS) • Yleinen kliininen tutkimus • yleistila, paino, pituus (painoindeksi) • mahdolliset neurologiset poikkeavuudet • tarvittaessa jäännösvirtsan mittaus (kertakatetrointi tai kaikukuvaus) • Gynekologinen tutkimus • limakalvojen kunto (atrofia), laskeumat • kohdun ja munasarjojen palpaatio • lantionpohjan lihasten palpointi (ns. sormitesti; Oxford Grading System) • 0 = ei supistusta • 1 = aavistuksenomainen supistus • 2 = heikko supistus • 3 = kohtalainen supistus ja liike ylös • 4 = hyvä supistus ja liike ylös • 5 = erinomainen supistus, sormeen/sormiin takertuminen ja liike ylös. • miktio, U-partikkelit, krea
Virtsaamispäiväkirja • kokonaisvirtsan määrä • virtsaamiskertojen tiheys • rakon kapasiteetti (kertavirtsan määrä) • yövirtsausten määrä • karkaako virtsaa • nautitun nesteen määrä • yliaktiivisen rakon objektiivinen mittari • + edullinen • + helppo • + kaikkien saatavilla oleva
Täydentävät tutkimukset • Tarvitaan silloin, kun esiintyy: • epätyypillisiä oireita • karkailun tyypin määrittäminen on vaikeaa • hankala, oireileva laskeuma • hoitovaste huono • epäily neurologisesta sairaudesta • epäily virtsarakon sairaudesta Kystoskopia • ensisijassa erotusdiagnostiikassa • hematuria, makroskooppinen tai toistuva mikroskooppinen • jatkuva virtsapakko-oire • rakon kapasiteetti <100-150ml (miktiolista) • kipu virtsatessa • rakkokipu • toistuvat VTI:t (kh-suositus) • rakkovaurio tai –fisteliepäily, divertikkeliepäily
Urodynaamiset mittaukset • haluttaessa tarkkaan määrittää inkontinenssityyppi • harkittaessa uusiutuneen karkailun leikkaushoitoa • invasiivinen tutkimus • VTI:n riski • dysuria • tutkimuksen epämiellyttävyys potilaalle • ei tarvita preoperatiivisesti, kun: • ikä <70 v • ei aiempaa inkontinenssileikkausta • ei rakkoon vaikuttavia lääkityksiä • riskipisteet alle 7 • haitta-aste yli 50% • yskäisytesti + • rakon kapasiteetti yli 300ml eikä tyhjenemisongelmaa
Virtsankarkailun konservatiivinen hoito Elintapamuutokset • painonhallintaB • jo 5-10% laihdutus helpottaa oireita • rakkokoulutus (kh-suosituksessa y-linkki; potilasohje) • virtsaamiskehoitusohjelma Fysioterapia; ohjattu harjoitteluA • parhaiten hyötyvät <50-v SUI-potilaat • hoidon toistaminen pitkäaikaisvaikutusten saamiseksi • sähköstimulaatiohoito auttanee pakkoinkontinenssissaB • biopalaute ja TNS saattavat hyödyttää • kuulat? • omatoiminen lantionpohjan lihasharjoittelu • akupunktiosta ei ole hyötyäC
Potilastapaus: • 59-vuotias nainen, jolle ponnistuskarkailun takia tehty TVT-leikkaus -99. • tällöin BMI ollut 28. • Seurannassa oireeton, kunnes paino ↑↑↑ vuosina 2006-07. • virtsankarkailua yskiessä ja rakon ollessa täysi. • Laihdutusleikkaus tehty v. 2008 ja paino↓ 20kg. • karkailu lievittynyt. • V.09 paino↓ yhteensä 40kg. • täysin kontinentti ja oireeton.
Rakon koulutus • lisätään rakon tilavuutta harjoituksen avulla: • virtsataan kellon mukaisesti tasaisin välein ja vähitellen pidennetään virtsausvälejä • virtsaamispäiväkirja motivoi • dokumentoi pidätyskyvyn ja rakon tilavuuden edistysaskeleet • soveltuu idiopaattiseen yliaktiivisuuteen • voidaan yhdistää lääkehoitoon • ei obstruktiopotilailla
Lantionpohjan lihasten harjoittelu • Vahvistaa virtsaamista sääteleviä lihaksia Paikallista lantionpohjan lihakset Supista lantionpohjan lihaksia voimakkaasti noin 10 s Tee noin 10 toistoa 3 krt/vrk Rentouta lihakset vähintään 10 s ajaksi
Pakkoinkontinenssin hoito • Antikolinergit eli antimuskariiniset lääkkeetB • Iäkkäille ja monisairaille varoen • Trisykliset masennuslääkkeetC • ei tuoreita tutkimuksia • imipramiini – nokturian hoidossa • Vaginaalinen estrogeenihoitoB • urogenitaaliatrofian korjaantuminen • VTI esto • Cochrane katsaus 2009 • Botuliini A:n ruiskutus rakon seinämäänB • Leikkaushoito • urologit • hankalat neurogeeniset virtsaamisongelmat, kun muut hoidot eivät auta • rakon suurennusleikkaus detubularisoidulla suolisegmentillä • yleensä rakon tyhjennys toistokatetroinnilla postoper. • sakraalinen hermojuurten neuromodulaatio
Ponnistusinkontinenssin hoito • Nauhaleikkaukset (TVT, TOT, TVT-O) • Injektiohoidot • AMS-keinosulkijaleikkaus (harvoin) • Estrogeenihoidon tehosta ei ole objektiivista näyttöä • Duloksetiini • varsin vähän käytössä, voisi käyttää esim leikkausta odotellessa • aloitusannos 20mg x2 2vk, hoitoannos 40mg x2 • Hankalin sivuvaikutus on pahoinvointi; muita ovat verenpaineen nousu, serotoniinioireyhtymän riski • Sekatyyppisessä inkontinenssissa voidaan antikolinerginen lääkehoito ja leikkaushoito yhdistää
Apuvälineet ja muut keinot • Vaipat • Iho-ongelmien hoito niihin liittyen • korotetut WC-istuimet • kulkua hidastavan maton tai kynnyksen poisto • tukikaiteet • helposti riisuttavat vaatteet
Seuranta ja hoidon porrastus • perustutkimukset ja hoito voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa, jolloin 60-70% potilaista ovat tyytyväisiäB • asiaan perehtyneen hoitajan toteuttama konservatiivinen hoito saattaa olla yhtä tehokasta, mutta halvempaa kuin urogynekologin ohjaamana toteutettuC • erikoissairaanhoito -> epäiltäessä muuta sairautta, hoito ei tuota tulosta
Virtsankarkailu kannattaa ottaa puheeksi vastaanotolla, sillä siihen löytyy useimmiten oireita lievittävä tai oireilun kokonaan poistava hoito. • Elämäntavoilla ja omatoimisella harjoittelulla voidaan lievittää virtsankarkailun oireita. • Leikkaushoito tulee kyseeseen vaikeassa ponnistusvirtsankarkailussa, mutta kaikkia virtsankarkailun tyyppejä ei voida leikkauksella korjata.