CELLULITE PERINEALE

1. CELLULITE PERINEALE DESC Réanimation Médicale Février 2004 Noémie Jourde-Chiche

2. Définitions • Gangrène pelvi-périnéale: • infection aigüe des parties molles du périné par des germes aérobies et anaérobies agissant en synergie • « Dermo-hypodermite nécrosante avec fasciite nécrosante » • Conférence de Consensus 2001, Société Française de Dermatologie (participation de la SFAR) • Gangrène de Fournier: • «gangrène foudroyante des organes génitaux externes»

3. Circonstances de survenue • Formes post-opératoires: • cure d ’hémorroïdes ou de fistule anale, biopsie rectale, chirurgie urétérale, testiculaire, prostatique ou vésicale • réparation périnéale, chirurgie gynécologique • Formes post-traumatiques: • brûlure, plaie, corps étranger

4. Formes « primitives »: • décrites par Fournier en 1884 • toujours rechercher une porte d ’entrée: abcès anal ou périanal, escarre suppurée, infections génito-urinaires, sténose urétrale, tumeur vésicale ou rectale fistulisée… • Terrains à risque: • âge >60 ans • artérite, syndromes d ’hyperviscosité sanguine • cirrhose, diabète, cancer, hémopathie, VIH

5. Diagnostic: clinique • Début insidieux: douleur périnéale, œdème, rougeur des bourses • retentissement général: sepsis sévère, choc parfois • scrotum tendu, noirâtre, verge infiltrée, phlyctènes, crépitation neigeuse à la palpation, zones cutanées hypoesthésiques • Pas d ’imagerie nécessaire au diagnostic

7. Evolution • Extension souvent importante: fascia connectés • région périanale • région inguinale, paroi abdominale, flancs • souvent préservés: testicules, corps caverneux, anorectum • Rarement myonécrose • Retentissement général: sepsis, choc septique • Mortalité: 20 à 50% selon les séries

13. Traitement • Réanimation • Antibiothérapie • Chirurgie • Oxygénothérapie hyperbare

14. Réanimation • Hospitalisation d’emblée en réanimation • Correction de l’hypovolémie (comme pour les brûlés), +/- amines vasopressives • Nutrition, correction des troubles hydro-électrolytiques • Anticoagulation • Ventilation mécanique • Prélèvements bactériologiques: hémocultures aéro et anaérobies, écouvillonages, prélèvements sous-cutanés

15. Antibiothérapie • Débutée en urgence, probabiliste puis éventuellement adaptée • Infection synergique par des germes anaérobies et aérobies • BGN et entérobactéries: E. Coli, Klebsielle, Proteus • Streptocoques et Entérocoques • rarement Staphylocoques • anaérobies stricts: Clostridium, Bacteroides

16. Double ou triple antibiothérapie probabiliste: • pénicilline à large spectre avec inhibiteur de bêta-lactamase: TAZOCILLINE, ou TIENAM si allergie à la pénicilline ( attention au synergisme bactérien avec production de bêta-lactamases par certains BGN) • aminoside: GENTALLINE, AMIKLIN plutôt que fluoroquinolone • +/- imidazolé: FLAGYL • Durée: au moins 3 semaines, et jusqu’à disparition des signes infectieux généraux et locaux

17. Chirurgie Précocité: facteur pronostique important 1ère intervention dès le diagnostic posé et les paramètres vitaux stabilisés, patient intubé et ventilé sous anesthésie générale

18. Mise à plat: incisions et excisions larges des tissus nécrosés, décollements sous-cutanés, effondrement des logettes

19. Drainage par lames transfixiantes

20. Dérivation urinaire: cystostomie, cystocath, ou sonde urinaire laissée en place

21. Dérivation fécale précoce (colostomie transverse gauche): facteur pronostique Benizri E, Urology 1996

22. Chirurgie • Reprise chirurgicale • le lendemain puis toutes les 48 h (résections complémentaires) • Autres gestes: drainage de fistule anale… • Prélèvements bactériologiques à chaque intervention • évolution des pathogènes dans le temps (apparition de Pyocyanique) • Pansements chirurgicaux quotidiens • A distance • Remise en continuité digestive • Chirurgie reconstructrice

23. Oxygénothérapie hyperbare • Absence d ’étude randomisée, mais arguments physiopathologiques • augmentation de la pression partielle tissulaire en O2: • vasoconstriction des territoires sains, et diminution de l ’œdème favorisant l ’ischémie • redistribution du flux sanguin vers les territoires ischémiés

24. OHB • Effet anti-infectieux: • effet bactéricide directe de l ’O2 sur les germes anaérobies, ou effet bactériostatique • restauration du pouvoir bactéricide des PNN • restauration de l ’activité in situ des antibiotiques (aminosides et fluoroquinolones) • Effet cicatrisant: • stimulation de l ’angiogénèse • augmentation de la croissance fibroblastique • formation d ’un bourgeon charnu

25. Organisation: • 1ère séance juste après le premier geste chirurgical, si paramètres vitaux stables • 2 séances de 90 minutes/jour pendant 5 jours • 1 séance/jour ensuite en cas d ’efficacité • Limites: • disponibilité du caisson • CI absolues: pneumothorax non drainé, bronchospasme serré évolutif • Résultats: • 46 gangrènes périnéales, 93% sepsis, 75% choc, en moyenne 17 séances d’OHB (3-35), 21% mortalité Brunet C et coll, Chirurgie, 1992, 118

26. Evolution d’un patient

38. Conclusion • Cellulite périnéale: infection synergique aéro+anaérobie • Rare mais grave (20-50% mortalité) • Prise en charge médico-chirurgicale agressive et urgente • Résultats encourageants de l’oxygénothérapie hyperbare lorsqu’elle est disponible

39. Bibliographie • Conférence de Consensus 2001, Société Française de Dermatologie, Erysipèle et fasciite nécrosante: prise en charge • Infections anaérobies des tissus mous, Wattel et al • Place de l’OHB dans le traitement des fasciites nécrosantes, Mathieu, Conf Cons 2001 • Traitement chirurgical des gangrènes du périnée, Fabiani et Benizri, Encycl Med Chir 1998 • Gangrènes du périnée: plaidoyer pour une conduite thérapeutique standardisée à propos de 30 observations, Brunet et al, Chirurgie 1992 • Infections gangréneuses des tissus mous: sévérité et pronostic, Barthélémy et al, Bull Med Sub Hyp 1997