European Society of Intensive Care Medicine Patient – Centred Acute Care Training (PACT) Akutna ishemija miokarda

1. European Society of Intensive Care MedicinePatient – Centred Acute Care Training (PACT)Akutna ishemija miokarda Dr. Joško Bulum Klinika za bolesti srca i krvnih žila KBC Zagreb

2. Uvod • Koronarna bolest srca uzrok je 30% smrti u industrijaliziranim zemljama Zapada, uglavnom zbog infarkta miokarda • Način liječenja bolesnika s akutnom ishemijom miokarda se ubrzano mijenja i unapređuje • Uveden je termin “akutni koronarni sindrom – ACS” koji objedinjuje i nestabilnu anginu pektoris i akutni infarkt miokarda koji mogu biti nerazlučivi u trenutku prezentacije bolesnika u jedinicu intenzivnog liječenja • PACT: liječnici u intenzivnim jedinicama liječenja moraju poznavati patofiziološki mehanizam nastanka akutnog koronarnog sindroma, procjenu rizika pojedinog bolesnika, dostupne farmakološke i interventne mjere liječenja i liječenje opasnih komplikacija

3. Patofiziologija nestabilna angina infarkt miokarda kardiovaskularna smrt ateroskleroza tromboza stabilna angina: javljase kod povećane potrebe za kisikom; fizički napor, febrilitet, tahikardija... Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74, and Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 231–9.

5. Akutni koronarni sindrom • NESTABILNA ANGINA: ishemička bol u prsištu koja je učestalija, jačeg intenziteta ili dužeg trajanja od boli koju bolesnik ima od ranije; teško se kupira lijekovima, javlja se u mirovanju ili pri minimalnoj fizičkoj aktivnosti. Nema porasta kardioselektivnih enzima. • AKUTNI INFARKT MIOKARDA: ishemička bol uz porast kardioselektivnih enzima: STEMI i non-STEMI (NSTEMI)

6. Klinička prezentacija bolesnika s akutnom ishemijom miokarda • BOL ILI PRITISAK U PRSNOM KOŠU • SINKOPA • PALPITACIJA • DISPNEJA • NAGLA SMRT

7. Karakteristike boli u akutnom infarktu miokarda •  jaka •  konstantna •  retrosternalna •  širi se preko prsnog koša, može iradirati u grlo i donju čeljust, niz ulnarnu stranu obje ruke i interskapularno •  traje > od 20 minuta •  obično je prisutno znojenje, mučnina, blijedilo, dispneja i anksioznost • Prodromalni simptomi se javljaju u 20-60 % bolesnika u danima prije akutnog infarkta miokarda! • Bol kod nestabilne angine pektoris ima slične osobine ali je slabijeg intenziteta. Na akutnu ishemiju miokarda upućuje: •  pojačavanje i smanjivanje •  pojava pri minimalnoj fizičkoj aktivnosti ili pri emocionalnom stresu •  pojava autonomnih simptoma

8. Bol može biti atipična po lokaciji i karakteru: •  locirana u epigastriju •  locirana prvenstveno u donjoj čeljusti, rukama, šakama i interskapularno •  karaktera pečenja ili pritiska •  oštra ili probadajuća (rijetko) •  kod nekih bolesnika se može pojačavati pritiskom na prsni koš (rijetko) • Bol ne mora biti vodeći simptom i kod nekih bolesnika mučnina, povraćanje, znojenje i kolaps mogu biti dominantni simptomi • Aortna disekcija i perikarditis su dvije važne diferencijalne dijagnoze → u slučaju postavljanja pogrešne dijagnoze može doći do po život opasnih komplikacija

9. Pristup bolesniku s akutnim koronarnim sindromom • hitna i brza klinička evaluacija bolesnika koji se žali na bol u prsištu, uključujući neinvazivno mjerenje tlaka, pulsnu oksimetriju i kontinuirano monitoriranje EKG-a •  12-kanalni EKG (unutar 10 minuta od dolaska) •  kisik putem maske ili nazalnog katetera •  venski put • uzimanje krvi za srčane enzime + hematološke i biokemijske pretrage • nitroglicerin 0.4 mg sublingvalno (ponovljeno 1-2 puta) • moguće nuspojave su hipotenzivna reakcija i hipotenzivna bradikardija (Bezold-Jarisch reflex).

10. Analgezija: najčešće nakon primjene kisika, nitroglicerina i popuštanja anksioznosti bol popusti, u slučaju da bol perzistira primjenjuju se male bolusne doze morfija i.v. (1-2 mg), ponavljane dok bol ne popusti •  Aspirin u dozi od 160-325 mg treba sažvakati i progutati odmah po dolasku (u ISIS-2 studiji primjena aspirina smanjuje mortalitet za 23% u odnosu na placebo) • U slučaju alergije i nepodnošenja aspirina bolesnik treba primiti jedan od blokatora ADP receptora (klopidogrel ili tiklopidin) • Bolesnici s akutnim koronarnim sindromom koji u EKG-u imaju ST elevaciju ili novonastali blok lijeve grane moraju hitno biti podvrgnuti jednoj od metoda “reperfuzije” okludirane koronarne arterije: fibrinolizi ili primarnoj PCI •  beta blokatore treba primjeniti što prije ukoliko nema kontraindikacija •  plućni edem se liječi povišenim položajem, intravenskom primjenom fursemida i nitrata a u slučaju teže kliničke slike i ne-invazivnom ventilacijom (CPAP).

11. Klinički pregled • Dijagnoza specifičnih komplikacija srčano popuštanje ishemijska mitralna insuficijencija ruptura interventrikulskog septuma tamponada kardiogeni šok • Isključenje alternativnih dijagnoza kardiovaskularne (perikarditis → perikardijalno trenje, disekcija aorte → asimetrija pulsa i tlaka na rukama) ne-kardijalne (pleuro pneumonija, želučani ulkus, ezofagitis, akutni kolecistitis)

12. EKG

14. Lokalizacija infarkta

15. Oprez - lažno pozitivan EKG! • Metabolički poremećaji • Intoksikacija lijekovima • Perikarditis • Hipertrofija lijeve klijetke • Aneurizma lijeve klijetke (trajna elevacija ST segmenta nakon preboljelog infarkta miokarda • Wolff-Parkinson-White sindrom • Poremećaji provođenja • Subarahnoidalno krvarenje

16. Markeri nekroze • Srčani enzimi i troponin se određuje po dolasku i nakon 6-8 sati • Srčani troponini su značajno osjetljiviji biomarkeri od klasičnih srčanih enzima. Čak 33% bolesnika koji imaju uredan CK i EKG imaju povišen troponin - ti bolesnici imaju 4x veći rizik od pojave infarkta miokarda ili smrti u slijedećih mjesec dana • Povišeni kardioselektivni enzimi dokazuju nekrozu miokarda ali klinički kontekst mora biti ključan u određivanju etiologije • Pravo povišenje enzima koje nije uzrokovano ishemijom zbog akutne tromboze nastaje kod miokarditisa, nakon operacija na srcu, traume srca ili masivne plućne embolije zbog ozljede desnog ventrikla.

17. ECHO • Prikaz regionalnog ispada kontraktiliteta i/ili zadebljanja miokarda što potvrđuje dijagnozu infarkta miokarda, pomoć pri postavljanju dijagnoze u slučaju postojanja bloka lijeve grane. • Izostanak regionalnih poremećaja kontraktiliteta upućuje da ishemija nije značajna. • Isključenje aortne disekcije i perikardijalnog izljeva • Omogućuje “bedside” procjenu funkcije LV, veličine infarkta i postavljanje dijagnoze infarkta desne klijetke • Dijagnoza komplikacija: akutna mitralna insuficijencija, formiranje VSD-a, ruptura miokarda, perikardijalni izljev, ekspanzija infarkta

18. STEMI – indikacije za reperfuziju

19. Fibrinolitička terapija • Perkutana koronarna angioplastika (PCI) • Kardiokirurška revaskularizacija (CABG) • Čimbenici koji određuju način liječenja: iskustvo i opremljenost bolnice vrijeme od nastanka simptoma dob komorbiditeti (osobito rizik od krvarenja i moždanog udara) prethodne operacije hemodinamski status

20. Fibrinolitička terapija • Treba biti primjenjena što je ranije moguće u odjelu hitnog prijema • Cilj je ‘door to needle time’ manji od 30 minuta! • Odgađanje je povezano s povišenjem mortaliteta • Mortalitet – relativna redukcija smrtnosti u prvih 35 dana za 21% (apsolutna redukcija oko 2%, ili 20 smrti na 1000 liječenih bolesnika). • STREPTOKINAZA: fibrinolitik 1. generacije, učestalost intrakranijskog krvarenja 0.6% • ALTEPLAZA: fibrinolitik 2. generacije, rekombinantni t-PA, djeluje specifičnije na fibrin i manje je antigen, veća učestalost prohodnosti žile u odnosu na streptokinazu (u GUSTO studiji 14% manji mortalitet u odnosu na streptokinazu → spašava 10 dodatnih života na 1000 liječenih), nešto veći rizik od intrakranijskog krvarenja • RETEPLAZA i TENEKTEPLAZA: noviji preparati kraćeg t1/2 pogodni za bolusnu primjenu

21. Apsolutne kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju: • Hemoragijski CVI ili CVI nepoznate etiologije u anamenzi • Ishemijski CVI unutar 6 mjeseci • Ozljeda ili neoplazma CNS-a • Velika trauma, operacija ili ozljeda glave unutrag 3 tjedna • Gastrointestinalno krvarenje unatrag mjesec dana • Poznata hemoragijska dijateza • Disekcija aorte

22. Relativne kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju: • TIA u zadnjih 6 mjeseci • Peroralna antikoagulantna terapija • Trudnoća ili razdoblje tjedan dana nakon poroda • Ne kompresibilna punkcija • Traumatska resuscitacija • Refraktorna hipertenzija (sistolički RR > 180 mmHg) • Uznapredovala bolest jetre • Infektivni endokarditis • Aktivni peptički ulkus

23. Doziranje STREPTOKINAZA: 1 500 000 IU u 100 ml 5%-tne glukoze ili FO tijekom 30-60 minuta kontraindicirana kod prethodne primjene (antitijela peristiraju do 10 godina!) ALTEPLAZA: 15 mg iv bolus → 0.75 mg/kg 30 min. → 0.5 mg/kg 60 min. (ukupno ne više od 100 mg) nakon isteka UFH bolus 60 IU/kg (max. 4000 IU) → 12 IU/kg/h (max. 1000 IU/h) tijekom 24-48 h uz APTV od 50-70 ms.

24. Adjuvantna terapija fibrinolitici

25. ASPIRIN: relativna redukcija mortaliteta za 42% u kombinaciji s fibrinolitičkom terapijom • UFH i LMWH: ne otapaju ugrušak ali sprečavaju re-trombozu. Prednost LMWH u odnosu na UFH uključuje pouzdaniju farmakokinetiku i antikoagulantni učinak, nije potrebna kontrola APTV-a, nije potreban i.v. Pristup, manja učestalost trombocitopenije, nekroze kože, HIT-a i hipersenztitivnosti. Heparin je indiciran 24-48 sati nakon primjene alteplaze, reteplaze i tenekteplaze. Komplikacije: u GUSTO-1 studiji 1.8% bolesnika je imalo teška krvarenja a 11.4% umjerena koja su zahtijevala transfuzijsko liječenje. • BLOKATORI GLIKOPROTEINSKIH IIb/IIIa receptora: obuzdavaju aktivaciju trombocita uzrokovanu aktivatorima plazminogena i poboljšavaju prohodnost distalnog segmenta žile ispod tromba – osobito važni tijekom PCI, trenutno raspoloživi abciximab, tirofiban i eptifibatid • BETA BLOKATORI: svi bolesnici bez kontraindikacija (plućni edem, astma, hipotenzija, bradikardija, AV blok višeg stupnja) moraju dobiti beta blokator unutar 24 sata od početka simptoma

26. Tienopiridini • ireverzibilno blokiraju P2Y12 ADP receptor na trombocitima i time inhibiraju ADP-om induciranu aktivaciju GP IIb/IIIa receptora • metaboliziraju se u aktivne metabolite u jetri putem citokroma P450 3A4, (CYP3A4) enzima klopidogrel (Plavix, Pigrel, Zyllt): inicijalna doza (loading dose) od 300 mg uzrokuje brzu inhibiciju trombocita (55% u 1. i 80% u 5. satu) tiklopidin (Tagren): postiže 50 %-tnu inhibicija trombocita za 4 dana a maksimalnu (60-70%) za 8-11 dana

27. Mehanizam djelovanja (sinergizam s aspirinom) kolagen trombin TXA 2 TXA 2 CLOPIDOGREL C ADP ADP GPllb/llla (Fibrinogen receptor) Activation ASK COX ASA COX (ciklo-oksigenaza) ADP (adenozid difosfat) TXA2 (tromboksan A2) 1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.

28. Tienopiridini: indikacije i doziranje • visokorizični bolesnici s cerebrovaskularnom, koronarnom i perifernom arterijskom bolešću koji su preosjetljivi na aspirin: klopidogrel 75 mg dnevno • ESC smjernice za NSTEMI: klopidogrel 300 mg loading doza a potom 75 mg dnevno tijekom 9-12 mjeseci • ACC/AHA 2004 smjernice za STEMI: klopidogrel 600 mg loading doza + ASK, u nastavku mjesec dana nakon bare metal stenta, 3 mjeseca nakon sirolimus “drug eluting stenta” (DES) i 6 mjeseci nakon paclitaxel DES, nastaviti do 12 mjeseci kod bolesnika bez rizika za krvarenje • ESC smernice za PCI: stabilna AP: loading doza 300 mg barem 6 sati prije PCI ili 600 mg neposredno prije, potom 75 mg dnevno tijekom 4 tjedna* NSTEMI: loading doza 600 mg potom 75 mg 9-12 mjeseci STEMI: loading doza 600 mg potom 75 mg 4 tjedna* (* bare metal stent, 6-12 mjeseci kod "drug eluting" stenta)

29. Primarna PCI • Ista indikacija kao za fibrinolizu (oko ½-2/3 svih bolesnika s AIM) • Manji rizik od krvarenja u odnosu na fibrinolizu • U iskusnim rukama uspješnost reperfuzije > 90% • Komplikacije uključuju re-infarkt u 2% to 4%, distalnu embolizaciju tromba, ventrikulske aritmije i prolaznu tešku hipotenziju (obično kod reperfuzije RCA) • Primarna PCI povećava postotak obnove normalnog (TIMI 3) koronarnog protoka i više je randomiziranih studija dokazalo superiornost u odnosu na fibrinolizu kod bolesnika visokog rizika (stariji od 75 g i hemodinamski nestabilni – kardiogeni šok)

33. D.T. 1970. M inferiorni STEMI ukupno vrijeme ishemije 65 minuta “door to balloon” 20 min

34. rekanalizacija Tacković

35. direktni stenting

36. TIMI 3 protok

37. Komplikacije akutnog infarkta miokarda • ARITMIJE • POST-INFARKTNA ANGINA I RE-INFARKT • HEMODINAMSKA NESTABILNOST: ruptura slobodnog zida klijetke akutni VSD akutna mitralna regurgitacija infarkt desne klijetke kardiogeni šok – “pump failure”

38. Hemodinamska nestabilnostECHO + desna kateterizacija:

40. Ruptura slobodnog zida lijeve klijetke • Obično nastupa u prvom tjednu nakon akutnog infarkta miokarda kao dramatično pogoršanje kliničkog stanja sa šokom i elektromehaničkom disocijacijom • Klasični bolesnik je starije dobi, ženskog spola sa anamnezom hipertenzije • Rana primjena trombolitičke terapije smanjuje incidenciju rupture ali kasna može povećati rizik • Dijagnoza: hitni ECHO i ev. desna kateterizacija srca • Terapija: hitna perikardiocenteza i operacija

41. Akutni VSD • Klinička slika teškog zatajenja srca ili kardiogeni šok • Čuje se pansistolički šum i parasternalno podrhtavanje • Dijagnoza se postavlja ehokardiografski, na desnoj kateterizaciji skok oksigenacije iz desnog atrija u desni ventrikl uz visoki V val • Operaciju treba poduzeti unutar 48 sati uz prethodno stabiliziranje bolesnika farmakološkim mjerama i postavljanjem IABP

43. Akutna mitralna insuficijencija • Disfunkcija papilarnog mišića nakon inferiornog infarkta je česta uz pojavu najčešće hemodinamski nesignifikantne MI sa karakterističnim holosistoličkim apikalnim šumom – najčešći razlog je ishemija posteromedijalnog papilarnog mišića koji ima jednostruku opskrbe krvlju putem RCA • Ruptura papilarnog mišićauzrokuje dramatičnu kliničku sliku sa plućnim edemom, hipotenzijom i kardiogenim šokom. Šum MI može biti ograničen na ranu sistolu zbog brzog izjednačavanja tlakova u LV i LA, može biti nečujan kod niskog CO! • terapijski prvo stabilizacija bolesnika: smanjiti after-load primjenom nitropusidoma, postavljanje IABP, inotropi ili vazopresori u slučaju niskog CO i hipotenzije • Hitna operacija zamjene zalistka bez odlaganja!

44. Infarkt desne klijetke • Javlja se u 30% slučajeva inferiornog infarkta miokarda - klinički značajan u 10% slučajeva • Klinička slika: hipotenzija, proširene vratne vene, bez zastoja na plućima • EKG: ST elevacija u desnim prekordijskim odvodima (V4R) • Dg.: ECHO, karakterističan nalaz desne kateterizacije: visoki tlak u desnom atriju i ventriklu, normalan do nizak PCWP i snižen CO • Th: povećavanje pre-load-a opreznom nadoknadom volumena, dobutamin, održavanje AV sinhronije (kardioverzija, po potrebi dvokomorski ES), IABP kod kontinuirane hemodinamske nestabilnosti – ključna je reperfuzija RCA • IZBJEGAVATI NITRATE! • Dobra dugoročna prognoza

45. Kardiogeni šok • Smrtnost 60-90 % • KLINIČKI: snižen “cardiac output” sa znakovima tkivne hipoksije uz prisustvo adekvatnog intravaskularnog volumena • HEMODINAMSKI: prolongirana hipotenzija (SBP <90 mmHg tijekom najmanje 30 minuta) uz reduciran “cardiac index” (<2.2 l/min/m2) i povišen plućni kapilarni tlak (>15-18 mmHg) • Najčešći je uzrok ekstenzivni infarkt miokarda iako može nastati kod manjeg infarkta na oštećenom srcu

46. Postupak s bolesnikom • Isključiti ne-kardijalne uzroke (hipovolemija, hipoksija, acidoza, sepsa) • Tražiti fizikalne znakove povišenog tlaka punjenja, galopni ritam i druge znakove srčanog popuštanja • Tražiti šum mitralne insuficijencije, VSD-a i aortne stenoze (šumovi mogu biti oslabljeni kod sniženog minutnog volumena • Hitno učiniti EKG uz ostale pretrage: rtg, ASTRUP, elektroliti, KKS, kardioselektivni enzimi • ECHO mora biti standardna pretraga u ovakovoj situaciji da potvrdi dijagnozu kardiogenog šoka i isključi ostale diferencijalne dijagnoze • Invazivni hemodinamski monitoring može biti ključan za potvrdu dijagnoze i titriranje terapije

47. Inicijalno liječenje KLJUČNO JE ODRŽAVANJE ADEKVATNE OKSIGENACIJE I VENTILACIJE: •  Veliki broj pacijenata zahtijeva ranu intubaciju i mehaničku ventilaciju • Potrebna je korekcija elektrolita i redukcija pojačane simpatičke aktivnosti primjenom analgetika i anksiolita uz opreznu upotrebu opijata • Aritmije i srčani blokovi smanjuju “cardiac output” i moraju biti promptno korigirani antiaritmicima, kardioverzijom ili elektrostimulacijom • Uobičajeno korišteni lijekovi u infarktu kao što su nitrati, beta blokatori i ACEI mogu pogoršati hipotenziju i trebaju biti obustavljeni do stabilizacije bolesnika • Nakon stabilizacije i opravka tlaka treba procijeniti tkivnu perfuziju: ukoliko je i dalje neadekvatna razmotriti inotropnu potporu ili IABP. Ukoliko je tkivna perfuzija adekvatna uz znakove plućne kongestije uvesti diuretike i razmotriti primjenu nitrata

48. Inotropni lijekovi • Indicirani kod bolesnika s neadekvatnom tkivnom perfuzijom i adekvatnim intravaskularnim volumenom • DOBUTAMIN: selektivni β1 agonist, poboljšava kontraktilnost miokarda i povećava “cardiac output” – lijek izbora kod bolesnika sa sistoličkim tlakom > 80 mmHg. Može pogoršati hipotenziju (razmotriti hipovolemiju) i precipitirati aritmije • DOPAMIN i ADRENALIN: lijekovi izbora u slučaju sistoličkog tlaka < 80 mmHg, treba imati na umu da tahikardija i povišenje periferne rezistencije mogu pogoršati ishemiju miokarda • MILRINONE: inhibitor fosfodiesteraze, ima manji kronotropni i aritmogeni učinak od kateholamina, sklonost pojavi hipotenzije (dugi t ½). Upotrebljava se obično kada ostali lijekovi zataje: bolus 50 mg/kg i infuzija 0.5 mg/kg/min • LEVOSIMENDAN: novi lijek koji senzitizira miofibrile na kacij, djeluje pozitivno inotropno, otvara ATP-osjetljive K kanale, uzrokuje vazodilataciju. Za sada nema rezultata kliničkih studija

49. Vazopresori • Vazopresori su indicirani kod neadekvatnog krvnog tlaka sa ciljem održavanja koronarnog protoka i prekidanja začaranog kruga progresivna hipotenzija – pogoršavanje ishemije miokarda • Dopamine i/ili adrenalin povećavaju krvni tlak i “cardiac output” – inicijalni izbor kod sistoičkog tlaka < 80 mmHg • Ukoliko hipotenzija perzistira i dalje dolazi u obzir primjena noradrenalina • Phenylephrine: selektivni α-1 agonist (osobito kod značajnih aritmija) • Vazopresori se moraju upotrebljavati oprezno uz hemodinamski monitoring i održavanje adekvatnog tlaka punjenja

50. Liječenje bolesnika s adekvatnom tkivnom perfuzijom i plućnom kongestijom • Plućna kongestija može perzistirati u kardiogenom šoku unatoč oporavku tkivne perfuzije • Diuretici su lijekovi prvog izbora: bolus a potom infuzija • Vazodilatatori: smanjuju “preload” i “afterload” Na NITROPUSID: balansirani arterijski i venski vazodilatator-smanjuje tlak punjenja i može povećati udarni volumen smanjenjem “afterload”-a • NITROGLICERIN: venodilatator-reducira plućni kapilarni tlak i smanjuje ishemiju redukcijom tlaka punjenja lijeve klijetke i redistribucijom koronarnog protoka u zonu ishemije • Oba lijeka mogu izazvati nagli pad krvnog tlaka pa primjena mora biti oprezna pri čemu može pomoći invazivni hemodinamski monitoring