E N D
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA I J A Z A H SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ........................................... (1) ...................................................................................................... menerangkan bahwa: :................................................................................... :................................................................................... :................................................................................... :................................................................................... :................................................................................... :................................................................................... sekolah asal :................................................................................... (2) nama (3) tempat dan tanggal lahir (4) nama orang tua/wali nomor induk siswa (5) (6) nomor induk siswa nasional nomor peserta ujian sekolah (7) (8) LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (9) .............................., ..... .................. 2016 Kepala Sekolah, NIP. ................................................ Pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna Pasfoto 3cmx4 cm hitamputihatau berwarna Cap tiga jari tengah tangan kiri (11) captigajari tengah tangankiri _____________________________ (10) (12) DN-….…Dd/13 0000000 Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
DAFTAR NILAI SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2015/2016 :..................................................................................................... (1) Nama :..................................................................................................... (2) Tempat dan Tanggal Lahir :..................................................................................................... (3) Nomor Induk Siswa :..................................................................................................... (4) Nomor Induk Siswa Nasional Nilai Rata- rata Rapor Nilai Ujian Sekolah No. Mata Pelajaran (6) Kelompok A (Umum) (5) 1. 2. 3. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia 4. 5. 6. Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Kelompok B (Umum) 1. Seni Budaya dan Prakarya 2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 3. Muatan Lokal a. b. c. Rata-rata ............................., ..... .................. 2016 Kepala Sekolah, ____________________________ NIP. ................................................ (9) (7) (10) (8) Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran; b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)