ELEKTROKARDİYOGRAFİ

1. ELEKTROKARDİYOGRAFİ Elektrokardiyografi nedir? Kalp tarafından üretilen elektrik aktivitesinin kaydına dayanan bir inceleme yöntemidir. Kağıt üzerine kaydedilmiş haline elektrokardiyogram denir.

2. EKG’nin bağlanması • Üretilen elektrik aktivitesinin büyüklüğü ve yönü değişik yöntemler kullanılarak kaydedilir. Elektrotlar 2 ana bölgeye bağlanır: • Ekstremiteler: Dört ekstremiteye elektrotlar bağlanır. İki türlü kayıt yapılır: • Bipolar ekstremite kayıtları: Sağ bacaktaki elektrot topraklama amacı için kullanılır. İki ekstremite arasındaki potansiyel farkının ölçümüne dayanır. • D I: Sol kol – sağ kol potansiyel farkını yansıtır. • D II: Sol bacak – sağ kol potansiyel farkını yansıtır. • D III: Sol bacak – sol kol potansiyel farkını yansıtır. • Unipolar ekstremite kayıtları: Sıfır potansiyeli olan merkezi uca göre potansiyel farkının ölçümüne dayanır. Sağ kol, sol kol ve sol bacak potansiyel farkına bakılır. • aVR: Sağ kol • aVL: Sol kol • aVF: Sol bacak

4. Göğüs ön duvarı: Buraya yerleştirilen elektrotlardan yapılan kayıtlar V olarak ifade edilir. Standart olarak 7 elektrot yerleştirilir. • V1: Sağ 4. interkostal aralığın sternumla birleştiği noktaya yerleştirilir. • V2: Sol 4. interkostal aralığın sternumla birleştiği noktaya yerleştirilir. • V3: V2 ve V4’ün arasına gelecek şekilde yerleştirilir. • V4: Sol 5. interkostal aralığın midklavikuler hatla kesiştiği noktaya yerleştirilir. • V5: Sol 5. interkostal aralığın ön aksiller hatla kesiştiği noktaya yerleştirilir. • V6: Sol 5. interkostal aralığın midaksiller hatla kesiştiği noktaya yerleştirilir. • V4R: Sağ 5. interkostal aralığın midklavikuler hatla kesiştiği noktaya yerleştirilir.

6. EKG kağıdı ve kayıt özellikleri • EKG 25 mm/sn hızında kayıt edilir. • EKG kağıdı minik karelerden oluşmaktadır. • Yatay çizgiler zamanı • Dikey çizgiler voltajı gösterir. • Minik karelerin her bir yatay çizgisi 0.04 sn’yi temsil eder. 25 minik kareden oluşan her bir büyük karenin yatay çizgisi de 0.20 sn’ye karşılık gelir. • Minik karelerin her bir dikey çizgisi 1 mm = 0.1 mV’u temsil ederken 25 minik kareden oluşan her bir büyük karenin dikey çizgisi 10 mm = 1 mV’a karşılık gelir. • İki kardiyak siklus arasında elektrik aktivitenin olmadığı zamanda yatay düzeydeki çizgiye izoelektrik hat adı verilir.

8. EKG trasesinin bölümleri • P dalgası: Atriumların depolarizasyonunu ifade eder. • PR aralığı: Atriumların kasılma başlangıcından ventriküllerin kasılmasına kadar geçen süredir. • PR segmenti: Atrium depolarizasyonunun sonundan ventriküllerin depolarzasyonuna kadar geçen süredir. Uyarının AV kavşaktan ventriküler iletim sistemine kadar geçen süreyi gösterir. İzoelektrik hattı temsil eder. • Q dalgası: İntrventriküler septumun aktivasyonunu gösterir. • R dalgası: Sol ventrikül depolarizasyonunu gösterir. • S dalgası: Sağ ventrikül depolarizasyonunu gösterir. • QRS: Ventriküllerin depolarizasyonunu ifade eder. • ST segmenti: Ventriküllerde depolarizasyon bitip repolarizasyon başlayıncaya kadar geçen süreyi ifade eder. İzoelektrik hatta olması beklenir. • J noktası: ST segmentinin başlangıç noktasını gösterir. • T dalgası: Ventriküllerin repolarize olmasını ifade eder. • QT aralığı: Ventrikül depolarizasyon ve repolarizasyon süresini ifade eder.

9. QRS AKS’ının HESAPLANMASI • Kalbi oluşturan miyokard hücrelerinin uyarılması ile ortaya çıkan elektrik aktivitesinin her birinin bir yönü vardır. Buna aks adı verilir. Klinik uygulamada bunların hepsinin bilinmesi ve kullanılması mümkün olmadığından dolayı bu aksların oluşturduğu ortak vektörlerden yararlanarak tüm miyokardın aksı bulunur.

11. Aksın hesaplanması sırasında bipolar ve unipolar kayıtlardan elde edilen bilgiler kullanılır. Aşağıdaki şekilde vektörlerin yönlerine göre değerlendirme yapılır. Aksın yönü hakim olan ventriküle bağımlıdır. Hayatın ilk yıllarında sağ ventrikülün dominant olması nedeni ile sağ aks deviasyonu söz konusu iken 2-3 yaştan sonra sol aks deviasyonu belirgin olmaya başlar. • Sağ ventrikül hakimiyetine ait bulgular aVR, V4R, V1 ve V2 derivasyonlarında yüksek R dalgaları şeklinde ve D I, V5 ve V6 derivasyonlarında derin S dalgaları şeklinde kendini gösterir. 2 haftalık sağlıklı yenidoğan bebekte bu özellikler görülmektedir. • Sol ventrikül hakimiyetine ait bulgular aVR, V4R, V1 ve V2 derivasyonlarında derin S dalgaları şeklinde ve D I, V5 ve V6 derivasyonlarında yüksek R dalgaları şeklinde kendini gösterir. Genç bir erişkinde bu özellikler görülmektedir.

15. Yaşlara göre aks deviasyonu değiştiği için değerlendirmede yaş faktörü daima göz önüne alınmalıdır. Bu amaçla aşağıdaki tablodan faydalanılabilir. QRS aksının yaş için belirlenen değerlerin altında veya üzerinde olması ventriküler depolarizasyon işleminde bir sorunun olduğuna işaret eder. • Normal aks: Yaşa göre belirlenen limitler içinde • Sol aks deviasyonu: Yaşa göre belirlenen alt değerinde altında olması durumu. • Sol ventrikül hipertrofisi • Sol dal bloğu • Sol ön hemiblok durumlarında görülür. • Sağ aks deviasyonu: Yaşa göre belirlenen üst değerinde üzerinde olması durumu. • Sağ ventrikül hipertrofisi • Sağ dal bloğunda görülür. • Superior aks: aVF’de R<S ise. – 30 ve – 90 arasına denk gelir. • Sol ön hemiblok (endokardiyal yastık defekti, triküspit atrezisi) • Sağ dal bloğu

16. TABLO – Yaşa göre normal QRS aksıYaşOrtalama (alt ve üst değerleri) 1 hafta-1 ay+110° (+30 - +180) 1-3 ay+70° (+10 - +125) 3 ay-3 yaş+60° (+10 - +110) 3 yaştan büyük+60° (+20 - +120) Erişkin+50° (−30 - +105)

17. Aksın yönünü bulma konusunda heksaksiyal sistem kullanılır. Bu sistemde unipolar ve bipolar derivasyonların yönlerinden faydalanılır. D I’in yönü sağa doğrudur ve 0’ı ve aksi yönü ise ± 180 dereceyi temsil eder. D I’in böldüğü dairenin alt yarısı (+) açıları, üst yarısı ise ( - ) açıları oluşturur. D II ve D III’ün yönleri (+) kadranda olmak üzere sırasıyla D I ile 60 ve 120 derecelik açı oluştururlar. aVF, D I ile 90 derece açı yapar ve yönü (+) kadrandadır. aVL ve aVF’nin yönleri ( - ) kadranda olup D I ile sırasıyla 30 ve 150 derecelik açı yapar.

18. Bu sistemde D I ve aVF derivasyonlarındaki QRS defleksiyonların net yönüne bakılır. Net yönden kastedilen şudur: Bir derivasyonda R 13 mm ve S 5 mm olsun. Bunun net yönü + 8 mm’dir. Veya R 5 mm ve S 13 mm olsun. Bunun da net yönü -8 mm’dir. Sadece bu derivasyonların net yönüne bakarak aksın hangi çeyrek daire içinde yer aldığı kolaylıkla saptanabilir. Bunun örnekleri aşağıdaki şekillerde gösterilmiştir. Bu aşamadan sonra tüm derivasyonlar gözden geçirilerek R ve S’in birbirine eşit veya çok yakın olan derivasyon bulunur. Aks, bu derivasyona dik olan derivasyon veya yakın olanıdır. Aşağıda bunun örneği görülmektedir. D I ve aVF’de net yön her ikisinde de (+) yönde olduğundan dolayı aks 0 ila +90 arasındaki çeyrek daire içinde olacaktır. aVL’de R ve S birbirine çok yakın olduğundan aks aVF’ye dik olmalıdır. Bunun sonucunda aksın +60 derece olduğu kolaylıkla söylenebilir.

22. T AKS’ının HESAPLANMASI • T aksının hesaplanması tıpkı QRS aksının hesaplanması gibidir. D I ve aVF derivasyonlarından faydalanılır. Yaşa göre değişme göstermemesi en önemli özelliğidir. 0 ve +90 derece arasındadır. Bu nedenle T dalgası her zaman D I ve aVF derivasyonlarında + yönde olmalıdır. T dalgası bu derivasyonlarda düz olabilir ancak hiçbir zaman negatif defleksiyon göstermez. aVF ve D I derivasyonlarında T dalgasının negatif olması miyokardiyal disfonkisyonu gösterir.

23. QRS-T açısı • QRS aksı ile T aksı arasındaki açı normalde 60 dereceden küçüktür. Bu açının 60 dereceden büyük olması anormaldir. Hele hele 90 dereceden büyük olması kesin bir anormallik işaretidir. • Zorlanmış aşırı ventriküler hipertrofi • Ventriküler iletim bozuklukları • Miyokardiyal disfonksiyon

24. PR ARALIĞI • PR aralığı, sinoatriyal düğümden çıkan uyarının ventriküllere ulaşması için geçen süredir.

25. PR aralığının uzamasına yol açan nedenler: PR uzaması 1. derece AV-blok olarak adlandırılır. • 1. AV nodal bloklar • Dijital intoksikasyonu • Miyokarditler • Konjenital kalp hastalıkları: • ASD • Endokardiyal yastık defekti • Ebstein anomalisi • Miyokardiyal disfonkisyonlar • PR aralığının kısalması: Erken uyarılarda ortaya çıkar. • Wolff-Parkinson-White [WPW] sendromu • Lown-Ganong-Levine sendromu

26. QRS ARALIĞI • Ventriküllerin depolarizasyonu için geçen süredir. Yaşa göre süresi değişim gösterir. Yaş arttıkça QRS süresi de artar. Bu nedenle infantlarda daha kısadır.

27. Şu durumlarda QRS uzaması saptanır: • Ventriküler iletim bozuklukları • Sol dal bloğu • Sağ dal bloğu • İntraventriküler blok • Hiperkalemi • Kinidin • Miyokardiyal disfonksiyon • Erken uyarılar • Wolff-Parkinson-White [WPW] sendromu • Lown-Ganong-Levine sendromu • Ventriküler ritmler • Prematüre ventriküler atımlar • Ventriküler taşikardi

28. Q dalgasının değişik durum ve derivasyonlardaki değişik görünümleri: Q dalgasının klasik görünümü dışında değişik EKG derivasyonlarında ve değişik sorunlarda değişik şekilde ortaya çıkması mümkündür. Aşağıdaki tabloda Q dalgasının değişik varyasyonları görülmektedir.

30. QT ARALIĞI • Ventriküllerin depolarize ve repolarize olma süresini gösterir. Kalp hızı ile değişme gösterdiğinden kalp hızına göre düzeltilmiş QT aralığı (QTc) kullanılır. Bazett formülüne göre QTc hesaplanması yapılır.

31. Düzeltilmiş QT aralığının en üst sınırı 0.44 sn’den uzun olmamalıdır. İlk 6 aylık dönemde 0.49 saniyeye kadar uzama olabilir. QT’yi ölçmek için en iyi derivasyon D II’dir. Burada Q dalgası genellikle görülür. • QTc’yi uzatan nedenler: • Hipokalsemi • Miyokardit • Kardiyomiyopatiler • Uzun QT sendromu • Kafa travması • İlaçlar • Antiaritmik ilaçlar • Antipsikotik ilaçlar • Antidepresan ilaçlar • Organofosfatlar • Antibiyotikler • Antihistaminikler • QTc’yi kısaltan nedenler: • Hiperkalsemi • Dijital etkisi

32. EKG’de KALP HIZININ HESAPLANMASI • Yatay düzlemde her bir küçük kare 0.04 sn olduğuna göre ve her büyük kare 0.2 sn olduğuna göre en az 6 R dalgasının arasındaki karelerin kaç sn’ye karşılık geldiği hesaplanır. O kadar sn’de 6 atım olduğuna göre 60 sn’de kaç atım olur şeklindeki orantı ile kalp atım sayısı hesaplanır. Uzun D II derivasyonu çekilmiş ise R sayısı ne kadar fazla tutularak bu hesap yapılırsa o kadar doğru netice alınır.

33. Kalp atım sayısının normal, taşikardik veya bradikardik olup olmadığını anlamak için yaş gruplarına göre alt ve üst sayıları ile karşılaştırmak gerekir • Yenidoğan110 - 150 atım/dakika • 2 yaş85 - 125 atım/dakika • 4 yaş75 - 115 atım/dakika • 6 yaşdan büyük60 -100 atım/dakika

34. P DALGASI, GENİŞLİĞİ, YÜKSEKLİĞİ, ATRİYAL HİPERTROFİLER • D I, DII, D III ve aVF’de defleksiyonu daima pozitifdir. • aVR’de defleksiyonu daima negatiftir. • V4R ve V1 derivasyonlarında defeleksiyonu difazikdir. Difazik P dalgalarının başlangıcındaki pozitif defleksiyon gösteren parçası sağ atriumu, ikinci parçası yani negatif defleksiyondaki ise sol atriumu temsil eder. • Genişliği çocuklarda 0.09 sn ve bebeklerde 0.07 sn’den küçüktür. • Yüksekliği daima 3 mm’den küçüktür. • Sol atriyal hipertrofi: • D I, DII, D III ve aVF’de çocuklarda ≥ 0.10 sn, bebeklerde ≥ 0.08 sn, hörgüçlü. • V1 derivasyonunda difazik olup, negatif defleksiyonu uzamıştır. • Sağ atriyal hipertrofi: • D I, DII, D III ve aVF’de ≥ 3 mm • Her iki atriumda da hipertrofi varsa hem genişlik hem de amplitüd artmıştır.

35. ŞEKİL. Atriyal hipertrofi belirtileri

36. QRS YÜKSEKLİĞİ, R/S ORANI ve ANORMAL Q DALGALARI • Ventriküler hipertrofi tanısında QRS yüksekliği ve R/S oranı önemlidir. Bu değerler yaşlara göre değişiklik gösterir. • Bebeklerde sağ ventrikül hakimiyeti olduğundan V4R, aVR, V1 ve V2 derivasyonlarında R yüksektir. D I, V5 ve V6 derivasyonlarında da S daha derindir. • Bebeklerde sağ ventrikül hakimiyeti olduğundan V4R, aVR, V1 ve V2 derivasyonlarında R/S oranı büyüktür. D I, V5 ve V6 derivasyonlarında da R/S oranı küçüktür. • Anormal Q dalgası: • Derin Q dalgasının mevcudiyeti volüm yüklenmesi tarzındaki ventriküler hipertrofilerde gözlenir. V4R, V1 ve V2 derivasyonlarında derin Q dalgası varlığı sağ ventrikül hipertrofisini düşündürür. • Derin ve geniş Q dalgası miyokardiyal enfarktüslerde gözlenir. • V5 ve V6 derivasyonlarında Q dalgasının görülmemesi Sol dal bloğunda gözlenir. • Q dalgasının genişliği yaklaşık 0.02 sn kadardır. 0.03 sn’den uzun olmamalıdır.

37. ST SEGMENTİ ve T DALGASI • Normalde ST segmenti izoelektrik hattadır. En fazla 1 mm’lik inme ve çıkmaları normal kabul edilir. • Şekilde görüldüğü üzere J şeklindeki depresyonu normaldir. • Anormal ST segmentleri • Perikardit • Miyokardiyal iskemi • Dijital etkisi • Yüksek T dalgası • Hiperkalemi • Sol ventrikül hipertrofisinde • Düz ya da düşük T dalgası • Hipokalemi • Hipotroidi • Perikardit • Miyokardit • İskemi.

42. Hazırlayanlar • Burak Tek,Umutay Sarıgül, Nurullah Kaya, Merve Hilal Güren.