Наказ № 484 від 21.08.08 Клінічний протокол надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами

1. Наказ № 484 від21.08.08Клінічний протокол надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами Міністерство охорони здоров’я України

2. Розробка клінічних рекомендацій Визначення проблеми Констатація існуючих практик Клінічні рекомендації Введення та навчання Пошук доказів Вибір теми Наявна ситуація Оцінка Впровадження Висновки Адаптація

3. Визначення проблеми Вибір теми Важливість та доречність Вплив на великі групи населення Констатація існуючої ситуації: Рутинні практики (діагностика, ведення) Структура та потужності медичної системи Переконання, що на сьогодні існують поміж медичних працівників Порівняння з найкращими міжнародними практиками та керівництвами Висновки Підготувати нові або переглянути старі (застарілі) рекомендації Визначити кроки їх впровадження

4. Вимоги до якісних медичних рекомендацій Знижують смертність або покращують медичні результати Забезпечують найкращі практики на всіх рівнях Реальні – можуть бути впроваджені на відповідному рівні медичної допомоги Економічно вигідні – найкращі результати з мінімальними додатковими вкладеннями Призводять до кращої клінічної ефективності та медичних результатів Прийнятні для медичних працівників Адаптовані до місцевих умов та потужностей медичної системи Науково-доказові

5. Рівень доказів Guyatt GH et al., 1995

6. Мета-аналізи та систематичні огляди Дослідження 4 1 Комбіновані результати Дослідження 2 Дослідження 3 Дослідження 1 Дослідження 4 Мета - аналіз State University of New York, USA, 2002

7. Рандомізовані контрольовані дослідження Нове лікування Група 1 Результат Популяція Результат Група 2 Лікування State University of New York, USA, 2002

8. Ефективні перинатальна допомога і догляд (ВООЗ) ВООЗ: навчальний модуль Дихальні розлади у новонародженої дитини

9. Дитину слід негайно реанімувати за допомогою мішка і маски • Якщо у дитини: • Відсутнє самостійне дихання навіть післятактильної стимуляції • Нерегулярне дихання (по типу «гаспінг») • Частота дихання менше 20 за хвилину

10. Надайте дитині правильне положення і звільніть дихальні шляхи • Перенесіть дитину на тверду теплу поверхню під променеве тепло • Надайте дитині правильне положення: • Покладіть дитину на спину • Звільніть дихальні шляхи у разі необхідності (слиз, кров) • Виберіть маску відповідного розміру • Якщо дитина все ще не дихає, розпочніть ШВЛ за допомогою мішка і маски • Тримайте дитину в теплі вільно сповитою, залишивши відкритими лице і верхню частину грудної клітки WHO, 2003

11. Вентилюйте мішком і маскою • Якщо немає можливості негайно дати кисень, розпочніть вентиляцію кімнатним повітрям • Виберіть маску відповідного розміру і правильно накладіть її на обличчя дитини • Вентилюйте з частотою 40 за хвилину протягом 30 секунд • При стисканні мішка слідкуйте за екскурсіями грудної клітки • Якщо дитина почала дихати або закричала – припиніть вентиляцію, оцініть частоту серцевих скорочень і дихання після чого протягом 5 хвилин спостерігайте за характером дихання дитини WHO, 2006

12. Ознаки дихальних розладів • Частота дихання менше 30 за хвилину • Частота дихання більше 60 за хвилину • Важкі втягнення податливих ділянок грудної клітки • Стогін на видиху • Центральний ціаноз • Апное (спонтанне припинення дихання більше ніж на 20 сек.) WHO, 2003

13. Загальні принципи ведення дитини з дихальними розладами • Дати кисень (киснево-повітряну суміш) середнім потоком • У разі апное стимулювати дихання, розтираючи їй спину протягом 10 секунд; якщо вона не почала дихати, розпочніть вентиляцію за допомогою мішка і маски • Якщо наявні клінічні симптоми, крім дихальних розладів, слід визначити їх можливу причину (мала маса, асфіксія, сепсис, вроджений сифіліс, внутрішньошлуночковий крововилив), продовжуючи лікування дихальних розладів • Визначте рівень глюкози в крові: • якщо рівень глюкози <2,6 ммоль/л але більше 2,2збільшити частоту годувань • якщо рівень глюкози ≤ 2,2 ммоль/л, проведіть лікування 10% розчином глюкози згідно протоколу №584 (догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла) • Класифікуйте важкість дихальних розладів

14. Класифікація дихальних розладів WHO, 2003

15. Допомога дитині з апное • Якщо у дитини поодинокий епізод апное: • Стимулюйте дихання дитини, розтираючи їй спину протягом 10 секунд • Якщо у дитини не з’явилось самостійне дихання, негайно розпочніть вентиляцію мішком і маскою • Спостерігайте за дитиною на предмет наступних епізодів апное протягом наступних 24 годин і навчіть матір розпізнавати цей стан і надавати допомогу дитині • Якщо у дитини численні епізоди апное: • Негайно переведіть дитину у відділення інтенсивної терапії новонароджених • Оцініть клінічний стан дитини • Розпочніть лікування сепсису • Розпочніть оксигенотерапію (респіраторну підтримку) • Визначте температуру тіла дитини • Визначте рівень глюкози крові WHO, 2003

16. Підозра на вродженувадусерця • Ви можете запідозрити вроджену ваду серця, якщо у дитини: • Центральний ціаноз (навіть при оксигенотерапії високим потоком) • Частота дихання > 60 за хвилину • Відсутні втягнення податливих ділянок грудної клітки і стогін на видиху • Якщо дитина не засвоює їжу, слід встановити довенний доступ та вводити рідину тільки довенно в об’ємі, який відповідає віку дитини • Перевести дитину у спеціалізований центр WHO, 2003

17. Моніторинг стану дитини з дихальними розладами Кожні 3 години контролюйте: • Частоту дихання • Характер дихання: • Значні втягнення податливих ділянок грудної клітки • Стогін на видиху • ЧСС • Колір шкіри і слизових оболонок • Температуру тіла • Вигодовування (активність смоктального рефлексу) • Рівень глюкози крові • Кількість сечі • Сатурація (за можливості) • Артеріальнийтиск (за можливості) WHO, 2003

18. Забезпечте кожній дитині основний догляд • Забезпечте виконання універсальних запобіжних заходів • Забезпечте тепловий захист • Тепла післяпологова палата ≥ 25°С, без протягів, ліжко не повинно стояти біля холодної стіни/вікна • Дитина повинна бути завжди сухою • Вдягайте дитину тепло (шапочка, носочки, теплий одяг) • Не сповивайте туго дитину • Не купайте дитину • Використовуйте контакт шкіра до шкіри або променеве тепло, інкубатор • Забезпечте сухе відкрите ведення пуповинного залишку • Заохочуйте матір знаходитися поряд з дитиною якомога довше WHO, 2006

19. Допомога дитині з важкими дихальними розладами (1) • Загальне ведення: • Давайте кисень середнім потоком • Вимірюйте рівень глюкози крові та лікуйте за протоколом • Визначте метод респіраторної підтримки відповідно до клінічного стану дитини та показників газів крові • Введіть шлунковий зонд для декомпресії шлунку • Лікуйте вірогідний сепсис до отримання результатів бактеріологічного обстеження, СРБ, лейкоцитів, лейкоцитарного індексу • Встановіть венозний доступ та давайте тільки рідину довенно у обсязі, відповідному віку дитини • Лікування антибіотиками – згідно протоколу • Моніторинг дітей на довенному введенні рідини – за протоколом WHO, 2003

20. Допомога дитині з важкими дихальними розладами (2) Оцінюйте і реєструйте стан дитини, мінімум, кожні 3 години після того, як зникне потреба в кисні: Частота дихання Наявність втяжіння грудної клітини або стогону на видиху та Епізоди апное Спостерігайте за реакцією дитини на кисень Якщо дихання дитини погіршиться або у дитини розвинеться центральний ціаноз: Дайте кисень високим потоком При центральному ціанозі на 100% кисні, терміново організуйте переведення дитини у відділення інтенсивної терапії, де існують відповідні можливості і умови для проведення допоміжної вентиляції WHO, 2003

21. Годування дитини з важкими дихальними розладами • Розпочніть годування у разі стабілізації стану дитини: • Відсутні стогін на видиху і важкі втягнення податливих ділянок грудної клітки • ЧСС 100-160 за хвилину • Відсутнє зригування • Відсутні судоми • Починайте годування через зонд • Використовуйте зціджене грудне молоко або адаптовану суміш WHO, 2003

22. Годування дитини з дихальними розладами • Оцінюйте стан дитини під час годування • Поступово збільшуйте кількість їжі, зменшуючи кількість довенної рідинипри стабілізації стану дитини • Щоденно визначайте загальну добову кількість молока (суміші), яку отримала дитина • Коли дитина перестане потребувати кисень, розпочинайте грудне годування, якщо дитина не може вигодовуватись грудьми, дайте грудне молоко використовуючи альтернативний метод • Заохочуйте матір зціджувати грудне молоко WHO, 2003

23. Допомога дитині з помірними дихальними розладами • Вводьте рідину тільки довенно в об’ємі відповідно до віку дитини щонайменше протягом перших 12 годин • Спостерігайте за реакцією дитини на кисень • Оцінюйте і реєструйте стан дитини до моменту поки вона не перестане потребувати додаткового кисню • Щоденно перевіряйте масу дитини • Контролюйте рівень глюкози в крові • У разі поліпшення стану дитини забезпечте основний догляд • Якщо через 2 години після початку лікування важкість дихальних розладів не зменшилась або наростає: діяти, як у випадку важких дихальних розладів, і переводити дитину до спеціалізованого центру WHO, 2003

24. Годування дитини з помірними дихальними розладами • Коли у дитини з’являться ознаки покращення стану, почніть давати зціджене грудне молоко та годуйте дитину за допомогою альтернативних методів • Якщо дитина нормально засвоює їжу – збільшувати об’єм молока/суміші • Припинити довенне введення рідини, як тільки дитина почне отримувати ентерально більше 2/3 добового об’єму рідини WHO, 2003

25. Допомога дитині з легкими дихальними розладами • Оцінюйте і реєструйте стан дитини • Спостерігайте за реакцією дитини на кисень • Забезпечте основний догляд • Допомагайте матері доглядати за дитиною • Коли дитина перестане потребувати кисень, розпочинайте грудне годування • У разі, коли вигодовування грудьми неможливо, давайте зціджене грудне молоко WHO, 2003

26. Оксигенотерапія – найпростіший початковий метод лікування дихальних розладів • Виберіть метод оксигенотерапії згідно зі ступенем важкості дихальних розладів • Перевірте, щоби дитина отримала необхідну кількість кисню • Продовжуйте проводити повні клінічні огляди, обстеження, лікування і процедури, доки дитина отримує кисень WHO, 2003

27. Способи подавання кисню (1) WHO, 2003

28. Способи подавання кисню (2) MIHP

29. Способи подавання кисню (3) WHO, 2003

30. Джерела кисню WHO, 2003

31. Спостереження за реакцією дитини на кисень (1) • Використовуйте пульсоксиметр (за можливості) для того, щоби бути впевненим, що дитина отримує необхідну концентрацію кисню • Якщо пульсоксиметр (відсутній, слідкуйте за проявами ознак насиченості киснем (дихальні розлади і центральний ціаноз) • Центральний ціаноз є пізньою ознакою того, що дитина отримує недостатньо кисню • Якщо у дитини з’являються ознаки центрального ціанозу, слід негайно збільшити концентрацію кисню і продовжити оксигенотерапію • Застосувати респіраторну підтримку та інші заходи інтенсивної терапії відповідно до клінічного стану дитини та показників газів крові WHO, 2003

32. Спостереження за реакцією дитини на кисень (2) • Якщо губи та язик дитини залишаються рожевими, припиніть подачу кисню • Спостерігайте за ознаками центрального ціанозу кожні 15 хвилин протягом наступної години • Спостерігайте за дитиною ще 24 години після припинення оксигенотерапії • Якщо центральний ціаноз з’явився знову, розпочніть оксигенотерапію тим потоком, який давали раніше WHO, 2003

33. Критерії виписки зі стаціонару • У дитини нормальна температура протягом 3 послідовних діб • Відсутні ознаки дихальних розладів • Губи та язик дитини залишаються рожевими без використання кисню як мінімум 1 добу • Дитина активна і має задовільний смоктальний рефлекс • Дитина набирає вагу як мінімум протягом 3 послідовних діб • Клінічний стан дитини задовільний • Матір може доглядати за дитиною вдома WHO, 2003

34. Рекомендації щодо догляду за дитиною вдома • Забезпечте тепловий захист дитини • Годуйте грудьми як мінімум 8-10 разів на добу (вдень і вночі) • Купайте в теплій кімнаті і обсушуйте дитину теплими рушниками • Профілактика Синдрому Раптової Дитячої Смерті (СРДС): • дитина повинна спати в положенні на спині • слід уникати перегріву дитини (висока температура в кімнаті та надмірне закутування) • не палити поблизу дитини • Подальший огляд - через 7 діб • Матері слід негайно звернутися по допомогу, якщо дитина: • Відмовляється від годування • Виглядає хворою WHO, 2006

35. Чому Україні був потрібен клінічний протокол надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами (1) • У січні 2007 в Україні введені нові критерії живонарод-ження згідно з рекомендаціями ВООЗ (Наказ № 179): • Збільшення кількості зареєстрованих новонароджених з дуже малою масою тіла • Саме у цих новонароджених найчастіше розвиваються дихальні розлади: у 50% випадків порівняно з 0,8% випадків у доношених новонароджених • Недостатня ефективність регіоналізації перинатальної допомоги в Україні • Згідно з офіційними показниками за 2007 рік: • Неонатальна захворюваність з причин дихальних розладів становить 233,86 ‰ • Дихальні розлади є провідною причиною неонатальної смертності

36. Чому Україні був потрібен клінічний протокол надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами (2) • Ефективне надання допомоги новонародженим з дихальними розладами може знизити неонатальну захворюваність і смертність за рахунок: • Своєчасної профілактики дихальних розладів (в т.ч. антенатальної) • Своєчасної діагностики дихальних розладів • Своєчасного і повного забезпечення вимог щодо лікування іспостереження • Своєчасного початку специфічного лікування (за потреби) : • Раннє призначення CPAP-терапії • Введення сурфактанту • Своєчасного й обґрунтованого забезпечення лабораторних та інструментальних досліджень

37. Завдання клінічного протоколу (1) • Дати визначення і чіткі діагностичні критерії дихальних розладів (клінічні ознаки) • Класифікувати дихальні розлади за причинами та важкістю • Визначити доказові методи надання допомоги новонародженим з дихальними розладами: • Як проводити кисневу терапію • Як проводити реанімацію дитині, яка мала самостійне дихання • Як спостерігати за станом дитини • Як годувати дитину • Як організувати допомогу дитині з апное • Коли призначати додаткові ліки (сурфактант, антибіотики, гормони, вітаміни)

38. Завдання клінічного протоколу(2) • Визначити чіткі показання до початку, а також загальні положення проведення CPAP-терапії, неінвазійної вентиляції і штучної вентиляції легень • Визначити критерії виписки дитини з медичного стаціонару • Надати інформацію про важливість навчання матері/членів родини по догляду за дитиною після виписки

39. Структура протоколу • Вступ – стор. 2 • Визначення – стор. 3 • Методика діагностики й оцінки важкості та типу дихальних розладів – стор. 4 - 5 • Основні принципи надання медичної допомоги новонародженим з дихальними розладами – p. 6-12 • Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) – стоp. 13 -16 • Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ)– стоp. 17 - 22 • Штучна (механічна) вентиляція легень (ШВЛ) – стоp. 23-28 • Протокол офтальмологічного обстеження новонароджених із групи ризику щодо виникнення ретинопатії недоношених (РН) – стор. 29 • Критерії виписки – стоp. 30

40. Додатки до протоколу • Оцінка важкості дихальних розладів – стор. 31 • Основні причини дихальних розладів - стор. 33 • Рекомендоване обстеження залежно від клінічної ситуації – стор. 34 • Моніторинг стану дитини, яка дихає додатковим киснем - стор. 35 • Алгоритм допомоги новонародженому з дихальними розладами (ДР) - стор. 40 • Вимоги до моніторингу під час застосування методики СДППТ – стор. 41 • Зміна параметрів ШВЛ – стор. 43 • Ведення окремих станів – стор. 45 • Введення сурфактанту – стор. 48 • Глосарій – стор. 50

41. Дихальні розлади: симптоми і класифікація Специфічні симптоми: Брадипное < 30 або тахіпное > 60 за хвилину Центральний ціаноз Ретракції Експіраторний стогін Апное Класифікація: Легкі Середньої важкості Важкі

42. Дихальні розлади: основні принципи надання допомоги(1) Розпочати кисневу терапію Розпочати респіраторну підтримку (назальні канюлі, СРАР, неінвазивну вентиляцію, штучну вентиляцію легень відповідно до стану дитини) Перевірити температуру тіла Перевірити рівень глюкози крові Негайно розпочати реанімаційні заходи у разі якщо у дитини: Відсутнє самостійне дихання АБО Дихання типу гаспінг АБО Частота дихання < 20 за хвилину Забезпечити адекватний баланс рідини та необхідну кількість калорій Додаткове лікування: У разі важких дихальних розладів призначити антибіотики Запобігати метаболічним розладам Підтримувати стабільний артеріальний тиск

43. Дихальні розлади: основні принципи надання допомоги (2) Ретельно спостерігати за станом дитини: Частота дихання і важкість дихальних розладів Частота серцевих скорочень Сатурацію Артеріальний тиск Колір шкіри і слизових оболонок Температура Годування Сечовиділення Використання специфічних препаратів: Метилксантини (кофеїн) у разі патологічного апное Вітамін А, якщо маса дитини < 1500 гта вона отримує штучну вентиляцію легень Глюкокортикоїди використовуються лише у новонароджених з критично важким легеневим захворюванням, які потребують жорсткі параметри ШВЛ

44. Киснева терапія: вимоги та методи • Вимоги: • Забезпечити цілодобову наявність кисню • Використовувати тільки зволожений і підігрітий кисень • Методи: • Носові канюлі • Носовий катетер • Киснева палатка • Лицева маска • Спостерігати за реакцією дитини на кисень: • Використовувати оксиметр АБО • Оцінювати важкість дихальних розладів і наявність центрального ціанозу Низький потік кисню Високий потік кисню

45. Обстеження • Рентгенологічне обстеження • Загальний аналіз крові для визначення еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, лейкоцитів і лейкоцитарної формули • Визначення рівня глюкози крові • Культура крові у разі дихальних розладів важкого ступеня або у разі підозри на інфекціюнезалежно від важкості дихальних розладів • Гази крові (за можливості) • Електроліти (за можливості)

46. Вигодовування і призначення рідини • Легкі дихальні розлади: • Розпочати ентеральне харчування відразу після стабілізації стану дитини • На початку вигодовування використовувати альтернативні методи • Дихальні розлади середньої важкості або важкі: • Забезпечити протягом перших 12 годин тільки довенне введення рідини • Забезпечте кількість рідини згідно з віком дитини • Після ознак поліпшення або стабілізації стану введіть через зонд зціджене грудне молоко (суміш) • Продовжуйте збільшувати кількість молока, зменшуючи кількість довенної рідини

47. Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) • Переваги СДППТ: • Покращення оксигенації • Зменшення важкості дихальних розладів • Зменшення або ліквідація апное • Нормалізація ЧСС і гемодинаміки • Показання: • Стартова респіраторна терапія для новонароджених з дуже малою масою тіла • Дихальна підтримка після екстубації • У разі патологічного апное • Лікування легких або середньої важкості дихальних розладів • Протипоказання: • Відсутність самостійного дихання • Діафрагмальна грижа • Пневмоторакс • Важке порушення гемодинаміки

48. СДППТ: вимоги • Новонароджена дитина повинна мати самостійне дихання • Обладнання для СДППТ: • Спеціальне обладнання • Апарат для СДППТ /примусової вентиляції легень • Проведення СДППТвимагає наявності: • Спеціальних назальних канюль • Спеціальної назальної маски • Слід ретельно спостерігати за дитиною під час СДППТ: • Погіршення дихальних розладів • Синдром витоку повітря • Апное • Наявність підготовленого та досвідченого персоналу

49. СДППД: параметри • Початкові параметри: • Потік 6-15 л/хв • FiO2не більше 40% • Позитивний тиск наприкінці видиху + 4-6 см H2O • У разі погіршення дихальних розладів і/або якщо SpO2 < 88 % - необхідно провести зміну параметрів: • Кожні 15-30 хв підвищувати позитивний тиск на 1 смH2O до досягнення SpO2 > 88 %або тиску + 8- +10 смH2O • У разі відсутності поліпшення слід підвищити FiO2 до 60% • У разі відсутності позитивного ефекту перейти до механічної вентиляції легень • Відміна СДППД: • Стале збільшення SpO2до 94% • FiO2 < 40% та PEEP < 5 см H2O • Відсутність епізодів апное • Зменшення клінічної важкості дихальних розладів

50. Неінвазивна вентиляція легень (NIPPV) • Режим допоміжної (назальної) вентиляції легень, що забезпечує штучний вдих без використання ендотрахеальної трубки: • Може бути синхронізованим з самостійним диханням дитини або асинхронним залежно від системи неінвазійної вентиляції • Забезпечує СДППТ з додатковими штучними вдихами під позитивним тиском • Показання: • Початковий режим вентиляції для новонароджених з РДС • Дихальна підтримка після екстубації • Апное недоношених новонароджених дітей