Os Desafios do Pluralismo: Problemas e Incentivos em Sistemas de Saúde

1. Os Desafios do Pluralismo: Problemas e Incentivos em Sistemas de Saúde André Medici Apresentação no iEPE-CdG Rio de Janeiro 7 de Novembro de 2011

2. O Brasil, como muitos países, não tem um sistema único de saúde Existem dois sistemas: SUS e saúde suplementar SUS – Universal, gratuito e integral, limitado por problemas de cobertura e qualidade Saúde Suplementar: Afiliação voluntária para indivíduos e empresas Os dois sistemas convivem com problemas: subsídios cruzados e incentivos perversos associados a seu funcionamento e utilização. Mas seria possível a existência de um só sistema? O SUS teria como absorver 50 milhões de usuários das classes A, B e C, mais exigentes e acostumados a um padrão de atendimento de melhor qualidade?

3. O pluralismo em saúde gera problemas... Londoño e Frenk (1995) – A existência de diferentes sistemas de saúdeconvivendonummesmoespaço leva a duplicações de cobertura, vaziosassistenciais, custos de transação e ineficiênciasalocativas. Solução: estruturar o pluralismo através do alinhamento dos incentivos para definir a pertinência das clientelas, reduzir a fricção e os custos de transaçãonapassagem de um sistema para outros sistemas.

4. Países na ALC tentaram estruturar o pluralismo, através de um mix: mercado – sistema público.... • Chile: • Criação de dois sistemas ISAPRES (concorrencial) – renda alta • FONASA (público) – baixa renda • Problemas: • Alta rotatividade entre os afiliados; • baixos incentivos para promoção e prevenção; • Custos administrativos elevados • falta de garantía para procedimentos de média e alta complexidade; regulação deficiente entre os sistemas. • Solução: • Plan AUGE – un conjunto unificado de garantias e proteção financeira para os dois sistemas • unificação do marco regulatório (Criação da Superintendencia de Salud – anteriormente superintendência de ISAPRES)

5. Ou de mercados segmentados para os setores formal e informal.... • Colombia: • Criação dos sistemas contributivo (mercado formal) • ... e subsidiado (mercado informal) • Problemas: • Impossibilidade de eliminar o “supply side” (hospitais públicos) • Afiliação maior que a cobertura • Inequidade regional • Judicialização (tutelas de todos os tipos) • Corrupção, falta de transparência e regulação deficiente • Solução (em processo) • Sentencia T-760 (Unificação das coberturas do contributivo e subsidiado) • Novo marco regulatório (Lei Estatutária de Salud) • Novos arranjos institucionais entre nivel central e local

6. Mercados em saúde baseados em seguros tendem a ser imperfeitos... • Estudos realizados por Cebul, Rebitzer, Taylor and Votubra (publicados na American Economic Review 101 (2011) mostraram condições sub-ótimas no mercado de seguros norte-americano: • Premios pagos pelos empregadores maiores que o custo marginal de operação das apólices, gerando excedentes de rentabilidade em relação ao esperado; • Alta variação de preços dos premios (superiores a 9 vezes entre os percentis 1 -99) • O turn-over de seguros é desproporcionalmente elevado pela busca de seguros mais baratos pelos empregadores, impedindo melhorias na qualidade e investimentos em promoção e prevenção (31% de apolices canceladas anualmente, concentrada nas idades mais jóvens); • Dado que os premios tem alta remuneração, as seguradoras produzem execesso de gastos de propaganda para a atração de novos clientes (60% do excesso de gastos nos seguros norte-americanos são atribuidos a propaganda). • É impossível neste ambiente transformar uma concorrência de preços numa concorrência baseada em custos. • Solução Plano Obama – Opção pública (rechaçada pelo Congresso)

7. Mas sistemas públicos universais monopolistas também... • UK-NHS iniciou em 2010 uma reforma de saúde, impulsionada por vários problemas: • Muitas reclamações sobre falta de liberdade de escolha dos indivíduos; • Crescimento médio dos gastos em saúde de 6% ao ano • Mau desempenho dos serviços diretamente administrados pelo Estado e proposta de estabelecimento de mecanismos de quase-mercado. • Má gestão dos hospitais públicos proposta de aumento na concorrência entre eles. • Eliminação do papel prestador dos Primary Care Trusts (PCT) e Strategic Health Authorities) e transferindo-o para um mercado de instituições públicas e privadas sem fins de lucro (em geral geridas por GPs).

9. Pontos básicos da Reforma inglesa de 2010 Aumentar a informação para a liberdade de escolha dos pacientes: passarão a ter controle sobre as informações médicas relacionadas a eles; Os serviços estarão organizados para produzir bons resultados, com padrões controlados de qualiade para reduzir mortaliade e morbidade, aumentar a segurança e a satisfação dos pacientes; Aumentar a autonomia e governança dos profissionais e das instituições de saúde para torna-los mais responsáveis por resultados; Cortar a burocracia e a ineficiência e evitar disperdícios;

10. O Caso da Holanda Reforma dos Anos 90 Reforma de 2006 • Separação entre provisão e asseguramento (integração horizontal) • Forte regulação pública do sistema de asseguramento • Sistema dualista • Seguro público obrigatório (67% do mercado) • Seguro privado voluntário (33% do mercado) • Problemas da duplicidade • Duplicação de cobertura • Free riding • Altos custos de transação Todos são obrigados a comprar um seguro privado (com subsídio aos mais pobres) Serviços básicos garantidos sob a forma de funções essenciais a serem cobertas Medico de familia como gate keeper Contribuição mínima na apólice de 170 euros para todas as pessoas de mais de 18 anos de idade Escolha anual do assegurador Seguro suplementar continua existindo (para serviços diferentes das funções públicas asseguradas).

11. Holanda: Baixa variação no valor dos prêmios para o seguro básico

12. Holanda: Concorrência altamente regulada (I) • Entre empresas operadoras do seguro • Consumidores tem uma escolha periódica das cias de seguro • Entre provedores de serviços • Operadoras fazem contratos periódicos com os provedores • Equalização (ajuste) do risco • 4 Instancias reguladoras: • (i) para regular o processo de concorrência, • (ii) para regular a qualidade do cuidado; • (iii) para regular a solvência das operadoras e • (iv) para regular e proteger o consumidor • Transparência nos • Produtos oferecidos no mercado de seguros e • Nos serviços e produtos médicos oferecidos

13. Holanda: Concorrência altamente regulada (II) Informação ao consumidor Liberdade de contrato e de escolha do assegurador Incentivos financeiros para a eficiência (asseguradoras, provedores de serviços, consumidores) Garantia de suficiencia (de asseguradores e de provedores de serviços no mercado)

14. A complexidade dos fatores de equalização (ajuste) de risco

15. Lições e temas ainda pendentes Equalização de risco é uma pré-condição para tornar os asseguradores responsáveis pelas necessidades dos pacientes crônicos. Asseguradores ainda são relutantes em contratos seletivos dada a falta de informação, especialmente sobre a qualidade dos serviços Discussão sobre quem é responsável pelo doente quando um serviço quebra ou é incapaz de cumprir suas promessas (resseguro) Seguros suplementares não se responsabilizam por doentes crônicos de longo prazo Provedores são relutantes em competir por orçamentos globais ou capitação.

16. O caso SUS x SistemaSuplementar: O quediz a opiniãopública? SUS Saúde Suplementar Principal preocupação dos brasileiros (Pesquisa IBOPE-CNI out-2011) – 52% dos brasileiros; O tempo de espera para o atendimento é elevado Faltam médicos para o atendimento Faltam medicamentos básicos A qualidade do atendimento é precaria Pesquisa IESS-DATAFOLHA – março 2011 – 80% satisfeitos e muito satisfeitos com planos de saúde. 63% consideram que o atendimento resolveu o problema todas as vezes e 20% quase todas as vezes. 95% obtiveram todas as autorizações necessárias para os atendimentos nos últimos 12 meses 88% dos não beneficiários de planos de saúde consideram importante ou muito importante ter um plano de saúde

17. Masaomesmo tempo, existeduplacobertura entre SUS e planos dos que tem maiorrenda 113,8%?

18. Problemas Soluções (até o momento) Se istoacontece com a atenção básica, imaginem o que acontece com a média e alta complexidade? Ressarcimento ao SUS dos serviços prestados para afiliados das operadoras – Lei que Regulamenta a Saúde Suplementar É aí que vão os medicamentos excepcionais; As cirurgias eletivas; Os exames caros sofisticados de diagnóstico Todos financiados pelos fundos do SUS; Para muitos que tem planos de saúde.

19. Objetivos: Ações cobradas e pagas Objetivos e acões de ressarcimento cobradas e pagas (1999-2005) Identificadas 914.205 R$ 1,301,903, 802 (67% do total) Cobradas 358.765 R$ 494.993.639 (fev. 2010) Pagas 78.441 R$ 99.464.861 (20% do total) Promover preventivamente a tutela dos beneficiários de planos, desestimulando o descumprimento, por parte das operadoras, dos contratos celebrados. Evitar o enriquecimento sem causa das operadoras em detrimento da coletividade. Impedir o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos.

20. A atual mecânica do ressarcimento

21. Principais tipos de internação identificadas nos processos de ressarcimento do sus pelas operadoras (1999-2005)

22. Problemas associados ao ressarcimento da ANS • Baixa capacidade da ANS de identificar a necessidade de ressarcimento: esta tem sido identificada somente para internações – AIHs mas não para exames, medicamentos e procedimentos ambulatoriais; • Grande volume de contestações das operadoras impugnando à cobrança do ressarcimento (cerca de dois terços dos casos identificados são impugnados pelas operadoras) • Alto volume de pedidos de impugnação deferidos: metade dos pedidos de impugnação são deferidos pela própria ANS; • Morosidade na análise dos casos

23. Temas que exigem mais regulação no SUS e saude suplementar Estruturação do sistema em redes de provedores Gestão de Risco Avaliação econômica, avaliação tecnológica e custos Acreditação da qualidade dos provedores Pagamento por performance Promoção e prevenção de cudados crônicos Autonomia, gestão e governança das redes e estabelecimentos de saúde.

24. Especulações sobre o futuro • Cenário somente SUS (Inglaterra) • Cenário SUS e sistema realmente suplementar (os procedimentos do sistema não poderiam ser os mesmos do SUS) – solução Holandesa • Modelo unificado público SUS • Modelo público de asseguramento compulsório • Cenário SUS e Planos de Saúde se transformando em sistemas baseados em seguros, competitivos, com o mesmo marco regulatório (solução opção pública) • SUS como uma única operadora unificada de seguro • SUS se transformando em um conjunto de operadoras competindo com os planos privados.

25. Conclusões • Cada país tem sua via crucis. O SUS deverá buscar seu próprio caminho • Nas atuais condições, o SUS e o Sistema de Saúde Suplementar não podem ser substitutivos, mas se deveria explorar suas complementaridades. • O desafio é como transformar a saúde suplementar em saúde complementar. Quais os incentivos a utilizar? • Os organismos governamentais deveriam se debruçar em buscar soluções que integrassem os dois sistemas e evitassem duplicações de cobertura e inequidades • Alguns temas deveriam ser pensados nesta linha: • (a) adequar o sistema de ressarcimento e extende-lo para a área ambulatorial e de medicamentos; • (b) buscar meios de identificar incentivos econômicos para que aqueles que tem planos e utilizam o SUS possam ter suas necessidades de saúde satisfeitas pela saúde suplementar sem onerar o sistema público; • (c) focalizar a atenção do SUS nas necessidades daqueles que não podem por restrições de risco ou de renda ter um plano de saúde. • Essas soluções não necessariamente são complementares, mas dependendo dos incentivos a serem utilizadas, poderiam ser substitutivas.

26. Obrigado mediciandre@gmail.com www.monitordesaude.blogspot.com