IATROGENIA

2. IATROGENIA Maldonado 28 agosto 2010 Alberto Sosa Álvarez Médico Internista y Geriatra

3. Introducción Geriatría Gerontología Paciente Geriátrico Atención Primaria en Salud Niveles de Atención Concepto de salud

4. Principio Básico “Todas las sustancias son venenosas, no hay ninguna que no sea un veneno. La dosis justa diferencia un veneno de un medicamento.” Paracelso (1493-1541)

5. Algunos datos Revisión 14 estudios prospectivos mostró que fármacos responsables 51% de las RAM y que motivaron internación pertenecen a 4 grupos farmacológicos: Antiagregantes (16%) Diuréticos (16%) AINE’s (11%) Anticoagulantes (8%) Howard RL, et alli Which drugs cause presntable admission to hospital ? 2007; 63:136-47

6. Fármacos que provocan reacciones adversas más graves son: Cardiovasculares Aine’s Antiagregantes Anticoagulantes Psicofármacos

7. Algunos datos 12% >65 años consumen el 33% fármacos de toda la población Polifarmacia hecho común en geriatría 10 a 30% internaciones está relacionado con fármacos 90% de los >65 años toma 1 medicamento por día

8. Algunos datos: Los más usados: cardiovasculares, antihipertensivos, AINE’s, psicofármacos, preparados gastrointestinales, hierbas En casas de salud 2/3 reciben 2 o 3 fármacos y en la mayoría 7 por internado Mayo Clin Proc. December 2003, vol 78, 1565-73

9. Agravantes: Varios médicos Internet Ausencia de trabajo en equipo Unidades móviles Medicación sintomática a/v innecesaria No hacer una indicación puede ser una falta grave Ausencia revisión historia de crónicos Falta de capacitación personal auxiliar No aplicar criterio: fecha comienzo vrs fecha finalización

10. Prescripción adecuada debe tener en cuenta Esperanza de vida del paciente Terapias preventivas a/v fuera de tiempo De preferencia pocos fármacos De toma simple Considerando a la persona como un todo No olvidar aspectos sensoriales, socioeconómico y culturales

11. Prescripción inapropiada Riesgo de sufrir efectos adversos superior a beneficio clínico Uso de fármacos por períodos superiores a los indicados Fármacos con elevada probabilidad de efectos adversos medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad Fármacos duplicados No indicación fármacos que sí deberían usarse

12. Herramientas para detección prescripción inapropiada Criterios Beers (controvertidos s/t en Europa, muchos fármacos que dice estar contraindicados no lo están, faltan fármacos que sí están contraindicados) IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool) origen Canadá. No se utilizan porque tienen grandes contradicciones. Por ejemplo (Contraindica BB en insuficiencia cardíaca) MAI (Medication Appropriateness Index) No hace referencia a los fármacos beneficiosos que no se usan. ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) Tiene muchas imprecisiones)

13. Criterios STOPP/START Screening Tool of Older Person’s potentially inappropiate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right) Organizados por sitemas fisológicos Pueden ser aplicados rápidamente Recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción Fáciles de relacionar con diagnósticos activos y la lista de los fármacos que aparecen en las historias clinicas Hace incapié en urea/creatinina/clearence Eva Delgado Silveira y col Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START Rev Esp Geriatr Gerontl. 2009;44(5):273-279

14. Criterios STOPP para detección prescripciones inapropiadas Sistema cardiovascular Sistema nervioso central y psicofármacos Sistema gastrointestinal Sistema respiratorio Sistema músculo esquelético Sistema urogenital Sistema endócrino Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse Analgésicos Clase de medicamento duplicado

15. Criterios START llama la atención del médico sobre tratamientos indicados y apropiados Sistema CV: warfarina, aas, antihipertesivos, estatinas, ieca´s, bb Sistema Resp.: agonistas B2, corticoides, O2 SNC: levodopa, antidepresivos SGI: inhibidores bomba, fibra SM esquelético: MTX, bifosfonatos, calcio, vit. D Sistema endocrino: metformina, ieca o ARAII en diabetes e IR con albuminuria, antiagregantes y estatinas en diabetes mellitus

16. Recordar que: Fármacos necesarios pueden llevar a: efectos adversos, interacciones droga-droga, efectos tóxicos Estos últimos problemas ocurren con frecuencia en los ancianos por cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, reducción funcional órganos, poli patologías y número de fármacos indicado

17. Recordar que: Las reacciones adversas son 7 veces más comunes en los viejos a mayor número de drogas mayor proporción efectos adversos reacciones adversas en los viejos más severas que en los jóvenes síntomas de reacciones adversas: caídas, confusión mental, sedación, retención orina, manifestaciones extrapiramidales

18. Interacciones de medicamentos Siempre que se administra a un mismo paciente más de un medicamento en forma simultánea, se puede producir una interacción entre los principios activos, o sea que existe la posibilidad de que se modifique el efecto farmacológico de uno o incluso de ambos por la presencia del otro

19. Interacciones de medicamentos Las interacciones medicamentosas pueden resultar en disminución del beneficio terapéutico, efectos adversos o daño al paciente Las interacciones medicamentosas van ligadas a los efectos adversos

20. Farmacoepidemiología Drs Francisco Estevez y Susana Parrillo Matemáticamente si un paciente toma 5 medicamentos a la vez existe la posibilidad de 50% de una IM, cuando los fármacos son 8 la posibilidad asciende a 100% Las IM son responsables del 4.4% de todas las hospitalizaciones atribuídas a fármacos y representan 4.6% de todas la RAM en pacientes hospitalizados Un estudio prospectivo con 1000 ancianos mostró que 6% de las hospitalizaciones fueron atribuidas a consecuencias de IM 1600 ancianos de 6 países europeos 46% recibía una combinación de fármacos que podía generar una IM de relevancia clínica Bjorkman IG and Pharmaceutical Care of the Elderly in European Research. Ann Pharmacother 2002;36:1675-81

21. 10 IM más frecuentes Warfarina-aine’s Warfarina-sulfas Warfarina-macrolidos Warfarina-quinolonas Warfarina- fenitoína IECA’s-K IECA’s-espironolactona digoxina-amiodarona Digoxina-verapamilo Teofilina-quinolonas

22. Tipos de IM Fármaco-fármaco: BB y calcioantagonistas, warfarina y AINE Fármaco-enfermedad: BB y asma Fármaco-alcohol: psicofármacos-alcohol, sulfas-alcohol Fármaco-nutriente: acciones sobre el apetito, alteraciones en absorción, digestión, metabolismno o excreción (jugo de pomelo con antagonistas cálcicos, anticoagulantes orales, ISRS, etc. Así como IMAOS con alimentos ricos en tiamina

23. Antes de recetar: Hacer valoración diagnósticos Conocer estado nutricional Estado de la cavidad oral y carrefour orofaringeo Función renal y hepática Estado órganos de los sentidos Estado mental Historia farmacológica

24. Comentarios sobre algunos fármacos de uso frecuente en geriatría Drogas anticolinérgicas antidepresivos antipsicóticos barbitúricos benzodiazepinicos meprobamato antihistamínicos AINE’s analgésicos emparentados con opiáceos dipiridamol digoxina antihipertensivos antieméticos hierbas

25. Drogas anticolinérgicas Efectos precoces: sequedad de boca, alteraciones de la sudoración, visión borrosa, constipación Síntomas moderados: aumento de la sed, taquicardia, dilatación pupilar Toxicidad anticolinérgica: retención orina, agitación, alucinaciones, convulsiones, arritmias, paro cardíaco, delirio, deterioro cognitivo, hipotensión postural Toxicidad aumenta si se usan más de dos drogas Cambian tolerancia al calor y afectan la termo-regulación

26. Drogas anticolinérgicas o con efecto anticolinérgico Anti-parkinsonianos Antidepresivos tricíclicos fenotiazídicos Anti-histamínicos

27. Antidepresivos: tricíclicos Son liposolubles y se distribuyen ampliamente en los viejos Existen dos tipos: aminas terciarias como aminotriptilina, imipramina con muchos efectos anticolinérgicos, más que las aminas secundarias como la nortriptilina complicación más seria son los trastornos de la conducción A-V

28. Antidepresivos: tricíclicos Ventajas: efecto sedante, mejoran sueño, controlan dolor, dosis diaria única, nivel terapéuticos en sangre apropiados Desventajas: aumento de peso, sedación, sequedad de boca, constipación, hipotensión ortostática, problemas de memoria, alto costo la dosificación en sangre, riesgo de sobredosificación, mareos, síntomas extrapiramidales

29. Antidepresivos: tricíclicos Nortriptilina tiene menos efectos anticolinérgicos y antihistamínicos pero los efectos 2arios son peores por recaptación norepinefrina y así dan: temblor, taquicardia, disfunción eréctil y eyaculatoria Sarotex*: aminotriptilina Tofranil*: imipramina Altilev 25*: nortriptilina

30. Antidepresivos: ISRS Ventajas: dosis, únicas, no requieren titulación, benefician síntomas obsesivos y ansiedad, ausencia de efectos cardio-vasculares, pérdida de peso, disminución irritabilidad, menor riesgo sedación, menor costo, menor riesgo sobre dosis Desventajas: anorexia, nauseas, ansiedad, disfunción eréctil, insomnio, sedación, temblor, sudoración, síntomas extrapiramidales, hiponatremia, síndrome de deprivación, riesgo interacción droga-droga, costo

31. Antidepresivos: ISRS Interacciones: nafazodone y fluvoxamina con terfenadina, astemizol y cisaprida, pueden dar arritmias; fluoxetina y paroxetina aumentan niveles tricíclicos y en general los ISRS modifican los niveles de warfarina, fenitoína y teofilina

32. Antidepresivos: ISRS IRSA: inhibidores recaptación serotonina y antagonistas 5 HT-2: nefazodone y trazodone (Taxagón*) IRSN: inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina: venlaflaxina (Efexor*) ISRC: inhibidores selectivos recaptación catecolaminas: bupropion (Wellbutrim*)

33. Antidepresivos: ISRS ISRS: inhibidores selectivos recaptación serotonina: citalopram (Seropram*), fluoxetina (Floxet*), fluvoxamina (Dumirox*), paroxetina (Aropax*), sertralina (Zoloft*) NASSA: antagonistas específicos noradrenalina y serotonina: mirtazapina (Remerón*)

34. Otros antidepresivos Inhibidores de la mono-amioxidasa: moclobemida (Aurorix*), toloxatona (Humoryl*) Raíces del hipérico asociaciones

35. Antipsicóticos Muy usados en los trastornos del comportamiento de los dementes. Amplio uso en los residenciales Efectos adversos: sequedad de boca, constipación, visión borrosa, retención urinaria y alteraciones cognitivas. Síntomas extrapiramidales Uso prolongado puede dar disquinesias muchos tienen efecto quinidino símil como los tricíclicos y por lo tanto prolongar la conducción y/o dar arritmias. Elevan prolactina. Haloperidol, tioridazida, risperidona, olanzapina, quetiapina

36. Barbitúricos Se usan como sedantes, ansiolíticos y anticonvulsivantes Antes de los BZD se usaron como sedantes y ansiolíticos. Ahora no son adecuados para tales fines Suprimirlos puede dar efecto rebote y pesadillas Inducen citocromo P450 por lo que inter-actúan con otras drogas Altas dosis dan depresión respiratoria y/o coma. Tienen efecto aditivo y pueden dar adicción con fenómeno de deprivación Su única indicación es en la epilepsia refractaria

37. Benzodiazepínicos Mayor avance en tratamiento de trastornos del humor Se clasifican por su vida media y por la presencia o no de metabolitos activos Vida media corta: oxazepan, lorazepan Vida media larga: diazepan, clordiazepóxido Se utilizan para el insomnio: flurnitrazepan, midazolan

38. BZD: continuación Se degradan en el hígado pueden dar mucha sedación, dependencia, trastornos cognitivos, caídas Se deben usar con prudencia Preferir los de vida media corta y usarlos por breves períodos de tiempo

39. Meprobamato Viejo ansiolítico y miorelajante Provoca hábito, deprivación y al suspender pude dar convulsiones Luego de los BDZ no se justifica su uso

40. Antihistamínicos Se usan en: alergias cutáneas, respiratorias, rinitis alérgica, prurito senil, insomnio Difenilhidramina, de 1ra generación, pasa BHE y es de riesgo en los viejos Difenilhidramina puede dar: confusión mental, enlentecimiento cognitivo, sequedad de mucosas, constipación, visión borrosa se deben usar los de 2da generación: fexofedrina, loratadina y ceterizida. A/v preferir los corticoides cuando se dan por períodos prolongados aumentan el apetito

41. AINE´s Antipiréticos, antiinflamatorios y analgésicos Inhibidores de la ciclo-oxigenasa enzima requerida para la conversión del ácido araquidónico en prostaglandina son usados frecuentemente en los viejos pero son solamente sintomáticos. No modifican curso de la enfermedad 4% de todas las indicaciones son AINE´s Complicaciones son: G.I., renales, cardiovasculares, SNC y hematológicas

42. AINE´s Pueden dar: ulcus, perforación, gastropatía, esofagitis, hemorragia, estenosis desde esofago a colon. Uso rectal también da complicaciones G.I. Elevan la P.A., empeoran Insuficiencia cardíaca, pueden dar elevación enzimas hepáticas y provocar nefropatía Cada año mueren más de 20.000 personas por complicaciones G.I., de ellas 3000 son >65 años Anticoagulados que toman AINE´s tienen 12 veces más posibilidad hacer hemorragia y los que toman corticoides y AINE´s 7 veces más de hacer hemorragia

43. AINE´s Preferible no usarlos en los viejos, de necesitarlos darlos por períodos breves y preferir COX2 (celecoxib) Hay otras alternativas: dipirona, paracetamol y tramadol (cuidado convulsiones y sedación) Protección gástrica es necesaria: misoprostol, inhibidores de bomba o H2

44. Analgésicos emparentados con opiáceos Propoxifeno: constipación, depresión SNC, alteraciones cognitivas. Se elimina por riñón. Se vende asociada a otros analgésicos. Es de riesgo en los viejos. Meperidina: más usado como analgésico narcótico como alternativa a la morfina. Se usa para el dolor post-operatorio, en IAM. Los efectos 2rios: ansiedad, temblor, convulsiones Tramadol Cuando se requiere analgesia poderosa es preferible el uso de fentanyl, metadona o morfina

45. Antiagregantes plaquetarios Dipiridamol: puede dar hipotensión postural, no está probado su eficacia antitrombótica. Los efectos 2rios son: G.I., cefaleas y sangrados. No hay evidencias que justifiquen su uso. Ácido acetil salicílico Clopidogrel

46. Digoxina Dos grandes acciones: efecto inotrópico positivo aumentando el out-put en falla cardíaca congestiva y para tratar arritmias supraventriculares debido al aumento del período refractario nodal atrio-ventricular efectos tóxicos pueden verse por debajo de los rangos terapéuticos vigilar siempre función renal hipokalemia, hipomagnesemia e hipercalcemia aumentan toxicidad

47. Digoxina AINE´s reducen clearence renal digoxina vida media eliminación digoxina + o - 2 días Síntomas intoxicación: náuseas,vómitos, cefaleas, visión amarillenta o verdosa, diplopía, bloqueo A-V, arritmias Es una opción en determinados tipo de falla cardíaca y en la fibrilación auricular

48. Antihipertensivos Diuréticos Beta bloqueantes Antagonistas cálcicos Inhibidores de la enzima conversora y de los receptores de angiotensina II alfametildopa (simpaticolítico) alfa bloqueantes (prazozina) vasodilatadores (hidralazina, nitroprusiato)

49. Antieméticos Diferenciarlos de los proquinéticos con acciones antieméticas: domperidona, mosapride, cisaprida (Prepulsid*) Antidopaminérgicos: alizapride (Plitican*) y metoclopramida (Primperan*) Antiserotoninérgicos: granisetron, ondasetron Antieméticos antihistamínicos H1: doxilamina (Benedit*)

50. Antihiperglucemiantes orales Sulfoniureas: clorpropamida tiazolinedionas acarbosa Biguanidas: metformina Secretagogos de insulina no sulfoniluréicos: repaglinida y nateglinida Incretinas: Januvia

51. Hierbas Deben comprarse en centros responsables para evitar que tengan contaminantes, que estén adulteradas y que no se confundan unas por otras Es difícil reconocer los efectos adversos que se desarrollan en el tiempo (por ej: hipokalemia por laxantes antranoides) o diferenciarlos de afecciones subclínicas (hepatitis) tampoco se conocen los efectos embriogénicos, fitotóxicos o cancerígenos

52. Interacciones potenciales entre hierbas y fármacos Ginko con aas, warfarina, trazodone hipérico con tri, tetracíclicos, isrs, ciclosporina, digoxina, indinavir, midazolam, sinvastatina, tacrolimus, teofilina, warfarina ginsen con fenelzina, warfarina ajo con ritonavir saquinavir, warfarina kava con alprazolam, cimetidina, terazosin

53. Hierbas: Ginko biloba Saw palmeto Hipérico hierbas chinas

54. Ginko Múltiples indicaciones: deterioro, demencia, tinnitus Mecanismo de acción ? Efectos secundarios: digestivos, sangrado, están descritas convulsiones interactúa con: floxetina (hipomanía); insulina (altera metabolismo); warfarina (aumenta efecto anticoagulante); tiazídicos (aumenta presión arterial); trazodona (coma) Arch Neurol 56: 1409-1415,1998 Clin Drug Invest 17: 301-308, 1999

55. Saw palmeto Usos: hipertensión arterial, sedación, antiinflamatorio, antiséptico Mejora erección Posible eficacia en cáncer de próstata en combinación con otras 7 hierbas Disminuye APE, promueve apoptosis celular, disminuye testosterona Efectos secundarios: aumenta sangrado cuando se usa con antiplaquetarios y anticoagulantes JAMA 280:1604-1609, 1998

56. St.John’s Wort: hipérico Usos: depresión, distimia, ansiedad, cefaleas, fibromialgia Moderada eficacia en: depresión y síntomas depresivos asociados al envejecimiento Mecanismo de acción: Modulación receptores serotonina, dopamina y otros Efectos adversos: insomnio, ansiedad, pesadillas, manifestaciones G.I., sequedad boca, manía en bipolares, disminución líbido, deprivación Interacciones con: ISRS, barbitúricos, triciclicos, sulfas

57. St.John’s Wort: hipérico Interfiere con el INR el cual disminuye y aumenta la TSH Interactúa con alimentos ricos en tiamina pudiendo provocar crisis hipertensivas Con los ISRS puede llevar a provocar sindrome serotoninérgico Jama 2001: 285, 1978-1986

58. Claves en el tratamiento demencias y afines Tener un diagnóstico Medidas no farmacológicas Tratamiento del tipo psicopatológico o sea del síndrome demencia Tratamiento del tipo clínico Tratamiento de los trastornos anímicos (ansiedad y depresión), psicóticos (agitación, alucinaciones, delirios e irritabilidad) y de conducta (apatía, euforia, desinhibición) Tratamiento de las co morbilidades Prevención Javier Gómez Pavón, y col. Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(2):89-96