Isolement du patient neutropénique

1. Isolement du patient neutropénique Annelise RAILLON DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009

2. Introduction • Risque neutropénie =infection • 0 à 40% DC liés aux infections • Infection= urgence thérapeutique • Risque élevé si PNN < 500/mm³ • Risque dépend: • Profondeur • Durée • Chimio/corticoïdes/immunosuppresseurs • Immunodépression associée

3. Introduction • 3 problématiques liées à la neutropénie: • Infection nosocomiale(cathéter/ Cocci Gram+) • Neutropénie fébrile courte, • Neutropénie chronique ( BMR, champignons) • Mesures préventives : • Isolement, • DDS, • Antibioprophylaxie

4. Définitions • Neutropénie: PNN<1500 /mm3 • Neutropénie sévère si < 500/mm3 • Population à risque infectieux croissant : • R1:Pas de neutropénie • R2: Neutropénie courte (<500, < 7j) • R3: Neutropénie longue (<500 pendant 7 à15j, ou sévère <100) • 2 sous groupes en fonction du risque aspergillaire • R4: Neutropénie longue (<500, >15j) ou allogreffe

5. Isolements • Objectif: diminuer les infections nosocomiales et la mortalité • Précautions standards: pour tous les malades • Hygiène des mains • Ports de gants • Matériel à usage unique • Circuits linges/déchets • +/- isolement air/ contact/gouttelettes Isolement septique (patients porteurs de BMR) ≠ isolement protecteur (patients immunodéprimés) CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996 and 2007 CDC: Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care facilities, 2003

6. Isolement technique • Hygiène des mains entrée/sortie (SHA) • Tenue: Masques, surblouses, charlottes.. • Gestes • Bionettoyage

7. Isolement géographique • Chambre+ sanitaire individuels, porte fermée, sur pression, filtration, taux renouvellement air >20vol/h • Signalisation adaptée • Déplacements limités, organisés et protégés • Matériel et instruments à usage unique ou dédié • Éviction sujets contagieux

8. Standard, options et recommandation pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie.Bulletin du Cancer, volume 87, numéros 7-8, juillet/août 2000 Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC). • Pas de validation de l'isolement protecteur. • CLIN (neutropénie, le risque aspergillaire )(accord d'experts). • Traitement de l'air: • R2= non • R3/R4: (risque aspergillaire): • filtresHEPA (High Efficiency Particulate Air) • surpression positive de la chambre d'au moins 15 pascals • flux d'air dirigé balayant le lit du patient • taux de brassage au minimum égal à 20 renouvellements/heure

9. R2/R3/R4: Isolement Gouttelettes • Traitement de l’eau: pas de standart • R2: eau de niveau 1 • R3/R4: eau de niveau 2 • R3 /R4: eau de boisson = eau bouillie ou embouteillée. • Consensus: exclusion des laitages et fromages frais, des produits laitiers non stérilisés, des fruits et légumes crus à peau fine, des viandes crues, des charcuteries, des fruits de mer, du pain artisanal ( fruits à peau épaisse, épices, poivre, thé, tisane, potages lyophilisés riches en spores aspergillaires chocolats instantanés, bonbons.) (avis d’experts)

13. Isolement protecteur quand PNN<1000/mm³ (Afort) • Isolement spécifique du patient hémato comprend: • chambre individuelle • Un isolement protecteur complet (A faible pour surblouse et masque, pas de consensus pour le reste) • Un traitement d’ air à haute efficacité (Afort) en pression positive • un sas (Afaible)

14. Recommendations Regarding Mold Infections • Rénovation: zone spécifique (AIII) • Adequate capacity to minimize fungal spore counts:high-efficiency (>90%) particulate air (HEPA) filtration (140,178,179) (BIII); • directed room airflow (i.e., positive air pressure in patient rooms in relation to corridor air pressure) so that air from patient rooms flows into the corridor (180) (BIII); • correctly sealed rooms, including correctly sealed windows and electrical outlets (140) (BIII); • high rates of room air exchange (i.e., >12 air changes/hour) (140,178) (BIII); and • barriers between patient care and renovation or construction areas (e.g., sealed plastic) that prevent dust from entering patient care areas and that are • impermeable to Aspergillus species (175,179) (BIII). • Additionally, HSCT centers should be cleaned with care, particularly after hospital renovation or construction, to avoid exposing HSCT recipients and candidates to mold spores (174,176) (BIII).

15. Etude rétrospective (1993-2003), 322 patients 3 cohortes: - isolement « bulle » + hautes doses Ig - isolement en chambre seule/ filtre HEPA + hautes doses Ig - isolement en chambre seule/ filtre HEPA + faible doses Ig Résultats: pas de différence sur le taux d’infection, le taux de survie ou de rejet mais durée neutropénie plus courte, médicaments immunosuppresseurs différents, durée KT plus courte. Recommande arrêt « bulle » en raison du coût et de l’absence de différence.

16. Revue de la littérature + questionnaire pratique européenne + étude de 3 ans modification type isolement (isolement strict/ pas d’isolement) Pas de consensus sur protocole de soins/ isolement Isolement ne sert à rien si il n’y a pas des mains propres et sèches L’isolement protecteur n’est pas fondé sur les preuves.

17. 6 études prospectives: résultats discordants • Moins d’infections : Lévine 1973, Schimpf 1975 • Pas de différence sur les infections: Rodriguez 1978, Lohner 1979, Nauseef 1981, Pizzo 1989 • Russel, Lancet 1992 : • 50 greffes, pas d’isolement mais ATBprophylaxie • Pas de décès par infection • Taux de mortalité à 100 jours (8%) et 22 mois (18%) : pas de différence avec isolement strict

18. Conclusion • Etudes anciennes souvent rétrospectives (méthodologie discutable) • Pas de consensus clair • Intérêt d’une installation d’air sans aspergillus a démontré son efficacité (filtre HEPA) • Isolement + DDS + filtre HEPA +ATBprophylaxie • Études sur l’impact de la qualité de vie ( impact psychologique)

19. Merci