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LESION DEL ANGULO POSTEROLATERAL DE RODILLA (APL) DR ALEXI GARCIA VALLE POSGRADO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
INTRODUCCION. • Patología infrecuente. • Puede ocasionar discapacidad por : • inestabilidad rotatoria. • Lesiones ligamentosas. • Degeneración del cartílago. • APL estabilizado por una unidad funcional única COMPLEJO DEL LIGAMENTO ARQUEADO. • Poco frecuente como patología aislada(LCA-LCP) Cirugía de la Rodilla Insall y Scott 4ta edición V1 pág. 776
APL Cada vez más diagnosticado. • Las lesiones PL pasadas por alto aumentan las tasas de fracaso tras la reconstrucción del LCA-LCP. • Dejadas sin tratar. • El ttoQxagudo ofrece unos resultados superiores en comparación con la reconstrucción crónica. • Opciones para reconstruir el APL, aunque últimamente se tiende a preferir las técnicas de reconstrucción anatómica. AAOS REVISTA 2008 VOL 7 Nº8 NOVIEMBRE –DICIEMBRE 469-481
EPIDEMIOLOGÍA. • Diversos estudios anatómicos y biomecánicos recientes han aclarado su importancia en la estabilidad de la rodilla. • Mejora de las pruebas de imágenes, mejora en el examen físico. • Las lesiones de EPL isolateral no son muy comunes se habla del 2% en lesiones ligamentarías agudas de la rodilla • La incidencia de las lesiones de EPL concomitantes con lesiones de LCA y de LCP son del 43 a 80% • Un reciente análisis en RMN en cirugía de fracturas de mesetatibialdemostrolesionesde la EPL en 68% de los casos. AAOS REVISTA 2008 VOL 7 Nº8 NOVIEMBRE –DICIEMBRE 469-481
Anatomía • Estabilizadores dinámicos: • Músculo poplíteo, • Tendón del bíceps femoral y • Músculo gastrocnemio lateral. • Estabilizadores estáticos: • Ligamento colateral lateral (LCL), • Ligamento tibiofibular (LTF), • Ligamento arcuato (LA), • Ligamento popliteofibular (LPF) • Cápsula posterolateral. • La traslación posterior, la angulación en varo y la rotación lateral excesiva.
ANATOMIA Anatómica topográfica de Seebacher et ál. • PLANO SUPERFICIAL • PLANO INTERMEDIO • PLANO PROFUNDO = Mas importante Bandeleta iliotibial Bíceps femoris Retináculo lateral Ligamentos patelofemorales CurrentConceptsReview Injuries of the Posterolateral Corner of theKnee THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG
ANATOMÍA MACROSCOPICA • APE en 3 capas de superficial a profundo. • Capa 1 superficial: Fascia lateral, cintilla iliotibial y el tendón del bíceps. • Capa 2 intermedia: Retináculo patelar y el ligamento patelofemoral. • Capa 3 profunda: Cápsula articular, ligamento colateral lateral (LCL), ligamento arcuato, ligamento fabelloperoneo, ligamento popliteoperoneo (LPP) y el tendón del músculo poplíteo.
Todas las estructuras proveen algún tipo de estabilidad ya sea estática o dinámica, es la capa 3 la que corresponde al complejo ligamentario posteroexterno. • Aquí se encuentran los principales estabilizadores del APE, en particular el LCL y el LPP y el tendón del poplíteo (conforman el complejo del poplíteo). • La cabeza de inserción femoral del gemelo externo no se considera parte del APE es una estructura en íntima relación anatómica y funcional con esta región .
ANATOMIA PLANO PROFUNDO • Capsula lateral • Ligamento coronario* ( Mas posterior ) complejo o EPL • Ligamento colateral lateral • Ligamento fabelofibular • Ligamento en Y o arcuato • Tendón del poplíteo CurrentConceptsReview Injuries of the Posterolateral Corner of theKnee THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG
Seebacher JR, Inglis AE, Marshall JL,Warren RF. The structure of the posterolateral aspect of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1982;64:537
Ligamento colateral lateral • Restrictor primario estático del varo • Resistencia rotación externa * • Lesión aislada poco común (33-50% lesiones EPL) CurrentConceptsReview Injuries of the Posterolateral Corner of theKnee THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG
LIGAMENTO COLATERAL LATERAL ANATOMIA QUIRURGICA APLICADA. • Inserción femoral se sitúa en una pequeña depresión ,a 2 cm de la línea articular. • Su inserción es proximal (1.4 mm) y posterior (3.1 mm) al epicóndilo lateral. • El área de inserción ocupa 480 mm2. • La distancia promedio entre la inserción del LCL y el tendón del poplíteo es de 18.5 mm. • Desde allí se dirige hacia distal discurriendo superficial al tendón del poplíteo. • El LCL es una estructura independiente de la cápsula articular y superficial a esta. Presenta una forma tubular de 3.5 mm de diámetro con un área en la mitad de su trayecto de 12 mm2. • Su longitud es de 57.8 mm. • Se inserta en la cara lateral de la cabeza del peroné a 8.2 mm promedio del margen anterior del peroné y a 28.4 mm promedio distal a la estiloides peronea. • Ocupa aproximadamente el 38% de la cabeza del peroné.
Músculo y tendón del poplíteo Restrictor dinámico= porción muscular Porción tendinosa = resistencia estática Traslación posterior Rotación externa ( 20 y 130º) Restrictor del varo (0 y 90º)
El poplíteo se inserta en la cara posteromedial de la tibia. • A medida que se dirige a proximal y lateral da nacimiento al tendón del poplíteo. • Este tendón se transforma en intraarticular a medida que pasa de posterior a anterolateral a través del hiato del poplíteo. • Su longitud es de 34.3 mm y su grosor de 21.9 mm2. • Presenta una inserción principal en la cara lateral del cóndilo femoral lateral, distal y anterior a la inserción del LCL. • Se encuentra en el 1/5 anterior del surco poplíteo a 11 mm promedio de distancia con respecto a la inserción del LCL. • Su área de inserción es de 590 mm2. • También presenta inserciones adicionales en el cuerno posterior del menisco externo mediante el ligamento popliteomeniscal y en la tibia a través del ligamento poplíteo tibial.
Ligamento poplíteo-fibular • Encuentra (90 y 100%) disecciones anatómicas en cadáveres • Función estabilizadora de la EPE • Espesor promedio de 7 mm, similar LCL • Punto falla alto de 400N. CurrentConceptsReview Injuries of the Posterolateral Corner of theKnee THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG
El ligamento popliteoperoneo también es una estructura constante en la mayoría de los reportes. • Se origina en la unión musculotendinosa del poplíteo y se dirige a distal y lateral para insertarse en la cabeza del peroné. • El tendón del poplíteo y el LPP conforman una “Y” invertida compartiendo sus inserciones femorales y meniscales. • Su longitud es de 14.7 mm con un grosor promedio 17.9 mm. • El LPP provee un punto de fijación peroneo al tendón del poplíteo. • Presenta de manera constante una división en 2 haces que se insertan entre 1.6 y 2.8 mm distales a la estiloides del peroné.
NERVIO CIATICO POPLITEO EXTERNO • Lesión neurológicas asociadas a lesiones ligamentarias como en el acto reconstructivo. • El NCPE se origina en la división del nervio ciático mayor. • Allí rodea el cuello de peroné proximal, profundo al peroneo lateral largo, donde se divide en sus dos ramas. • El nervio presenta una situación constante a la altura del peroné. • Tendón del bíceps esta avulsionado o la cabeza del peroné esta fracturada y desplazada, el NCPE puede presentar una localización anormal haciéndose vulnerable a daño iatrogénico.
BIOMECANICA. Las estructuras de la EPL sirven sobre todo para : • resistir la rotación en varo. • la rotación externa de la tibia • la traslación posterior de la tibia.
Mediante la sección selectiva de estructuras, algunos estudios biomecánicos previos demostraron la importancia del LCL, del tendón del poplíteo y del LPP para hacer frente a estos movimientos, tanto de manera aislada como junto con el LCP
El LCL y el LPP se reconocen como estabilizadores estáticos, mientras que el tendón del poplíteo es un estabilizador dinámico . • El LCL es el principal opositor estático a la apertura en varo de la rodilla.FUNCION. • La diferencia en el varo entre rodilla sana y con lesión del LCL es mucho mas ostensible en extensióno a 30 grados de flexión que en 90 o 120 grados.
Se secciona el LCL o el complejo poplíteo (LPP y tendón poplíteo) de a uno, la traslación en varo es mucho mayor con la sección del LCL que del complejo poplíteo • Si ambos componentes son seccionados simultáneamente(LCL y complejo popliteo), la traslación en varo es mucho mayor que cuando se secciona solo el LCL y existe moderado aumento de la traslación posterior. • Cuando se aplica una fuerza en varo el LCL primero se lesiona y solo después de esta ocurre la ruptura del complejo poplíteo.
La lesión del APE produce un aumento significativo de la RE de la tibia. • El APE es el principal estabilizador de la RE de la tibia en todos los ángulos de flexión, mas efectivo a 30 grados que a 60 grados. • Cumple esta función de manera complementaria asumiendo el LCL el rol principal en los primeros grados de flexión y el complejo poplíteo lo hace en los grados mas avanzados.
El principal opositor de la traslación posterior de la tibia es el LCP. • Cuando se secciona el ligamento cruzado posterior aislado, la traslación posterior de la tibia se incrementa dramáticamente(máximo a 90 grados). • Si el LCL o el complejo poplíteo (LPP y tendón del poplíteo) son seccionados individualmente, no se aprecia aumento de la traslación posterior de la tibia.
Las interacciones funcionales entre el APE y el LCP hacen que la lesión de una de las estructuras altere la función de la restante con el potencial riesgo de una lesión secundaria de la estructura sana. • Por otro lado, cuando la lesión es combinada y se reconstruye solo una. • Los diferentes autores enfatizan la necesidad de reconstrucción de ambos componentes (LCP APE) cuando la lesión es combinada.
MECANISMO DE LESIÓNLesión aislada del complejo posterolateral es relativamente infrecuente
MECANISMO DE LESIÓN • Trauma deportivo puede ocasionar( 40-50%) lesiones EPL. • Trauma directo anterointerno, con la rodilla apoyada en extensión y con un componente rotacional. • Combinado (flexiona la rodilla y se hace girar tibia externamente, mas fuerza dirigida posteriormente aplicada a la tibia) CurrentConceptsReview Injuries of the Posterolateral Corner of theKnee THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG
Diagnóstico clínico • En la fase aguda, siempre tenga en cuenta que una lesión en la rodilla multiligamentaria puede representar una reducción de la luxación. • Compruebe el estado neurovascular distal • Pulsos , angio TAC si es necesario. • Asegúrese de que puede mantener la rodilla en una posición reducida ( férula, u ortesis )
Diagnóstico clínico • Los pacientes pueden presentar inestabilidad y dolor posterolateral. • Rodilla es la más inestable cerca de la extensión completa. • La rodilla se dobla en hiperextensión. • Dificultad para subir escaleras. • Dificultad con el movimiento que requiere el apoyo lateral.
Examen físico • Agudamente pueden tener equimosis posterolateral • Puede caminar con un golpe en varo / hiperextensión
Evidenciar la marcha . • Alineamiento global. • Dolor a nivel de cara posterolateral de la rodilla. • La exploración física específica ha de incluir maniobras para las deformidades en varo así como las rotatorias.
CUADRO CLINICO Cajón posterolateral
Test de hiperextensión-rotaciónexterna (Test de Hugsthon) External Rotation Recurvatum Test CurrentConceptsReview Injuries of the Posterolateral Corner of theKnee THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG
External Rotation Recurvatum Test CurrentConceptsReview Injuries of the Posterolateral Corner of theKnee THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG
Reverse pivot-shift test CurrentConceptsReview Injuries of the Posterolateral Corner of theKnee THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG
