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Linfadenopatias. José Pimenta da Graça (Chefe de Serviço) Director do Serviço de Medicina II Director do Departamento de Medicina Hospital de Egas Moniz - CHLO Assistente Convidado de Medicina I FCMUNL. Introdução. Problema muito frequente na prática clínica
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Linfadenopatias José Pimenta da Graça (Chefe de Serviço) Director do Serviço de Medicina II Director do Departamento de Medicina Hospital de Egas Moniz - CHLO Assistente Convidado de Medicina I FCMUNL
Introdução Problema muito frequente na prática clínica Dx feito muitas vezes na base de Hx e Ex Físico Etiologia muitas vezes identificada Pode ser o único sinal clínico Pode integrar um quadro clínico composto por vários sintomas/sinais inespecíficos
Introdução Homem, 45 anos, executivo, notou há 4 semanas 2 nódulos indolores na região supraclavicular esquerda. Como se faz o Dx Diferencial e se planeia a investigação?
Definição • Nódulo(s) ganglionar(es) com invasão, infiltração ou proliferação de células inflamatórias ou neoplásicas • Tamanho> 1 cm--- se for inguinal>1,5 cm • Número • Consistência
Figura 1 - Nódulos linfáticos da cabeça e pescoço e regiões que drenam.
Figura 2 -Nódulos linfáticos axilares e estruturas que drenam.
Figura 3 -Nódulos linfáticos inguinais e estruturas que drenam.
Epidemiologia • Baixa prevalência de malignidade MGF-Holanda- 10% dts com adenopatias n/identificadas-1% maligna Centro Referência 50% maligno ---------- >30 anos – 60% malignos • Estudo(220 doentes) 84% - adenopatia benigna • 63% - reactiva ou inespecífica • 37% - específica 16% - adenopatia maligna
Classificação Importante para formular Dx diferencial A mais simples e clinicamente útil Localizada – 75% 1 área - infecção, linfoma, metástase Generalizada - 25% 2 ou mais áreas – infecção (viral, MT), leuc / linfoma HIV, metástases
Tarefa principal para DX diferencial Diferenciar os poucos dts c/ doenças graves dos muitos c/ doenças auto-limitadas Idade, evolução, áreas envolvidas Sintomas / sinais localizados sugestivos de infecção ou neoplasia específica Sintomas constitucionais febre, emagrecimento, fadiga, suores nocturnos, artralgias ou exantemas Tuberculose, linfoma, cancer, leucemia, MI, HIV, sarcoidose, vasculite Doença de Kikuchi História Clínica
História Clínica • Epidemiologia • exposição a animais (gatos), picada de carraças, viagens, exposição ocupacional, contacto com dts c/tuberculose, situações de risco para infecção HIV(sexo n/protegido, Tx IV, transfusões) • Medicação Fenitoína, Alopurinol, Atenolol, Captopril, Carbamazepina, Cefalosporinas
Exame Objectivo • Serão adenopatias? – DX diferencial de nódulos • Características: • Localizadas? – examinar áreas de drenagem (infecção, cancer, dermatite) (supraclavicular, paraumbilical) • Generalizadas? – palpar outras áreas gg (L&L, MT, MI, HIV) • Tamanho - > a 1 cm – ----------- se inguinal>1,5 cm • Consistência -pétrea: neoplasia ou metástase elástica: linfoma mole ou flutuante: infecção ou inflamação • Dor -processo inflamatório ou supurativo hemorragia no centro necrótico de nódulo maligno estiramento da cápsula por crescimento rápido do nódulo • Conglomerado– Tuberculose, linfoma
Linfadenopatias Generalizadas Leucemias, linfomas , tumores sólidos metastáticos disseminados Resultam muitas vezes de infecções graves ou doenças auto-imunes Doentes imunodeprimidose com infecção HIV – Dx dif mais abrangente Sinais clínicos característicos: rash, lesões nas mucosas, hepatomegália, esplenomegalia, artrite Necessários exames complementares de diagnóstico mais específicos
Exame Objectivo Sinais de doença sistémica Exantemas e enantemas Sinais de anemia Sinais de diátese hemorrágica Icterícia Anormalidades pleuro-pulmonares (condensações, derrame pleural) Sopros cardíacos ou sinais de derrame pericárdico Massas (mediastínicas, abdominais, pélvicas, testiculares) Esplenomegalia Ascite Artrite Edemas MIs
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hx clínica e Ex Físico podem não chegar A avaliação clínica pode em muitos casos sugerir forte/ o Dx Procurar adenopatias e outras lesões não acessíveis ao Ex Físico Imagiologia ( Rx Tx, Ecografias, TAC, RMN, PET) Exames de confirmação (Lab, Serologia, Microbiologia, Endoscopia, Histologia)
Síndromes Clínicos Ramo Diagnóstico Ramo Sugestivo Ramo Inexplicado Quase sempre doença sistémica significativa Idade, tamanho e características das adenopatias Exames específicos quando indicados
Exame Histológico • Decidir se e quando fazer Bx em adenopatias localizadas é difícil • Decisão! ---- Sn / St constitucionais ou risco de cancer • Se o quadro for tranquilizador ou não preocupante: esperar 3 semanas • Escolha do nódulo: o maior o maisanormal o maisacessível Evitar os gânglios inguinais e os axilares
Exame Histológico • Aspiração por agulha fina indicada para tumores sólidos ou nódulos da tiróide grande número de resultados não diagnósticos • Bxexcisional - procedimento de eleição (conservaa arquitectura do nódulo) • Fragmento gânglio • Anatomia Patológica • Imunofenotipagem • Microbiologia (exame directo e cultural – bactérias, micobactérias, fungos)
Bibliografia Wilson J et al . Harrison`s, Principles of Internal Medicine, Sixteenth edition, 2004. McGraw-Hill. 349-351. Bazemore A, Smucker D. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66:2103-10. Vassilakopoulos TP, Pangalis GA. Application of a prediction rule to select which patients presenting with lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy. Medicine (Baltimore) 2000;79:338-47. Ellison E, LaPuerta P, Martin SE. Supraclavicular masses: results of a series of 309 cases biopsied by fine needle aspiration. Head Neck 1999;21:239-46. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;58:1313-20. Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-82. Sapira JD. The art and science of bedside diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1990:139-44.
