Les transmissions ciblees

1. Les transmissions ciblees • Promotion 2ème année • M.C. Bidault

2. PLAN • Contexte législatif du dossier • La démarche de soins • Les différents rôles IDE • Transmettre c’est quoi • Historique des trans ciblées • Valeurs de référence • Comment améliorer les trans écrites • Les trans ciblées • Diagramme de soins • Feuille d’observations • Utiliser les trans ciblées à la relève orale • Dérives, erreurs et difficultés • Liens entre trans ciblées et outils de travail

3. 1 1. CONTEXTE LEGISLATIF DU DOSSIER DE SOINS • Dés 1981: obligation de constituer des outils de documentation et de transmissions • Le dossier passe à un dossier individualisé • Décret du 12/5/81 • Décret du 17/7/84 • Décret du 30/03/92 • Décret du 15/03/93 • Manuel d’accréditation

4. 2 LA DEMARCHE DE SOINS • Processus qui détermine, met en œuvre, évalue • Processus qui guide la prise de décision et d’action • Ensemble cohérent de valeurs, de concepts,et de principes

5. 3 LES DIFFERENTS RÔLES IDE • Rôle de dépendance • Rôle d’interdépendance • Rôle d’indépendance

6. Exécution des soins sur prescription médicale • Formulation par le médecin • Prescription écrite et signée et claire • Prescription sur feuille de prescription avec date, heure, dose, voie d’administration et nom IDE responsable de l’exécution

7. Collaboration au diagnostic médical • Qualité de l’observation, évolution et symptomatologie • Ne pas être une simple exécutante • Dépendance de l’IDE face à la prescription, mais collabore par la qualité et la précision des transmissions • IDE au clair avec ce que le médecin recherche • IDE doit signaler à l’AS

8. COMPLICATIONS EVENTUELLES L’IDE doit être au clair avec sa responsabilité: • Actualiser ses pratiques • Mettre en évidence son interpellation • Peut déléguer à l’AS • Mettre en place des protocoles de soins pour gérer les urgences Complications éventuelles

9. Le rôle propre Concerne les soins d’entretien et de continuité de la vie L’IDE dispose d’un potentiel d’initiative Analyse les besoins du patient Fixer des objectifs

10. Rôle propre dans un service aigu • Aider le patient à vivre le lieux possible cette phase de crise • L’aider à supporter l’anxiété, la peur, la douleur • Préparer le patient à vivre sa nouvelle situation; s’adapter à son nouveau rôle lié aux traitements, handicaps • La démarche est centrée sur le PROBLEME DE SANTE

11. Rôle propre dans un service de long séjour • Garder l’envie de vivre • Continuer à désirer • Faire des choix, prendre des décisions • Réaliser avec le plus d’autonomie possible les actes découlant de ces décisions • La démarche est centrée sur la PRESERVATION DU DESIR DE VIVRE

12. 4 TRANSMETTRE, C’EST QUOI ? Selon le petit Robert: • envoyer, • Faire passer d’une personne à l’autre, • Héritage, • Faire connaître, • Faire passer ses croyances, • Répercuter, renvoyer dans une nouvelle direction, réfléchir, • Communiquer, • Dire, divulguer, • Échanger: faire partager

13. La problématique C’est la façon d’écrire dans le dossier Transmissions souvent orales Dossier de soins pas toujours bien conçu Il faut écrire pour exister Écrire c’est rendre des comptes, prouver la personnalisation des soins, suivre la personnalisation d’un problème signalé

14. 5 HISTORIQUE DES TRANSMISSIONS CIBLEES • Origine aux années 80 aux Etats-Unis • En France en 1986 par Cécile BOISVERT • 2003: mise en place des 35 heures • Qualité des soins remise en question par les soignants

15. 6 VALEURS DE REFERENCE DES TRANS CIBLEES DANS LE DOSSIER PATIENT • La personne ou ses proches sont au centre de l’intérêt professionnel • Le dossier témoigne de cette préoccupation • Reconnaissance du patient

16. Critères de qualité du dossier • Satisfaction de l’usager, • Cohérence des soins • Continuité des soins • Sécurité • Responsabilité légale • Efficacité • Communication concertée

17. 7 COMMENT AMELIORER LES TRANSMISSIONS ECRITES Définition des trans ciblées: Méthode pour organiser la partie narrative du dossier, pour comprendre la situation et les soins à dispenser; répondent aux éxigences professionnelles et légales et au confort des soignants en matière de gain de temps Elles permettent de repérer: • Les évènements survenus pendant l’hospitalisation, • Les réactions du patient, • Les actes posés par IDE et leurs effets

18. Intérêts • Améliorer les trans écrites, • Aider à penser méthododiquement, • Prise en charge globale du patient, • Langage plus professionnel, • Lecture plus rapide, • Trans plus claires, concises, structurées et communicables

19. Objectifs • Communiquer entre équipes, • Apporter un support légal, • Fournir des données pou planifier, surveiller, évaluer les soins, • Démontrer le raisonnement suivi, • Pour soigner, • Pour réajuster, • Tenir à jour feuille de surveillance et d’autonomie

20. Il convient de savoir • Les informations sont écrites, signées et datées, • La cible non confondue avec diagnostic médical, • Document IDE

21. Notes narratives • Page non structurée; difficile d’en extraire le contenu • Aucun guide ne dit ce qui doit être écrit • Difficile de connaître l’état de la personne • Ne reflètent pas le processus de résolutions de problèmes • Pas d’aide pour penser de façon analytique • Ne facilite pas notre raisonnement professionnel

22. Transmissions ciblées • Page structurée en colonnes; données organisées • Rubriques: D, A, R • Évolution facile à suivre; cible spécifique • Processus de résolution de problèmes • Aide à l’analyse; reflète la démarche de soins • Support à notre raisonnement professionnel

23. 8 LES TRANSMISSIONS CIBLEES Le dossier de soins est composé de 2 outils sous la forme de mots-clé « cibles » avec une feuille d’observations et une traçabilité des activités dans un diagramme LES TRANSMISSIONS CIBLEES

24. Le diagramme de soins • Tableau de bord du suivi du patient • Actes de soins au niveau des 3 rôles • Construit par chaque équipe • Adapté aux actions de chaque unité

25. La feuille d’observations Fiche avec 4 rubriques: • La cible, • Les données (D), • Les actions (A), • Les résultats ®

26. 9 DIAGRAMME DES ACTIVITES DE SOINS • Basé sur un nombre d’items à cocher • Traduction des activités coutumières • Opérationnel et facile d’utilisation • Appropriation par les soignants • Continuité dans la prise en charge

27. Tous les jours, s’interroger sur • Comment évolue le patient, • Quelles actions seraient à lui proposer, • Pour quels résultats

28. Les activités de soins • Soin de base • Soin technique • Soins relationnels • Unité temporelle selon spécificité du service • Lecture verticale donne le niveau de dépendance • Lecture horizontale donne l’évolution du patient • Contribue au choix relatif à l’orientation • Cases vierges ou « tiroirs • Signale les actions engagées pour prévenir ou faire face aux complications

29. Aspect juridique du diagramme • Partie intégrante du dossier, • Daté et signé par les professionnels référents, • Mémoire de l’activité de l’équipe auprès du patient, • Sert de preuve à un niveau juridique et institutionnel

30. Aspect dynamique du diagramme • Outil premier de la relève, • Sert à commenter l’évolution, à analyser la situation et à s’interroger, • Favorise l’interactivité entre IDE et AS

31. Comment réaliser un diagramme de soins • Lister les activités de soins • Recenser les activités répétitives • Classer ces activités • Ne conserver que les soins prévalents • Laisser 2 à 3 tiroirs

32. 10 LA FEUILLE D’OBSERVATIONS

33. Comment rédiger les trans écrites • Inscrire les détails qui ne sont pas sur le diagramme • Noter les réactions du patient • Noter un évènement inhabituel, inattendu ou significatif • Décrire l’état du patient dans son comportement, ses préoccupations • Décrire l’état du patient à des moments significatifs • Tous les membres équipe et intervenants écrivent

34. Les cibles Les macro-cibles • Présentent les informations de façon structurée et synthétique • Précisent la prise en charge • Assurent un relais rapide et efficace • Contenu clair

35. Les macro-cibles se décomposent en 5 items: • La maladie, • La thérapeutique • Le vécu de la personne • L’environnement familial et social • Le développement Doc 1 et 2

36. Les cibles • Énoncé très précis qui ne peut être porté sur le diagramme • Mot sur lequel va être basée notre action • Sonnettes d’alarme, clignotants • Évènement au cours d’un soin • Préoccupation • Modification de comportement • Diagnostic IDE • Changement dans l’état de santé • Intervention d’un autre professionnel ou autre service • Étape de l’hospitalisation, évènement social

37. La cible n’est pas • Un diagnostic médical, • Un acte de soin IDE, • Un jugement de valeur

38. Exemples de cibles • Préoccupation ou comportement: anxiété, agitation, • Changement état de santé: dyspnée, douleur, • Réactions au soins/traitements: allergie, • Évènement significatifs: 1ère cure de chimio, • Diag IDE: incapacité à se laver, peur, • Autres intervenants: dièt, kiné, ergo

39. Les données (D) • Ce que j’observe: les faits • Faits argumentés, • Faits explicites, • Précisent la cible

40. Les données sont • Informations objectives et / subjectives • Signes qui décrivent la cible et relatent la situation • Observations IDE et AS • Expressions du patient • Causes réelles ou hypothèses

41. Les données peuvent contenir • Des informations médicales, • Un diagnostic médical, • Des résultats biologiques, d’examens, • Description de la personne, • Détails du diagramme, • Réactions du patient au soin/traitement, • Propos du patient

42. Exemple Si la cible est douleur aigue, données: • localisation, • Heure d’apparition et circonstances, • Intensité, • Fréquence, • Position antalgique ou auto-protection, • Masque de douleur, tics, grimaces

43. Les actions (A) • Interventions • Informations passées, présentes ou futures

44. Exemple Pour la cible douleur, les actions: • Administration d’antalgiques • Mise en place de mesures de confort, • Application de chaud, froid, • massages

45. Les résultats (R) • Description de la réaction du patient aux actions • L’objectif est la disparition ou amélioration des données • Rigueur dans le suivi des résultats • Code couleur si résultat à poursuivre

46. Exemple Pour la cible douleur, les résultats: • Le patient se dit soulagé, • Son visage est détendu, • L’EVA est à 0 Il faut démontrer que vous avez observé le patient; effets visibles des actions Doc 3

47. Liens entre macro-cibles et cibles • L’intérêt des macro est de faire une analyse de la situation à l’arrivée • Déterminer les risques et les difficultés sous la forme de cible dominante • La cible dominante est anticipatrice et prévoit • Amène au plan de soin et à un diagramme programmé: individualisation des soins Doc 3 et 4

48. 11 COMMENT UTILISER LES TRANS CIBLEES A L’ECRIT ET A L’ORAL Les IDE garantissent les trans des professionnels qui interviennent auprès du patient

49. Quand réaliser les trans écrites • Au fur et à mesure des évènements • Au moment de la pré-relève et des trans orales inter-équipes

50. Sur quels supports écrire • Diagramme de soins, • Feuille de trans ciblées, • Feuilles de surveillance, • Outils sécuritaires, • Feuille de suivi et dispensation de la prescription médicale, • Feuille de température