Metatarsalgias

1. Metatarsalgias

3. Incidência Viladot 1987: causa mais frequente de dores no pé 80% da população normal apresenta durante a vida. Sexo feminino 8:1, saltos altos e ponteiras triangulares.

4. Etiologia Viladot 1987: sugeriu que seriam alterações biomecânicas no pé – 92% do total. Causas: As que respondem a uma origem biomecânica. As produzidas por enfermidades localizadas no antepé. As que aparecem no curso de uma enfermidade generalizada ou de outra localização.

5. Causa de Metatarsalgia 1 – De origem biomecânica: Sobrecarga de todo o anterpé > pé equino, pé cavo. Divisão irregular da carga no antepé. Síndrome da insuficiência do primeiro raio. Síndrome da sobrecarga do primeiro raio. Síndrome da insuficiência dos raios médios. Malformações dos dedos.

6. Causas de Metatarsalgia 2 – Por enfermidades localizadas no antepé Afecções ósseas: Doenças, enfermidade de Köhler e de Thiermann. Osteítes. Tumores. Fraturas. Afecções articulares, artrites.

7. Causas de Metatarsalgia 2 – Por enfermidades localizadas no antepé Patologia do espaço intermetatarsiano: Neuroma de Morton. Síndrome do segundo espaço. Afecções de partes moles: bursites, verrugas, hiperceratoes, etc.

8. Causas de Metatarsalgia 3 – Por enfermidades generalizadas. Lesões neurológicas: Síndrome do canal tarsiano. Algodistrofias reflexas. Lesões do sistema nervoso central. Enfermidades vasculares. Enfermidades articulares: AR. Alterações metabólicas: gota, diabetes.

9. Causas de Metatarsalgia 4 – Pós traumáticas. Fratura por estresse do II MT.

10. Metatarsalgias de origem biomecânicas 1 – Sobrecarga de todo o antepé: No pé equino: devido retração do tendão calcâneo, seja congênita, espástica ou poliomielítica, ou devido salto alto no calçado feminino. Saltos altos e bico fino = nocivo por equinismo do pé, deixa os dedos em dorsiflexão, cabeças dos metatarsos perdem proteção destes.

12. Metatarsalgias de origem biomecânicas Soluções: cirurgia para alongamento do calcâneo ou artrodeses modeladoras do tarso ou tornozelo se necessário.

13. Metatarsalgias de origem biomecânicas Pé cavo: Aumento da abóboda plantar: O apoio do peso corporal se dá no calcâneo e antepé (perda do suporte externo). Desnivelamento entre plano de apoio do calcanhar e do antepé = levando sobrecarga anterior. Papel dos dedos na biomecânica do apoio metatarsiano: dedos em garra pela luxação dorsal.

15. Metatarsalgias de origem biomecânicas Pé cavo: Tratamento: fisioterapia, palmilhas de apoio retrocapital, calçado ortopédico, etc. Quase sempre = cirurgias. Liberação de partes moles (liberação de musculatura curta plantar de Steindler, transplantes musculotendinosos dos extensores dos dedos)

16. Metatarsalgias de origem biomecânicas Procedimentos ósseos: metatarsectomia tipo Lilièvre, osteotomias da base dos metatarsianos, artrodeses modeladoras das articulações de Lisfranc ou de Chopart, e a dupla, e dupla artrodese de Ducroquete-Lounay (tríplice artrodese)

17. Metatarsalgias de origem biomecânicas Síndrome da insuficiência do primeiro raio: Falência do segmento interno do pé (mais potente), sobrecarrega os restantes, geralmente o 2º e 3º, constituindo a SI1R ou pé plano anterior, pé plano transverso, pe aberto...

18. Insuficiência do 1º raio – Etiologia Alterações de caráter congênito: Encurtamento do primeiro metatarsiano, index minus. Desvio em varo do primeiro metatarsiano. Colocação retrógrada dos sesamóides. Debilidades das partes moles: basculam para cima. Luxação dos sesamóides.

19. Insuficiência do 1º raio – Etiologia No pé plano: valgo do calcanhar leva a supinação do antepé. Origem iatrogênica: + de 100 cirurgias para hálux valgo Operação de Hueter-Mayo: ressecção do primeiro metatarsiano – leva a encurtamento cirúrgico do mesmo, destrói mecânica do pé. Osteotomia do metatarsiano. Operação de Brandes-Keller: ressecção da primeira falange acarreta uma enorme instabilidade do hálux.

20. Pé triangular

21. Insuficiência do 1º raio – conseqüências Descompensação aguda: enfermidade de Deustchlander – 1921, conhecida como “pé da marcha” e ”pé do recruta”. Fratura espontânea da diáfise do segundo ou terceiro metatarsiano, e seu aparecimento é típico depois de longas caminhadas ou manutenções prolongadas de pé.

23. continua

25. Insuficiência do 1º raio – conseqüências Descompensação aguda - evolui em 3 fases: Primeira: aparece uma dor viva e edema dorsal do pé que costuma durar aproximadamente 2 meses. RX = negativa. Mais tarde com progressão da dor aparece imagem perióstica globular característica. Última fase: engrossamento permanente do osso.

26. Insuficiência do 1º raio – conseqüências Forma crônica: lenta e progressiva. Incômodos nos metatarsianos centrais. Na pele: zona de hiperceratose na cabeça do 2,3 e 4. Articulação metatarsofalangiana: luxação dorsal por sobrecarga (apoio do primeiro metatarsiano torna-se insuficiente, os dedos se vêem obrigados a forçar todo sua flexão, hiperextensão da primeira falange e garra das outras. Depois vira fixa.

28. Insuficiência do 1º raio – conseqüências Forma crônica: lenta e progressiva. Periostites diafisárias, especialmente no segundo.

29. Ins. do 1º raio - Tratamento Tratamento da fase aguda: fratura de Deutschlander = bota gessada. Depois tratar SI1R ocosionada. Tratamento da fase crônica: Incruento: repouso e AINH. Regularizar o apoio do pé: órteses. Principais órteses:

30. Ins. do 1º raio - Tratamento Cintas metatarsianas: tala elástica, colocada em torno do antepé, tenta-se corrigir o desvio em varo do primeiro metatarsiano e valgo do quinto. Palmilhas: elevação por trás da cabeça dos metatarsianos. Órteses digitais: forçar flexão plantar dos dedos, colocando anel de feltro ou de esponja na raiz dos mesmos. Calçados próprios.

31. Ins. do 1º raio - Tratamento Fisioterapia: mobilizações passivas das articulações metatarsofalangianas, as correções posturais, as mobilizações ativas livres ou contra resistência, reabilitação da marcha. Tratamento cirúrgico: depende da deformidade de cada caso.

34. I1R – Tratamento cirúrgico Predomina o varo do 1º metatarsiano. Predomina o encurtamento do primeiro metatarsiano com moderada sobrecarga de um ou vários dos restantes. 1 – correção do varo do 1º MT: Proceder correção da adução do metatarsiano. Na maioria está associada a hálux valgo.

35. I1R – Tratamento cirúrgico Técnica de Leliévre: resecção da base da primeira falange, cerclagem fibrosa (desprender do metatarso inserções tendinosas), tenta corrigir adução do 1º MT com cunha se necessário e fixação do sesamóides.

36. I1R – Tratamento cirúrgico Correção do encurtamento do 1ºMT: um dos problemas mais difíceis de resolver. Alongamentos: artrodese da primeira falange com mo MT, alongamento em “Z”, próteses cefálicas... Amputação do segundo raio. Atuação sobre os metatarsianos restantes: para obter-se fórmula metatarsiana ideal.

37. I1R – Tratamento cirúrgico Osteotomias metafisodiafisárias. Osteotomias do colo metatarsiano. Alienação metatarsiana.

38. Síndrome da sobrecarga do primeiro raio Características dos pés: primeiro metatarsiano bem desenvolvido, tipo index plus ou index-minus com fórmula digital do tipo egípcio e com potentes formações músculo-ligamentares que impedem o desvio em varo pro primeiro MT.

39. Síndrome da sobrecarga do primeiro raio Afeta preferencialmente a articulação metatarsofalangiana (compressão horizontal), dando lugar a hálux rígido, apoio ao sesamóide (compressão vertical) = sesamoidite.

41. Hálux rígidos Artrose da primeira articulação MTF. Dor e crepitação nesta articulação. Com tempo fica bloqueada em flexão. Comum proeminência no dorso da articulação = chifre de rinoceronte = joanete dorsal. Se bloqueio importante = fenômenos dolorosos.

43. Hálux rígidos Surgimento de calosidade plantar. Paciente defende-se desta fazendo uma marcha em varo ou em rotação externa. Patognomônico: calosidade sob a AIF, sobrecarga da borda externa e calosidade ao nível do quinto metatarso. RX característico: início aparece um estreitamento do espaço articular, junto com aumento da densidade óssea das eífises.

44. Hálux rígidos Ao mesmo termpo formam-se osteófitos marginais. Depois as excrescências para-articulares vão aumentando de tamanho na base da falange e no MT até que se fundem desaparecendo a cavidade articualr e produz-se a anquilose completa. Às vezes com sesamóides.

45. Hálux rígidos Anatomia patológica: Catilagem: atrófica, aplainada, irregular e com múltiplas fissuras. Osso: osteoporose. Periósteo: formações osteofíticas de aspecto condróide. Cápsula: vasodilatação marcada + certo grau de proliferação fibrolblástica.

46. Hálux rígidos Etiopoatogenia: microtraumatismo repetido, choque da ponta do dedo com a ponteira do sapato, especialmente quando o hálux é mais longo que os demais, isto é, com fórmula digital do tipo egípcio. Mais freqüente em HOMENS.

47. Hálux rígidos Secundários: Hálux valgo: subluxação MTF. Necrose da epífise distal. Gota. Pós-traumático. Iatrogênico.

48. Hálux rígidos Tratamento: Conservador: raramente benéfico. Balancim anterior no sapato + palmilha com pequena barra retrocapital. Cirúrgico: único definitivo. Pode tentar-se a ressecção dos osteófitos, que bloqueiam a flexão dorsal.

49. Hálux rígidos Cirurgia de Brandes: ressecção da base da primeira falange, com o que, ao mesmo tempo em que se obtém uma artroplastia da articulação, produz-se um encurtamento do dedo, levando a fórmula digital correta.

50. Sesamoidite Ocorre quando se efetua a sobrecarga da primeira coluna estando o dedo em hiperextensão, o esforço máximo não recai sobre a articulação, mas sim sobre o apoio inferior do metatarsiano. Formas: Aguda ou traumática. Microtraumatismo repetido: bailarinas... Sobrecarga crônica: saltos altos + pé cavo.

51. Sesamoidite Clínica: dor na cabeça do primeiro metatarsiano na sua face plantar. Ás vezes higroma plantar. Forma mais intensas, hiperceratose e úlceras. O sesamóide mais elevado é sempre o interno.

52. Sesamoidite Radiografias: dorso – plantar e de perfil + axial dos sesamóides de Walter Muller. Não aparecem até os 9-10 anos. Existem bipartidos.

54. Sesamoidite Tratamento: primeiras fases, colocamos uma palmilha com um prolongamento por baixo dos metatarsianos médios e um rebordo ao nível da cabeça do primeiro. Complemento de AINH + fisioterapia. Cirurgia: procura causa. Se a sobrecarga é produzida pela verticalização do 1º MT, pode-se fazer uma osteotomia da base ou cirurgia de Jones.

55. Sesamoidite Excepcionalmente: extirpação dos sesamóides, que se realiza por via interna: abordam-se por via dorsal, e a ressecção é parcial. Aproveita-se para realizar uma liberação da cabeça do MT.

56. Síndrome da insuficiência dos raios médios Durante o apoio o arco anterior não existe, quando aparece leva a SIM. Origem congênita: aplasia do quarto metatarsianos centrais. Ex: pé fendido. Mais comum aplasia do quarto MT. A perda de um raio tão somente representa a sobecarga da sexta parte do trabalho para os demais.

57. Síndrome da insuficiência dos raios médios Origem neurológica: além da elevação da abódoda no sentido longitudinal, aparece também um aumento da altura no sentido transversal. As cabeças do primeiro e quinto MT encontram-se em um plano mais inferior, existindo uma um anterior patológico. Produzida por um desequilíbrio dos músculos do pé por predomínio do fascículo médio do adutor e do fibular lateral longo.

58. Síndrome da insuficiência dos raios médios Clínica: calosidades dolorosas no 1º e 5º MT. Tratamento: difícil. Regra geral palmilh com barra retrocapital. Raramente cirurgia.

60. Síndrome da insuficiência dos raios médios Origem itatrogênica: confusão de técnicas cirúrgicas. Tratamento: palmilha alcochoada sob as cabeças metatarsianas centrais. Graves: realinhamento do pé. Apesar da cabeça d 1º MT se sagrada às vezes é necessário tirá-la.

61. Metatarsalgias por enfermidades localizadas no antepé Enfermidade de Köhler II (Freiberg): epifisite da cabeça do segundo, terceiro ou quartos MT. Descrita por Freiberg em 1914. Sexo feminino entre os 16 e os 20 anos. Permanece assintomática por vários anos, até que a artrose posterior da articulação MTF converta-a em dolorosa.

62. Metatarsalgias por enfermidades localizadas no antepé Anatomia Patológica – Patogenia: Lesões da cartilagem: degeneração mucosa. Diminuição de sua espessura e substituição por tecido conjuntivo. Degeneração mais periférica que central. Lesões no osso: fragmentação das trabéculas ósseas, áreas necróticas. Lesões dos vasos capsulares: engrossamento da íntima e da média chega a obliterar por completo a luz do vaso.

63. Metatarsalgias por enfermidades localizadas no antepé Clínica: alterações no dorso do pé, junto com discreto edema. Palpação: ponto seletivo de dor na cabeça do MT, quase sempre o II. Não são raros os casos bilaterais. Início: clínica pouco evidente e radiografia normal

64. Metatarsalgias por enfermidades localizadas no antepé Radiografia: 3 peíodos. Inicial: pequena região radiotransparente, de forma triangular na cabeça metatarsiana. Muitas vezes visível na TC. Aumento do espaço articular. Cabeça do MT se aplaina e alarga em forma de copa. Diagnóstico é evidente. Ás vezes pequeno sequestro. Aparece uma artrose clara da articulação, que afeta de modo especial a periferia da cabeça. Onde se forma uma chanfradura osteolítica cararcterística.

66. Metatarsalgias por enfermidades localizadas no antepé Tratamento: Palmilha para descarregar a cabeça do metatarso. Casos rebeldes ou importante artrose = cirurgia (toilete articular com ressecção da coroa osteolítica por via dorsal. Grave erro ressecar a cabeça.

67. Neuroma de Morton Descrito pela primeira vez por Thomas Morton, em 1876: “Depois de submeter os pés a esforços bruscos, marchas prolongadas ou inclusive sem motivo aparente, aparece uma súbita dor na cabeça do IV MT, raras vezes do III, que obriga o sujeito a deter-se bruscamente, tirar os sapatos e buscar alívio dando-se uma massagem em tais cabeças”.

69. Neuroma de Morton Sexo feminino, 25-50 anos. Quase sempre unilateral. Caracteriza-se pelo surgimento brusco de dor, queimação ou “descarga elétrica” no espaço intermetatarsiano. A intensidade da dor impede a deambulação. Às vezes crises noturnas.

70. Neuroma de Morton Característica do exame físico: dor a compressão do espaço + comprimindo as cabeças entre si. RX: normal. RNM: padrão ouro. Anatomia patológica: engrossamento irregulares do nervo plantar, que são interpretados como neurites irritativas. Lesão de vasos epineurais e proliferação de tecido conjuntivo.

72. Neuroma de Morton Etiopatogenia: O nervo entre o III e IV MT (ramo do plantar interno) possui muitas vezes anastomose co plantar externo, o que faz com que tenha maior espessura. Pressão pelos sapatos. Tratamento: conservador. Vitaminas B grandes doses + AINH. Palmilha rígida + caçados adequados. Infiltrações com novocína 2% sem adrenalina. Cirurgia: maioria dos casos. Via plantar.

73. Bibliografia 15 lições sobre Patologia do Pé – Viladot. Ortopedia Adulto – SBOT. Site da Mayo Clinic.