MASSE SURRENALICHE

1. MASSE SURRENALICHE Prof. Claudio Spinelli Cattedra di Chirurgia Pediatrica ed Infantile Università degli Studi di Pisa

2. MASSE SURRENALICHE FEOCROMOCITOMA NEUROBLASTOMA CARCINOMA ADRENOCORTICALE ADENOMA DI CONN (IPERALDOSTERONISMO) ADENOMA DI CUSHING

3. SURRENE: ANATOMIA E FISIOLOGIA GHIANDOLE RETROPERITONEALI – SUPERIORMENTE E MEDIALMENTE AL POLO RENALE SUPERIORE NEONATO 7-9 gr – 1/3 dimensioni del rene ADULTO 4-6 gr – 5-3 cm di diametro

4. SURRENE:  ANATOMIA E FISIOLOGIA - CORTICALE CORTICALE: Origina dal mesoderma (dal polo craniale del mesonefro) Zona interna fetale (80%): degenera dopo la nascita nel primo mese di vita Zona esterna “Definita o Adulta” che si sviluppa dopo la nascita Alta % di ectopie surrenaliche-corticali - ZONA GLOMERULARE ESTERNA (75%) MINERALCORTICOIDI (ALDOSTERONE) - ZONA FASCICOLATA (15%) GLUCOCORTICOIDI (CORTISOLO) - ZONA RETICOLARE (10%) ANDROGENI / ESTROGENI

5. SURRENE:  ANATOMIA E FISIOLOGIA – MIDOLLARE MIDOLLARE: Parte centrale origina dall’ectoderma dal tessuto della cresta neurale da cui originano le cellule anche dei gangli simpatici sintesi CATECOLAMINE - Dopamina - Adrenalina - Nor-adrenalina ESCRETI NELLE URINE - Acido Vanilmandelico (VMA) - Metanefrine - Normetanefrine

6. RAPPORTO  ADRENALINA / NOR-ADRENALINA VARIA CON L’ETA’ PERIODO FETALE ASSENTE LA ADRENALINA PERIODO NASCITA PREVALE LA NORADRENALINA PERIODO ADULTI 10-30% NOR-ADRENALINA

7. ADRENALINA AUMENTA LA FREQUENZA DEL POLSO (EFFETTO INOTROPO POSITIVO) DIMINUISCE LE RESISTENZE PERIFERICHE (EFFETTO ß 2 VASODILATATORE) CRISI IPERTENSIVE DI BREVE DURATA IPOTENSIONE ORTOSTATICA

8. NOR-ADRENALINA AUMENTA RESISTENZE PERIFERICHE AUMENTA PRESSIONE ARTERIOSA STABILE O PAROSSISTICA (IN RAPPORTO ALLA MODALITA’ DI INCREZIONE)

9. DOPAMINA SCARSAMENTE SINTOMATICA

10. FEOCROMOCITOMA DEFINIZIONE E’ UN TUMORE CATECOLAMINO-SECERNENTE CHE ORIGINA DALLE CELLULE CROMAFFINI CHE SONO CONCENTRATE NELLA MIDOLLARE DEL SURRENE O NEL SISTEMA PARAGANGLIARE SIMPATICO

11. FEOCROMOCITOMA INCIDENZA E’ DEFINITO “TEN PERCENT TUMOUR” 10% NEI BAMBINI 10% EXTRASURRENALICO 10% BILATERALE ADULTI (25-30% BILATERALE NEI BAMBINI) 10% MULTICENTRICO 10% FAMILIARE 1% dei casi di ipertensione in età pediatrica

12. FEOCROMOCITOMA SESSO PREVALE NEI MASCHI 11-15 ANNI

13. FEOCROMOCITOMA SEDE MIDOLLARE SURRENE LOCALIZZAZIONE EXTRASURRENALICA (PARAGANGLIOMA) - BIFORCAZIONE AORTICA: ORGANO DI ZUCKERKANDL (origine della arteria mesenterica inf. dall’aorta) - ZONA PERISURRENALICA - VESCICA / URETERE - CAVITA’ TORACICA - CAVITA’ INTRACRANICA - REGIONE CERVICALE

14. CLASSIFICAZIONE  CLINICA FEOCROMOCITOMA SPORADICO FEOCROMOCITOMA FAMILIARE (indipendente da altre sindromi) FEOCROMOCITOMA ASSOCIATO A “CARCINOMI FAMILIARI MULTIPLI” a. FEOCROMOCITOMA E SINDROME MEN 2 2 A 2 B b. FEOCROMOCITOMA E MALATTIA FAMILIARE NEUROCUTANEA - MALATTIA DI VON-RECKLINGHAUSEN O NEUROFIBROMATOSI TIPO 1 – TIPO 2 - SCLEROSI TUBEROSA - SINDROME DI STURGE – WEBER - SINDROME DI HIPPEL - LINDAU

15. TUTTI I PAZIENTI CON  FEOCROMOCITOMA  DOVREBBERO ESSERE  SCRINATI PER LA RICERCA  DI “CARCINOMI FAMILIARI  MULTIPLI” ALLO SCOPO DI  RIDURRE LA MORTALITA’  DEI PAZIENTI E DELLE  LORO FAMIGLIE

16. FEOCROMOCITOMA E  MEN 2 MEN NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA TRASMESSA CON CARATTERE AUTOSOMICO DOMINANTE

17. MEN 2 A MUTAZIONE SPECIFICA DEL PROTO-ONCOGENE RET SUL CROMOSOMA 10 ESONI 10-11 (Il proto-oncogene ret è implicato nella differenziazione di specifiche linee cellulari che originano dalla cresta neurale)

18. MEN 2 A CARCINOMA MIDOLLARE TIROIDEO (penetranza 100%): ORIGINA DALLE CELLULE C DEPUTATE ALLA SECREZIONE DI CALCITONINA E DERIVANO DALLA CRESTA NEURALE IPERPARATIROIDISMO (20% penetranza): ADENOMA / IPERPLASIA PARATIROIDEA FEOCROMOCITOMA (penetranza 50%): IPERPLASIA DIFFUSA DELLA MIDOLLARE SEGUITA DA UNA IPERPLASIA NODULARE MULTICENTRICA BENIGNO MALIGNO LICHEN CUTANEO AMILOIDOSICO LOCALIZZATO (raro): DEPOSITO CUTANEO AMILOIDE IN REGIONE INTERSCAPOLARE

19. MEN 2 B MUTAZIONE SPECIFICA DEL PROTO-ONCOGENE RET SUL CROMOSOMA 10 ESONE 16 - NOTEVOLE AGGRESSIVITA’ E GRAVITA’ DELLA MEN 2 B VS MEN 2 A

20. MEN 2 B CARCINOMA MIDOLLARE TIROIDEO (MULTICENTRICO) ASSOCIATO A METASTASI LINFONODALI CERVICALI BILATERALI GANGLIONEUROMATOSI TRATTO GASTRO-ENTERICO: NEURINOMI MUCOSI, HABITUS MARFANOIDE ETA’ PEDIATRICA: DISTURBI GASTRO-ENTERICI SIMIL-HIRSCHSPRUNG (MEGACOLON): - STIPSI - OCCLUSIONI INTESTINALI - ADDOME GLOBOSO FEOCROMOCITOMA: SPESSO BILATERALE

21. SCREENING FAMILIARE (genetico proto-oncogene ret) DIAGNOSI PRECOCE E’ IMPORTANTE IN TERMINI DI MORTALITA’-MORBILITA’ SE DIAGNOSTICATA ALLA COMPARSA DEI SINTOMI 50% METASTATICI LA RIMOZIONE DELLA TIROIDE E DEL FEOCROMOCITOMA IN EPOCA ASINTOMATICA CONSENTE UNA GUARIGIONE COMPLETA

22. FEOCROMOCITOMA  NELLE MEN RISPETTO AL FEOCROMOCITOMA SPORADICO E’: - BILATERALE (50% NELLA MEN 2 B) - MULTIFOCALE - RARAMENTE MALIGNO - DIFFICILMENTE EXTRA-SURRENALICO

23. FEOCROMOCITOMA  NELLE MEN NEL 24% DEI CASI IL FEOCROMOCITOMA PUO’ ESSERE LA SOLA MALATTIA NELLA MEN 2 (SENZA SEGNI DI PATOLOGIA TIROIDEA E/O PARATIROIDEA) CON ALTERAZIONI DEL PROTO-ONCOGENE RET IL TRATTAMENTO DEL FEOCROMOCITOMA DEVE AVERE LA PRECEDENZA, ANCHE IN PRESENZA DI UN CARCINOMA MIDOLLARE NON ANCORA OPERATO

24. FEOCROMOCITOMA E  SINDROMI NEURO-CUTANEE S. NEURO-CUTANEE: SONO MALATTIE FAMILIARI A TRASMISSIONE AUTOSOMICA DOMINANTE DOVUTE A DIFETTI DELL’ECTODERMA PRIMITIVO E SONO CARATTERIZZATE DA ANOMALIE DEL TEGUMENTO E DEL S.N.C. NEUROFIBROMATOSI TIPO I-II O MALATTIA DI VON-RECKLINGHAUSEN SCLEROSI TUBEROSA MALATTIA DI STURGE-WEBER MALATTIA DI VON HIPPEL-LINDAU

25. NEUROFIBROMATOSI O  S. VON-RECKLINGHAUSEN 1:4000 NATI MALATTIA FAMILIARE AUTOSOMICA DOMINANTE (MUTAZIONE GENETICA NF1 SUL CROMOSOMA 17 q 11.2) ANOMALIA DI DIFFERENZIAZIONE E MIGRAZIONE DELLA CRESTA NEURALE DURANTE I PRIMI STADI DELL’ EMBRIOGENESI CORRELATA AL FATTORE DI ACCRESCIMENTO DEL TESSUTO NERVOSO GLIALE

26. NEUROFIBROMATOSI  TIPO I VIENE DIAGNOSTICATA SE SONO PRESENTI DUE QUALSIASI DEI SEGUENTI SEGNI: 6 o più macchie di colore caffè e latte: >5 mm di diametro in pre-puberi >15 mm di diametro in post-puberi 2. Efilidi ascellari / inguinali Noduli di Lisch nell’iride (lampada a fessura) - 5% < 3 anni; - 42% 3-4 anni; -100% adulti Due o più neurofibromi o un neurofibroma plessiforme Lesione ossea distinta: displasia sfenoide, scoliosi Gliomi ottici unilaterali: asintomatici o nel 20% disturbi visivi Un paziente di primo grado affetto da NF 1

27. TUMORI ASSOCIATI ALLA “N.F. 1” NEUROFIBROSARCOMA SCHWANNOMA MALIGNO FEOCROMOCITOMA IPERTENSIONE MALIGNA TUMORE DI WILMS STENOSI ARTERIA RENALE LEUCEMIA RABDOMIOSARCOMA TUMORI S.N.C.: -GLIOMI OTTICI / CEREBRALI - MENINGIOMI CEREBRALI - MENINGIOMI MIDOLLO SPINALE - ASTROCITOMA

28. SINTOMI “N.F. 1” COMPLICANZE NEUROLOGICHE: CONVULSIONI ANOMALIE DEL LINGUAGGIO MACROCEFALIA ATTACCHI ISCHEMICI TRANSITORI EMIPARESI

29. NEUROFIBROMATOSI  TIPO 2 1: 50000 NATI GENE NF2 SUL CROMOSOMA 22 q 11 MACCHIA COLOR CAFFE’ E LATTE E NEUROFIBROMI (RARI) ALTERAZIONI NERVO ACUSTICO PERDITA UDITO (NEURINOMI ACUSTICI BILATERALI) PAZIENTE 1° GRADO AFFETTO DA NF2 CON ALTERAZIONI N. ACUSTICO O TUMORI DEL S.N.C.

30. DIAGNOSI NF1 – NF2 ESAME OBIETTIVO / CUTANEO ACCURATO RM / TAC CEREBRALE VISITA OCULISTICA (NODULI DI LISCH) STUDIO GENETICO ( DIAGNOSI PRENATALE NEI CASI FAMILIARI GIA’ NOTI)

31. SCLEROSI TUBEROSA MALATTIA EREDITARIA AUTOSOMICA DOMINANTE 1/6000 GENE TS SUL CROMOSOMA 9 q 34; 16 q 13 NEL 50% DEI CASI E’ SPORADICA LEGATA A NUOVE MUTAZIONI ALTERAZIONE ISTOLOGICA “TUBERCOLI”: LOCALIZZATI NELLE CIRCONVOLUZIONI CEREBRALI E SPORGONO NELLA CAVITA’ VENTRICOLARE (SONO UNA PROLIFERAZIONE DI NEURONI E ASTROCITI) SINTOMI: RITARDO MENTALE, CONVULSIONI SEGNI: - MACCHIE CUTANEE (90%) IPOPIGMENTATE “FOGLIA DI FRASSINE” SULLA CUTE, TRONCO ED ARTI (LAMPADA AD ULTRAVIOLETTI DI WOOD) - PLACCA RUVIDA CUTANEA LOMBO-SACRALE A BUCCIA DI ARANCIA DIAGNOSI: TAC/RM CEREBRALE

32. TUMORI ASSOCIATI ALLA  SCLEROSI TUBEROSA TUMORI CEREBRALI RABDOMIOMI CARDIACI ANGIOMIOLIPOMI FEOCROMOCITOMI

33. MALATTIA DI STURGE-WEBER 1/50000 NATI SEGNI: - NEVO VASCOLARE (MACCHIA VINOSA) . PRESENTE ALLA NASCITA . UNILATERALE . VOLTO / PALPEBRE (+ BUFTALMO E GLUCOMA) . TRONCO . MUCOSA BOCCA / FARINGE - LEPTOMENINGI RICCAMENTE VASCOLARIZZATE CON ATROFIA E CALCIFICAZIONI DEL CERVELLO SOTTOSTANTE TAC / RM: CALCIFICAZIONI CEREBRALI SINTOMI: CONVULSIONI; EMIPARESI; RITARDO MENTALE ASSOCIATA A TUMORI DEL S.N.C.; FEOCROMOCITOMA

34. MALATTIA DI VON HIPPEL-LINDAU MALATTIA AUTOSOMICA DOMINANTE MUTAZIONE GENE VHL SUL CROMOSOMA 3 p 25 SEGNI: - EMANGIOBLASTOMATOSI CEREBELLARE / MIDOLLO SPINALE - EMANGIOBLASTOMATOSI RETINICA ( CON PERDITA DELLA VISTA PER DISTACCO RETINICO) SINTOMI: - DISTURBI DELLA DEAMBULAZIONE - ANOMALIE PROPRIOCETTIVE - ANOMALIE FUNZIONE VESCICALE ASSOCIAZIONE CON FEOCROMOCITOMA; CARCINOMA RENALE; LESIONI CISTICHE AL PANCREAS, FEGATO, RENE, EPIDIDIMO AR. CE. LEK. 2002

35. STUDIO SU UNA FAMIGLIA  AFFETTA DA V.H.L. 4 MEMBRI: SVILUPPATO FEOCROMOCITOMA (3) a 12 - 13 - 22 ANNI EMANGIOBLASTOMA MIDOLLO T 3-4 58 ANNI EMANGIOBLASTOMATOSI RETINICA 28 ANNI - EMANGIOBLASTOMATOSI CEREBELLARE 51 ANNI

36. SINTOMATOLOGIA – FEOCROMOCITOMA 15 – 20% NORMOTENSIONE ARTERIOSA (DOPAMINA) IPERTENSIONE ARTERIOSA STABILE / PAROSSISTICA (NOR-ADRENALINA E/O ADRENALINA) CRISI IPERTENSIVE DI BREVE DURATA (ADRENALINA) SEGUITE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA SUDORAZIONE PROFUSA TACHICARDIA CEFALEA NAUSEA / VOMITO ASTENIA

37. CAUSE IPERTENSIONE  ARTERIOSA BAMBINO FEOCROMOCITOMA NEUROBLASTOMA / GANGLIONEUROBLASTOMA, GANGLIONEURINOMA AFF. RENALI / RENOVASCOLARI IPERTIROIDISMO COARTAZIONE AORTICA TUMORI CORTICOSURRENALICI S. ADRENOGENITALE TUMORI CEREBRALI IPERTENSIONE ESSENZIALE

38. DIAGNOSI: FEOCROMOCITOMA ESAMI DI LABORATORIO: DOSAGGIO NOR-EPINEFRINA; EPINEFRINA PLASMATICO DOSAGGIO URINARIO NELLE 24 ORE V.M.A.; METANEFRINA; DOPAMINA E ACIDO OMOVANILLICO (AUMENTA NEI FEOCROMOCITOMI MALIGNI)

39. CAUSE DI INCREMENTO  DELLE CATECOLAMINE S. GUILLAIN – BARRE’ NEUROBLASTOMA PORFIRIA TUMORI CEREBRALI S. CARCINOIDE COLELITIASI INTRAEPATICA

40. DIAGNOSI:  FEOCROMOCITOMA B) INDAGINI DI SEDE: ECO / TAC / RM SCINTIGRAFIA CON I 131 METAIODO BENZILGUANIDINA ( ANALOGO DELLA NOR-EPINEFRINA LOCALIZZATA NEL TESSUTO CROMAFFINE PATOLOGICO ANCHE EXTRASURRENALICO)

41. CASO CLINICO:  FEOCROMOCITOMA  SPORADICO A.D. MASCHIO 12 ANNI FAMILIARITA’ NEGATIVA PER IPERTENSIONE ARTERIOSA SINTOMI: ASTENIA; SUDORAZIONE PROFUSA; DIMAGRIMENTO (2kg); IPERTENSIONE ARTERIOSA STABILE (154 mmHg SISTOLICA; 101 mmHg DIASTOLICA; MONITORAGGIO 24 h PRESSIONE ARTERIOSA) DIAGNOSI: CATECOLAMINE PLASMATICHE (NOR-ADRENALINA CLINOSTATISMO 12.6 pg E ORTOSTATISMO 13.6 pg (valori normali 80-520 pg/ml); ADRENALINA CLINOSTATISMO 118 pg E ORTOSTATISMO 410 pg (valori normali 10-196 pg/ml); V.M.A. (URINE 24 h) AUMENTATO (<10 mg/24h in condizioni normali ); PTH/CALCITONINA NELLA NORMA)

42. CASO CLINICO:  FEOCROMOCITOMA  SPORADICO RX TORACE: NEGATIVO ECO / TAC: MASSA SURRENE DX 3.6 cm DIAMETRO; SURRENE SX VOLUME NORMALE SCINTIGRAFIA M.I.B.G. (metaiodo-benzil-guanidina): POSITIVA TERAPIA FARMACOLOGICA PRE-OPERATORIA : LABETALOLO TERAPIA CHIRURGICA: EXERESI (INCISIONE SOTTOCOSTALE DX) FOLLOW-UP: NORMALIZZAZIONE PRESSIONE ARTERIOSA; ASINTOMATICO.

43. FEOCROMOCITOMA IN MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA TIPO 2 NEI BAMBINI

44. MEN 2: 8 CASI = 16 ANNI MEN 2 A 6 CASI MEN 2 B 2 CASI

45. MEN 2 A 3 MASCHI 3 FEMMINE ETA’ 14 ANNI (12-15 ANNI)

46. MEN 2 B 2 FEMMINE ETA’ 12.5 ANNI (11-14 ANNI)

47. MEN 2 A CASO n° 1: CARCINOMA MIDOLLARE + RET SCREENING POSITIVO CASO n° 2: CARCINOMA MIDOLLARE + RET SCREENING POSITIVO CASO n° 3: CARCINOMA MIDOLLARE + ADENOMA PARATIROIDE CASO n° 4: CARCINOMA MIDOLLARE + ADENOMA PARATIROIDE CASO n° 5: CARCINOMA MIDOLLARE + ADENOMA PARATIROIDE CASO n° 6: FEOCROMOCITOMA BILATERALE METACRONO + CARCINOMA MIDOLLARE

48. FOLLOW-UP (3-10 anni)  MEN 2 A CASO n° 1: LIBERO DA MALATTIA CASO n° 2: LIBERO DA MALATTIA CASO n° 3: LIBERO DA MALATTIA CASO n° 4: LIBERO DA MALATTIA CASO n° 5: LIBERO DA MALATTIA

49. CASO n° 6 ETA’ 14 ANNI- SESSO FEMMINILE FAMILIARITA’ PATERNA POSITIVA PER MEN 2 A (CARCINOMA MIDOLLARE + FEOCROMOCITOMA) SINTOMI: IPERTENSIONE ARTERIOSA STABILE SUDORAZIONE - ASTENIA DIMAGRIMENTO – CEFALEA DIAGNOSI:ECOGRAFIA ADDOME – T.A.C. ADDOME - R.M.N. ADDOME – SCINTIGRAFIA M.I.B.G. ( FEOCROMOCITOMA DX 3 CM) VALORI BASALI DI CALCITONINA NEG. – TEST STIMOLO PENTAGASTRINA NEG. TERAPIA CHIRURGICA:EXERESI LAPAROTOMICA SURRENE DX

50. CASO n° 6 FOLLOW-UP: 5 ANNI DIAGNOSI: FEOCROMOCITOMA SX (4 CM) CARCINOMA MIDOLLARE VALORI BASALI CALCITONINA NORMALE TEST STIMOLO PENTAGASTRINA POSITIVO TERAPIA CHIRURGICA: TIROIDECTOMIA TOTALE SVUOTAMENTO COMPARTIMENTO CENTRALE EXERESI LAPAROTOMICA SURRENE SX FOLLOW-UP: LIBERO DA MALATTIA

51. MEN 2 B CASO n° 1: CARCINOMA MIDOLLARE + METASTASI POLMONARI + HABITUS MARFANOIDE (GANGLIONEUROMATOSI) CASO n° 2: CARCINOMA MIDOLLARE + FEOCROMOCITOMA + HABITUS MARFANOIDE(GANGLIONEUROMATOSI)

52. FOLLOW-UP ( 5 ANNI)  MEN 2 B CASO n° 1 : DECEDUTA PER MALATTIA METASTATICA DA CARCINOMA MIDOLLARE

53. CASO n° 2 ETA’ 12 ANNI – SESSO FEMMINILE CLINICA: - HABITUS MARFANOIDE - FACIES TIPICA: LABBRA VOLUMINOSE – DENTI RADI – IPERTROFIA GENGIVALE – NEUROMI LINGUALI E PALPEBRALI - DALLA NASCITA STIPSI CRONICA ALTERNATA A DIARREA - PSEUDO-HIRSHUPRUNG: DISTENSIONE ADDOMINALE E DOLORI CRAMPIFORMI DIAGNOSI: ECOGRAFIA ADDOME – T.A.C. ADDOME - R.M.N. ADDOME – SCINTIGRAFIA M.I.B.G. – CALCITONINA BASALE POSITIVO– TEST STIMOLO CON PENTAGASTRINA POSITIVO CARCINOMA MIDOLLARE + METASTASI LINFONODI LATERO-CERVICALE

54. CASO n° 2 TERAPIA CHIRURGICA: TIROIDECTOMIA TOTALE + SVUOTAMENTO LATERO-CERVICALE BILATERALE FOLLOW-UP (6 ANNI): FEOCROMOCITOMA SX (5 CM) + METASTASI DA CARCINOMA MIDOLLARE AL POLMONE, FEGATO, MILZA DECEDUTO DOPO 1 ANNO PER COMPLICANZE ADDOMINALI, A CAUSA DELLA GANGLIONEUROMATOSI, NECROSI MASSIVA DEL COLON

55. CASO CLINICO (MEN 2 A) ETA’ 23 ANNI – SESSO FEMMINILE RET SCREENING POSITIVO CLINICA: PAZIENTE ASINTOMATICO – P.A. NELLE NORMA CALCITONINA BASALE NELLA NORMA – TEST STIMOLO CON PENTAGASTRINA POSITIVO - IPERCALCIURIA – PARATORMONE ELEVATO - CATECOLAMMINE PLASMATICHE ELEVATE – CATECOLAMMINE URINARIE ELEVATE DIAGNOSI: ECOGRAFIA ADDOME – T.A.C. ADDOME – R.M.N. ADDOME – SCINTIGRAFIA M.I.B.G. CARCINOMA MIDOLLARE + IPERPLASIA PARATIROIDE + FEOCROMOCITOMA BILATERALE

56. CASO CLINICO (MEN 2 A) TERAPIA CHIRURGICA: TIROIDECTOMIA TOTALE + SVUOTAMENTO COMPARTIMENTO CENTRALE + PARATIROIDECTOMIA + SURRENECTOMIA BILATERALE LAPAROSCOPICA FOLLOW-UP ( 3 ANNI): LIBERO DA MALATTIA