Bases de la Nutrition périopératoire

1. Bases de la Nutrition périopératoire Dr D Jusserand service de réanimation polyvalente CH d’elbeuf

2. RésultatsEnquête nutritionnelle (I) • 11230 patients: 676 F; 554 H (71 ± 18 ans)

3. Dénutrition et infections nosocomiales p<0,05 p<0,05 p<0,05 A B C Patients infectés (%)

4. conclusion 40 % des patients hospitalisés sont dénutris la prévalence des infections nosocomiales est doublée chez les patients sévèrement dénutris dépistage clinique précoce de la dénutrition prise en charge précoce

5. dénutrition • Infections • retard cicatrisation, escarres, fistules • défaillances d ’organes • difficultés de sevrage, autonomie • durée et coûts de séjour

6. Quand dépister la dénutrition ?  Systématiquement à l’entrée du patient  Avant une intervention chirurgicale lourde Puis réévaluation régulière au cours du séjour +++

7. Évaluation du statut nutritionnel critères cliniques  Jugement clinique global  Ingesta alimentaire: enquête difficile  Perte de poids > 10 %  IMC < 18,5 kg/m2  Circonférence du bras < 26 cm

8. Évaluation du statut nutritionnelcritères biologiques  Albumine < 30g/l  Préalbumine < 110 mg/l • Protéines de transport sécrétées par le foie • Demi-vie: • albumine 21jours • préalbumine 2 jours • Limites: Δ volume circulant, Ins hép, sd infl +++ Toujours coupler au dosage de la CRP

9. Buts de la nutrition  traiter ou prévenir la dénutrition en vue d ’éviter les complications  limiter le catabolisme azoté  diminuer la durée et la gravité de la réponse métabolique à l ’agression? immunonutrition

10. Indications de la nutrition en chirurgie programmée • Nutrition pré opératoire: • Patients sévèrement dénutris devant subir un acte chirurgical lourd • Nutrition post opératoire: • Patients sévèrement dénutris ayant subit un acte chirurgical lourd • Patient ne pouvant se nourrir normalement dans un délai d’une semaine (ration <60%) • Dès la survenue d’une complication post opératoire grave Conférence de consensus 1995

11. Composition d’une nutrition artificielle Micronutriments Électrolytes oligo éléments vitamines Macronutriments Glucides Lipides Protides Pharmaconutriments Glutamine Arginine AG -3 nucléotides

12. glucides: 2/3 lipides: 1/3 Quels objectifs nutritionnels caloriques ? 30 à 35 Kcal non protéiques/Kg/j

13. Contrôle de la glycémie glycémie entre 4.4 et 6.1 mmol/l Van Den Bergue G; N Engl J Med 2001, 345 (19), 1359-67 Van Den Bergue G, CCM 2003, 31 (2), 359-66

14. Quels objectifs nutritionnels protéiques ? 0.2 – 0.35 g N/kg/] 1.5 – 2.5 g prot/kg/j

15. Quels apports en eau et micronutriments ? • Adaptés aux besoins: bilan entrée/sortie et à la fonction rénale • Eau: 25 à 40 ml/kg/j, • Electrolytes: Na, Ca, Cl, K, Mg, Ph +++ (dénutrition) • Oligo-éléments: Co, Cr, Cu, Fe, F, I, Mn, Mo, Sé, Zn • Vitamines: B, PP, C, Ac folique, A,D,E,K

16. Micronutriments (II) • Pertes et besoins augmentés +++ en cas d ’agression • Solutés de NE: • apport adapté si 2000 ml/j • Souvent pauvres en électrolytes (eau de vichy) • insuffisant pour sujet agressé • pas de sélénium • Solutions de NP: avec ou sans électrolytes, • !!!PAS d ’ OE, ni de vitamines

17. Immunonutriment: glutamine • aa conditionnellement essentiel en cas d ’agression • Rôles: • amélioration de l ’immunité • maintient de la trophicité intestinale • Antioxydant DIPEPTIVEN°

18. Immunonutriment: arginine • aa conditionnellement essentiel en cas d’agression • Rôles: • stimule les fonctions immunitaires • favorise la cicatrisation • métabolisme azoté • IMPACT°

19. Alpha- cétoglutarate d’ornitine • Précurseur de la glutamine et de l’arginine • Adjuvant de la nutrition • Rôles: • Métabolisme azoté • Cicatrisation +++ : ESCARRES • CETORNAN°: 10g x 2/j

20. Immunonutriments • AG 3: • Diminue la réponse inflammatoire • Huile de poisson: OMEGAVEN° • IMPACT°, CRUCIAL° • Cu, Zn, Sé, Mn , vit ACE, carotène: • Action antioxydante: SOD, GP • CRUCIAL° • Nucléotides: • Stimulent la prolifération cellulaire notamment intestinale et des cellules immunitaires • IMPACT°

21. Nutrition périopératoire • Interrompre l’alimentation orale le moins longtemps possible en périopératoire +++ • Dénutrition modérée: • alimentation orale hypercalorique et hyperprotidique • + compléments oraux (fortimel 260kcal/20gP, clinutren 250kcal/8gP…..) • Dénutrition sévère: • Nutrition entérale et/ou parentérale

22. Nutrition Entérale > parentérale • plus physiologique • préserve lerôle de barrière et la fonction immunitaire du tube digestif •  complications infectieuses • moindre coût +++ •  Limites: intolérance digestive, apports réels< apports prescrits

23. NE: accès au tube digestif • Sondes d ’alimentation entérales: • nasogastriques • polyuréthane ou silicone, ch 8 à 12 • Contrôle régulier de la position de la sonde • nasoduodénales, nasojéjunales: pancréatite aiguë • Gastrostomies: coma prolongé, néo ORL • jéjunostomies: pancréatite aiguë chirurgicale, chir oesogastroduodénale

24. Quand débuter la nutrition entérale ? • Précocement: • avant la 48ème heure • bénéfice sur la morbidité infectieuse, durée de séjour: • chirurgie abdominale (péritonite, transpl hép) • polytraumatisé (abdominaux), • neurochirurgie, brûlés • patient hémodynamiquement stable

25. Les mélanges de NE AET: apport énergétique total

26. Produits de nutrition entérale

27. Immunonutrition entérale • Oral IMPACT°: • Nutrition pré opératoire • Chirurgie carcinologique lourde • 3 sachets x 5 / jour • Durée minimum de 7 à 10 jours préop • IMPACT°: • Nutrition postopératoire précoce • Chirurgie carcinologique lourde • Durée: 7 jours seulement puis relais par un produit hypercalorique/hyperprotidique

28. NE: modalités d ’administration • Position demi assise +++ • Bolus ou discontinu (malade stable, ambulatoire) • En continu sur 24 heures à l ’aide d ’un régulateur de débit ( patient agressé, insulinothérapie, affections digestives, gastroparésie, site jéjunal) • Augmentation progressive sur 48 à 72 heures en cas d’intolérance digestive uniquement !!! • lavage simple des mains, tubulures changées toutes les 24 heures

29. Nutrition parentérale • indications: • Si la nutrition entérale est contre indiquée, impossible ou insuffisante • Exclusive ou en complément de la voie entérale ou orale • périphérique ou centrale • voies d ’abord: • Voie périphérique: grosse veine et petit cathlon • Voie centrale: sous clavière > jugulaire interne > fémorale • kt polyuréthane ou silicone, asepsie chirurgicale • 1 voie exclusive

30. NP périphérique • bon capital veineux • osmolarité < 800 mosm/l (oliclinomel n4) • apport calorique < 2000 Kcal / j • durée < 10 jours • nutrition de complément +++

31. Mélanges pour NP

32. Micronutriments et NP • Apports minimum recommandés • cernévit°: 1 fl / jour, HPV 2 à 4 ml/j • décan°: 1 fl / jour, 2 fl / j si dénutrition sévère • phocytan°: 1 amp / jour • Mg Cl2: 1 amp / jour • vitamine K : 20 mg par semaine • pertes dig ++,brûlés, chir lourde, sepsis • zinc° : + 10 mg / j • sélénium ° : + 100 mcg / j

33. Micronutriments et NP • Apports spécifiques : • fer: venofer° 1 X / sem si anémie • iléostomie: 9 g NaCl / l • vit B1 B6 PP et phosphore chez éthylique

34. Pharmaconutriments spécifiques • Glutamine: • Seulement en cas de NP exclusive • Indications: Post opératoire compliqué, polytraumatisé, pancréatite aiguë grave DIPEPTIVEN ° : 1.5 - 2 ml/Kg/j • Omega 3: • Indications: SDRA, SIRS sévère OMEGAVEN°: 1 – 2 ml/Kg/j

35. NP: modalités d’administration • Discontinu: • patient stable ambulatoire • Débit continu sur 24 h: • phase aiguë, ins card ou rénaux, insuline IV • lavage chirurgical des mains • tubulures changées toutes les 24 h • 1 voie exclusive

36. Surveillance de la Nutrition • Contrôle de l ’efficacité nutritionnelle: • Amélioration subjective,  asthénie •  POIDS, albumine, préalbumine • Contrôle de la tolérance clinique • Pouls, TA, hydratation, transit, ictère, T° • selles • bilan entrées/sorties (diurèse…) • Contrôle de la tolérance biologique

37. Surveillance de la nutrition

38. Bilan azoté Bilan [entrée – sortie] pour les protéines 1 g azote = 6,25 g protéine Entrée d’azote = protéines ingérées (g/24h ) / 6,25 Azote dans les selles (2g) Azote non uréique (2g) Sortie d’azote = azote urinaire = urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0,028 + 4 Limite = ins rénale conversion de l’U (mmol) en N (g)

39. Conclusion • Dépistage de la dénutrition +++ • Prise en charge nutritionnelle précoce • Nutrition entérale voire orale si possible • Réévaluation régulière et adaptation des apports aux besoins • Respect des règles d’administration

40. références • Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte:conférence de consensus 1994. Sfar/Anaes • Nutrition de l’agressé:conférence de consensus 1997. Sfnep/Anaes • Nutrition entérale en réanimation:recommandations conférence d’experts 2003. Srlf • Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation.G Nitenberg, R Chiolero, X Lerverve. Ed Elsévier • Traité de nutrition artificielle de l’adulte ( 2e édition). Springer 2001