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Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis. Josep Masip, MD, Marta Roque, BSc, Bernat Sanchez, MD, Rafael,Fernandez, MD, Mireia Subirana, RN, José Angel Exposito, BSc JAMA 2005;294: 3124-3130. CASOETTO Julie DESAR Saint Etienne
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Noninvasive Ventilation inAcute Cardiogenic Pulmonary EdemaSystematic Review and Meta-analysis Josep Masip, MD, Marta Roque, BSc, Bernat Sanchez, MD, Rafael,Fernandez, MD, Mireia Subirana, RN, José Angel Exposito, BSc JAMA 2005;294: 3124-3130 CASOETTO Julie DESAR Saint Etienne DESC Réa Médicale 1ère année Grenoble Mai 2006
Intérêt physiopathologique • OAP : inondation alvéolaire • Effet shunt • Diminution compliance pulmonaire et de la CRF • Augmentation du travail respiratoire PEP Activité diaphragmatique AI ± PEP Demande en O2
VNI/IOT • Confort du patient, • Complications liées à l’intubation • Pneumopathies et sinusites nosocomiales • Traumatismes laryngo-trachéaux Stauffer Am J Med 1981 • Diminution durée de séjour, durée de ventilation, de la mortalité Brochard L. Crit Care Med 2000
Méthodes • Recherche sur • MEDLINE , • EMBASE , • Cochrane register of controlled trials • par 2 reviewers indépendants et contrôle par 3ème • Etudes randomisées controllées publiées de janvier 1988 à octobre 2005 comparant les modes de VNI, l’O2 lors d’OAP • Analyse en intention de traiter • RR , IC de 95% sur modèle de méta-analyse • Test d’hétérogénéité : χ2 • Exclusion étude avec cofacteurs , étude en cross over, étude avec groupe IRA sur IRC, abstracts, barrière linguistique
Devenirs des études • Echec de trt • IOT • Temps de résolution • Succès trt à 2H • Paramètres biologiques ou physiologiques spécifiques • Mortalité à 48H • Mortalité intra-hospitalière • IDM Echec du traitement « need to intubate » Mortalité intra hospitalière
. .
Résultats • 15 études 727 patients publiés en anglais de 11 pays • 3 études multicentriques (Crane 2004, L’Her 2004, Nava 2003 ) • Causes OAP dans 11 études sur 15 • Cardiopathie ischémique : 203 patients/660 soit 31% • HTA: 178 patients/660 soit 27% • IC décompensée : 92 patients/660 soit 14% • 28% arythmie, infection des VA, surcharge volémique, inobservance du trt… • Causes des Décès dans 6 études et liés dans 50% à un état de choc cardiogénique • 9/15 études : amélioration dans au moins 1 des objectifs
IPAP : 14,5 à 20 cm H2O • EPAP : 5 cm H2O 2,5 à 12,5 cm H2O .
Critères inclusion des patients • Définition hétérogène OAP : signes cliniques et radiologiques d’œdème pulmonaire • Signes de gravité : • M respiratoires accessoires • FR>20-30 • tachycardie • Hypoxie sur • SpO2 ou PaO2
Critères d’exclusion des patients • Liés à l’OAP • Hémodynamique PAS<90 mmHg • Respiratoire bradypnée SpO2<80-85% • Autres causes de DRA (PNO , pneumopathie, EP) • Liés au terrain • Insuffisance respiratoire chronique • Cardiopathie ischémique : IDM ST +(Park 2004), IDM nécessitant thrombolyse (Nava 2003, Crane 2004), IDM + choc (Bersten 1991), SCA (Bellone 2004) • Insuffisance rénale chronique • Liés à la VNI • Troubles de conscience, compliance, deficit sensoriel • Vomissement, hématémèse • Déformation faciale
Effects of Noninvasive Ventilation on Death Risk Ratio 0,53 95% IC 0,35-0,81 p= 0,03 Risk Ratio 0,60 95% IC 0,34-1,05 p=0,07 Risk Ratio 0,55 95% IC 0,40-0,78 p<0,01 . .
Effects of Noninvasive Ventilation on Need to Intubate RR 0,40 95% IC 0,27-0,58 p<0,01 RR 0,48 95% IC 0,30-0,76 P=0,002 RR 0,43 95% IC O,32-0,57 p<0,01 .
Effects CPAP vs NIPSV Risk Ratio 0,90 95% IC 0,38-2,16 p=0,82 Risk Ratio 1,45 95% IC 0,62-3,38 p=0,39
IDM et VNI • Mehta Crit Care Med 1997 : n=27 • IDM NIPSV 10/14 (71%) vs CPAP 4/13 (31%) • p= 0,05 • Hypothèses : • Biais dans caractéristiques des patients : Douleur thoracique initiale 10 vs 4 (p=0,06) • ↑ des pressions intrathoraciques: ↓ du retour veineux, de l’index cardiaque et de la perfusion myocardique Pas de trigger expiratoire
IDM et VNI • BelloneCrit Care Med 2004 : pas de DS 13,6% vs 8,3% p=0,46 (CPAP vs NIPSV) mais exclusion des SCA • Méta-analyse Masip JAMA 2005 : IDM 78/346 (22,5%) sous VNI vs 78/246 (26,8%) sous O2 RR 0,89 IC 95%, 0,69-1,17 dont 60% = cause de l’OAP
Discussion • Méta-analyse Pang Chest 1998 : diminution non significative de mortalité et du tx d’IOT de 26% avec VNI mais • 3 études CPAP vs O2 • 7 cas publiés non randomisés NIPSV vs O2 • 1 étude CPAP vs NIPSV Mehta Crit Care Med 1997 • NIPSV/ hypercapnie (Nava 2005) : n=130 • Analyse en sous-groupe (PaCO2>45mmHg) : diminution tx IOT 9/31 vs 2/33 (p=0,015)
Biais • OAP : HTA ou non (pronostic #) • Variabilité du matériel ventilatoire, des paramètres ventilatoires et de l’expérience des équipes dans groupe NIPSV • Biais d’estimation du tx de mortalité : modification de mode ventilatoire de secours • Peu d’études, petits effectifs,faible puissance • Biais d‘inclusion: délai court entre indication IOT immédiate et inclusion pour essai en VNI
CONCLUSION • Importance de la VNI dans OAP vs O2 : • Diminution du tx d’IOT de 57% • Diminution du tx de mortalité de 45% • Pas de différence significative entre CPAP et NIPSV / intérêt dans OAP hypercapnique • Pas de différence en terme d’IDM • Guidelines du trt d’OAP (European Society of cardiology 2005). recommandation classe IIa niveau de preuve A
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