Agitation en réanimation

1. Agitation en réanimation Catherine Ract Département d’Anesthésie Réanimation CHU Bicêtre

2. Roundtable : Management of the agitated intensive care unit patient. Cohen, Crit Care Med 2002

3. => Delirium • Mêmes étiologies / facteurs de risque • Plus fréquent • Syndrome défini • “Terminological chaos” • Abandon synonymes : acute confusionnal state, post-operative psychosis, encephalopathy, ICU psychosis ou ICU syndrome … Lipowski, New Engl J Med 1989 - O'Keeffe, Br J Anaesth 1994 McGuire, Arch Intern Med 2000 - Meagher, BMJ 2001

4. Delirium : définition duDiagnosis and Statistics of Mental Disorders (DSM IV) 1. Perturbation de la conscience avec diminution des capacités d’attention - diminution de l’état de conscience de l’environnement - troubles de l’attention : incapacité à focaliser et à soutenir l’attention, distraction

5. Delirium : définition DSM IV 1. Perturbation de la conscience / attention 2. Troubles cognitifs : - Pensée désorganisée : logique, rêves/réalité, délire. - Perception : illusions/hallucinations, agressions, comportements agressifs ou de fuite. - Mémoire : amnésies antérogrades et rétrogrades. - Désorientation : temps, espace, non/fausses-reconnaissances. - Troubles du langage : discours précipité, incohérent, dysnomie, dysgraphie, aphasie.

6. Delirium : définition DSM IV 1. Perturbation de la conscience / attention 2. Troubles cognitifs 3. Installation rapide et évolution fluctuante 4. Perturbation due : - affection médicale - intoxication/sevrage/induite par substance - plusieurs étiologies - non spécifié American Psychiatric Association, DSM 4th ed. 1994

7. Définition : Troubles associés • Troubles du sommeil : altération du cycle veille-sommeil, fractionnement du sommeil, exacerbation nocturne • Humeur : apathie, anxiété, peur, dépression, irritabilité, euphorie, colère ou fureur • Fonctions psychomotrices : hyperactivité, hypoactivité ou alternance

8. Diagnostic différentielDémences = atteinte organique et globale des fonctions cognitives • installation lente, chroniques • pas d’altération de la conscience • pas de fluctuations quotidiennes ? delirium + altération des fonctions cognitives, voire une démence installée

9. Diagnostic différentielPsychoses • pas d’altération de la conscience • pas de fluctuation des symptômes • délires systématisés, constants • hallucinations plutôt auditives ? delirium + psychoses

10. Fréquence en réanimation Agitation : 10 à 50 % • Riker, Int Care Med 2001 • Sessler, AJRCCM 2002 Delirium : 80% 40% des patients ventilés répondant aux ordres et non agités Ely, JAMA 2001 Sous diagnostic ← formes hypoactives

11. Evolution Délai : 1ère semaine Durée: classiquement quelques jours < 1 semaine en réanimation Dubois, Int Care Med 2001 Ely, Int Care Med 2001 JAMA 2001 > 1 mois possible O’Keeffe, J Am Geriatr Soc 1997 Rechutes : 30% Lawlor, Arch Int Med 2000

12. Mortalité • Signe de gravitédes pathologies sous-jacentes • Mortalité augmentée • mais liée aux autres facteurs de risques Francis, JAMA 1990 O’Keeffe, J Am Geriatr Soc 1997

13. MorbiditéFacteur de risque indépendant de morbidité • Autoextubations : 10% vs 2%, ablations de perfusions : 20% vs 6% Dubois, Int Care Med 2001 • Durée d'hospitalisation + 5-10 j., ↑ avecduréedelirium Francis, JAMA 1990; Ely, Int Care Med 2001 • Sortie hôpital : 30% delirium ou troubles cognitifs • Institutionnalisation + fréquente • Séquelles : troubles cognitifs et perte d'autonomie • Levkoff, Arch Int Med 1992; Inouye, J Gen Int Med 1998

14. Diagnostic : CAM - ICU Confusion Assessment Method • Feature 1. Acute Onset of Mental Status Changes or Fluctuating Course • - Fluctuation de l’état de conscience dans les dernières 24 heures ? • - Variations de GCS, scores de sédation / agitation ? • Feature 2. Inattention • Difficultés à focaliser et maintenir l’attention ? • => tests visuels et auditifs • Feature 3. Disorganized Thinking • - Pensée désorganisée avec conversation incohérente, idées embrouillées, illogiques, changements de sujet ? • - Capable de répondre à ces questions ? • Feature 4. Altered Level of Consciousness • Tout niveau de conscience autre que “alert” • Alert—normal, spontanément conscient de l’environnement avec un comportement adapté • Vigilant, Lethargic, Stupor, Coma Ely, Crit Care Med 2001

15. CAM - ICU Ely, Crit Care Med 2001

16. CAM - ICU : Validation • Reproductibilité / infirmières, médecins ++ • Diagnostic / psychiatre sensibilité 95-100 % spécificité 89-93 % • Temps de réalisation court ? Ely, Crit Care Med 2001

17. RecommandationsConférence de consensus américaineSédation en réanimation • « routine assessment of presence of delirium » • « CAM-ICU is a promising tool in ICU » Jacobi, Crit Care Med 2002

18. Facteurs prédisposants âge troubles préexistants des fonctions cognitives, démences troubles de la vision, de l’audition toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques, drogues) dénutrition (hypoalbuminémie) gravité de la pathologie d’admission, déshydratation Chirurgie phase de réveil post-opératoire type de chirurgie (ex. abdominale, prothèse de hanche) durée de la chirurgie pertes sanguines, hypoxémie Hypoxémie, hypercapnie Anémie Sepsis, hyperthermie Troubles métaboliques dysnatrémies, dyskaliémie hypoglycémie équilibre acido-basique hypercalcémie déficits vitaminiques (thiamine) Insuffisance hépatique, rénale, déshydratation Pathologies endocriniennes hypo, hyperthyroïdie hyperparathyroïdie maladie d’Addison, Cushing Pathologies intracrâniennes infectieuses vasculaires tumorales traumatiques Stress Facteurs de risque / Etiologies

19. Neurophysiopathologie Localisations neuro-anatomiques Systèmes de neuro-transmission multiples ++ défaillance d’organe Trzepacz, Psychosomatics 1994

20. Facteurs prédisposants Age Troubles des fonctions cognitives, démences Troubles de la vision, de l’audition Toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques, drogues) Dénutrition (hypoalbuminémie), déshydratation Gravité de la pathologie d’admission Francis, JAMA 1990 Inouye, Ann Int Med 1993 O’Keeffe, J Am Geriatr Soc 1997

21. Facteurs prédisposants=> terrain Inouye, JAMA 1996

22. Facteurs environnementaux 1ère recommandation des experts étiologie, axe de traitement / peu de preuves En réanimation : douleur, manque de sommeil, anxiété, peur voire panique, terreur, sentiment d’abandon, sondes, bruits incessants, entendre les autres souffrir et mourir, soif, sensation d’étouffement, lumière constante, attaches, absence d’explications des traitements et des soins... Schelling, Crit Care Med 1998 Novaes, Int Care Med 1999 Simini, Lancet 1999 Rotondi, Crit Care Med 2002

23. Sommeil Deux phases distinctes : • s. lent ou non rapid-eye-movement (NREM) • phase d’endormissement • avec 4 phases distinctes à l’EEG de sommeil de plus en plus profond • s. paradoxal ou rapid-eye-movement (REM) • EEG d’éveil, atonie musculaire • phase des rêves Schwab, Crit Care Clin 1994

24. Sommeil en réanimation Altération du sommeil : fragmentation du sommeil, altération s. paradoxal Causes multiples : • soins, lumière • niveaux sonores la nuit : 50 dB, pics > 80 dB • sepsis ? • opiacés, anti-dépresseurs : ↓ phases de s. paradoxal • benzodiazépines : ↓ phases de s. lent Schwab, Crit Care Clin 1994 Walder, Crit Care Med 2000

25. Privation de sommeil • Effets significatifs sur l’humeur, les performances cognitives et musculaires • Plus importants si privation partielle (< 5/24 h) que complète (même > 45 h) Pilcher, Sleep 1996

26. Sommeil et delirium ? • Expérimental conditions ≠ réanimation stress, aspects psychologiques, douleur … • Interprétation des troubles neuropsy. ? • Un des 1ers signes de delirium

27. Douleur En post-opératoire : ↓ atélectasies, ischémies Mangano, Anesthesiology 1992 Gust, Crit Care Med 1999 ↓ épisodes de confusion Egbert, Arch Intern Med 1990 ↓ épisodes de delirium (facteurs prédisposants) Lynch, Anesth Analg 1998

28. Chirurgie Type de chirurgie : 10% chir. générale à > 50% PTH, CEC … Marcantonio, JAMA 1994 O’Keeffe, Br J Anaesth 1994 Type d’anesthésie : non Berggren, Anesth Analg 1987 Marcantonio, Am J Med 1998 Per-opératoire :durée, pertes sanguines, mais pas les troubles hémodynamiques Moller, Lancet 1998 Marcantonio, Am J Med 1998

29. Par intoxication : alcool amphétamines ou substances apparentées cannabis, cocaïne, hallucinogènes, opiacés solvants volatils phencycline et substances apparentées sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques substances autres ou inconnues Par sevrage : alcool sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques substances autres ou inconnues Par effets secondaires : anesthésiques analgésiques antiasthmatiques antiépileptiques antihistaminiques médicaments antihypertenseurs et cardiovasculaires antibiotiques antiparkinsoniens corticoïdes médicaments gastro-intestinaux myorelaxants psychotropes possédant des effets secondaires anticholinergiques Facteurs de risqueEtiologies médicamenteuses

30. Anticholinergiques "Le" mécanisme / plusieurs étiologies Etudes / cas cliniques : oui - traitements efficaces par physostigmine - corrélation avec taux sanguin Tune, Lancet 1981 Larges études : non retrouvé sur abandon de certaines molécules, manque de puissance ? Francis, JAMA 1990;Schor, JAMA 1992; Marcantonio JAMA 1994

31. Anticholinergiques Multiples médicaments : • meperidine, phénothiazines, antihistaminiques … • et codéine, furosémide, nifédipine, prednisolone, ranitidine, théophylline … Tune, Am J Psychiatry 1992 Attention ++ classes médicamenteuses : morphiniques, "tranquilisants", "médicaments" …

32. Benzodiazépines Rôle difficile à établir / thérapeutique initiale Pas un facteur de risque Schor, JAMA 1992 Inouye JAMA 1996 Facteur de risque indépendant ↑ si ½ vie longue Marcantonio, JAMA 1996

33. 13.7 [3.6-51.9] 9.3 [3.3-26.6] 2.7 [0.9-7.8] Médicaments … Larson, Ann Int Med 1987

34. Prévention et traitement : mesures "environnementales" • Réorientation, aide à la perception et à la compréhension de l’extérieur informations répétées, lumière du jour, horloges, lunettes, appareils auditifs ... installation au fauteuil plutôt qu’attaches au lit objets personnels, familiers, photos … • Explication des symptomes et de leur réversibilité au patient et à la famille • Limitation des nuisances sonores et visuelles …

35. Mesures "environnementales" Walder, Crit Care Med 2000

36. Traitement préventif Prévention du delirium ciblée sur : • Troubles cognitifs: réorientation • Sommeil : relaxation, diminution du bruit, aménagements des horaires • Immobilisation : mobilisation précoce, kinésithérapie • Troubles visuels et auditifs • Deshydratation Inouye, New Engl J Med 1999

37. Traitement préventif Inouye, New Engl J Med 1999

38. Traitement préventif Inouye, Arch Int Med 2003

39. Traitement médicamenteux Neuroleptiques → hallucinations, désorganisation de la pensée → formes hypo et hyperactives Halopéridol la moins sédative / anticholinergique en fait très peu étudiée … Effets secondaires hypotension, allongement QT

40. Traitement médicamenteux Benzodiazépines • Syndromes de sevrage • CI si insuffisance hépatique • Prudence Utiles en association avec neuroleptiques American Psychiatric Association, Am J Psychiatry 1999

41. Conclusion • Apprendre à diagnostiquer le delirium même hypoactif • Chercher la cause +++ • Tout reste à faire en réanimation : diagnostic, étiologies, physiopathologie, traitement • Règles de bonne pratique clinique • Amélioration des conditions de vie en réanimation