1 / 38

Entropiamonitorointi

Entropiamonitorointi. 18.10.2007 Johanna Wennervirta HUS, Meilahden sairaala. Asiat. Miksi unta pitäisi monitoroida? YA:n aikainen hereillä olo Milloin monitoroida? EEG Entropiamonitoroinnista Monitoroinnin virhelähteistä Take home messages. Hyvä yleisanestesia.

Leo
Download Presentation

Entropiamonitorointi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Entropiamonitorointi 18.10.2007 Johanna Wennervirta HUS, Meilahden sairaala

  2. Asiat • Miksi unta pitäisi monitoroida? • YA:n aikainen hereillä olo • Milloin monitoroida? • EEG • Entropiamonitoroinnista • Monitoroinnin virhelähteistä • Take home messages

  3. Hyvä yleisanestesia • Kortikaalinen aivotoiminta lamattu sopivasti EEG monitorointi • Tajuttomuus (tahaton hereillöolo 0.1- 0.4% • muistamattomuus • Subkortikaalinen keskushermoston toiminta lamattu sopivasti • kivuttomuus  uusi monitorntimenetelmä (SSI) tulossa tähän piakkoin? • autonomisten vasteiden lamaus  vakaa hemodynamiikka (RR ja pulssi) • liikkumattomuus ja riittävä lihasrentous  NMT

  4. Ideaalinen anestesiasyvyyden monitorointi • Muuttuu suhteessa anesteetin pitoisuuden muutoksiin • Neuromuskulaariblokki ei vaikuta • Ei riipu käytetystä anesteetista • Muuttuu suhteessa kirurgiseen stimulaatioon • Heijastaa tajuisuuden astetta • Mitattavissa on-line • Non-invasiivinen, halpaJones, 2000

  5. “Kliiniset mittarit” • Verenpaine, pulssi, liikehtiminen, kyynelehtiminen • Huono hereillä olon mittariMoerman 1994, Russell 1993

  6. MAC, minimum alveolar concentration • Anesteetin ET-pitoisuus jolla saadaanestettyä liikevaste kivuliaalle stimulukselle 50%:lla potilaista • MAC kuvaa anesteetin tehoa selkäydintasolla1,2 • Tajuttomuus ilman kipustimulusta jo 0.4 MAC • aivot 3 x herkempi anesteetin vaikutukselle kuin selkäydin • Anesteettien keskinäisen tehon vertailuun • Kuvaa väestötason keskiarvoja, ei kerro yksittäisen potilaan anesteettiatarpeesta 1. Anesthesiology 1993:78:707-12 2. Anesthesiology 1994: 80: 606-10

  7. Boston 1846

  8. Hereillä olon esiintyvyys

  9. Anesteettitarve

  10. Milloin pitäisi monitoroida? • Anesteettien annostelun optimointi 1. yksilökohtaisen vasteen mukainen annostelu 2. PÄIKI-anestesia • yliannostelun välttäminen 1 • 3. hereilläolon suhteen riskileikkaukset 2 • Huonon kardiovaskulaaristatuksen potilaat • YA keisarileikkaus, traumapotilaat • aiempi anestesian aikainen hereilläolo • kohonnut toleranssi (alko, lääkkeet) • 4. anestesia, jossa tarvitaan syvä relaksaatio 1. Acta Anaesth Scand 2003; 47: 165. 2. Lancet 2004: 363; 1757.

  11. Mitä hyötyä EEG-monitoroinnista anestesiassa? • Anesteettien aliannostelun välttäminen • anestesian aikainen hereilläolo vähenee1,2 • eksplisiittisten muistikuvien ja trauman jälkeisen stressireaktion (PTSD) esiintyminen vähenee • riskiryhmien turvallinen anestesia • Anesteettien yliannostelun välttäminen • nopeampi herääminen • nopeampi toipuminen • vähemmän anestesian jälkeisiä sivuvaikutuksia kuten PONV:ia 1. Myles et al. Lancet 2004: 363; 1757-63 2. Ekman et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004: 48; 20-6

  12. EEG • EEG:stä tarkastellaan frekvenssiä, amplitudia, rytmiä, spesifisiä käyrämuotoja ja artefaktoja. • EEG:n frekvenssi jaetaan neljään osaan • Delta ( < 4 Hz): lapsilla, aikuisilla syvässä unessa • Theta (4-8 Hz): kevyessä unessa, varhaisnuoruudessa • Alpha (8-13 Hz) : aikuisilla, hereillä kun silmät on kiinni • Beta (> 13 Hz): aktiivisessa toiminnassa, jotkut lääkkeet

  13. EEG:n taajuuskaistat

  14. Anestesiaindeksien laskenta • Spontaani EEG • Entropia: signaalin epäjärjestyksen määrä1 • BIS: ainakin kolmen eri laskenta-algoritmin yhdistelmäindeksi2 1. Viertiö-Oja et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004: 48; 154-61 2. Rampil. Anesthesiology 1998: 89; 980–1002

  15. Anestesia-aineet ja EEG • Asteittaiset annosriippuvaiset muutokset tavallisimmilla hypnooteilla • Pieni annos (sedaatio): aktivaatio,  (>13 Hz) lisääntyy,  (4-8 Hz) vähenee • Keskimääräinen annos (kevyt anestesia): Keskitaajuus laskee, amplitudi kasvaa, tuloksena  ja  (< 4 Hz) • Suuri annos (syvä anestesia): burst suppressio ja suppressio

  16. Entropia ? • Termodynamiikka: Entropia suhteessa termodynaamisen systeemin kaikkien mahdollisten mikrotilojen logaritmiin, suhteessa systeemin ”epäjärjestyksen” määrään • Entropia informaatio-teoriassa: Shannon & Weaver 1949 • Signaalin epäsäännöllisyys, kompleksisuus, ennakoimattomuus

  17. Laaja taajuus- hajonta Korkea entropia Vain muutama taajuus Matala entropia Entropia mittaa signaalin epäsäännöllisyyttä Spektraalinen entropia on riippumaton amplitudista tai taajuusasteikosta

  18. Mitä Entropia monitoroi? • Yleisanestesian hypnoottista komponttia • Tietoisuuden ja muistikuvien synnyn estämiseen tarvittavan anestesian määrää • Analgesia vaikuttaa epäsuorasti • Huono analgesia lisää aivoihin suuntautuvaa afferenttia stimuloivaa impulssiliikennettä • Hypnoottia kuluu paljon, kun kipulääkettä on vähän ja päinvastoin • Suoraa analgesiamonitoria ei toistaiseksi ole saatavilla

  19. Entropiamonitorointi • Aika-taajuusbalansoitu spektraalinen entropia • Kaksi lukua: SE ja RE • SE = State Entropy, lasketaan EEG-sisällöstä • RE = Response Entropy, EEG + frontaalinen EMG (FEMG) • Eri taajuuksille erilaiset aika-ikkunat • Laaja artefaktarejektio 1. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:154

  20. EMG Korkea fr.EEG Matala fr.EEG Aika-taajuusbalansoitu? Mitä nopeampitaajuinen signaali, sitä lyhyempi onlaskentaan tarvittava näytepätkä

  21. Kaksi Entropianumeroa? • SE = State Entropy 0.8 - 32 Hz, EEG:tä, indeksin vaihtelualue 91 - 0 • RE = Response Entropy 0.8 - 47 Hz, EEG + EMG, indeksin vaihtelualue 100 - 0 • Frontaalinen EMG (fEMG) on erittäin resistentti relaksanttien vaikutuksille • Kipu ja kevyt anestesia aktivoivat fEMG:n, RE nousee tällöin SE:n yläpuolelle • Jos EMG:tä ei ole, RE = SE • Riittävä anestesia: SE 40-60, • RE - SE < 10

  22. Entropian erityspiirteitä • EMG hyväksytty informatiiviseksi signaalin osaksi • Sama laskukaava kaikilla anestesiasyvyyksillä • Acta Anaesthesiol Scand 2004: 48; 153 • Antaa viitettä myös analgeettitarpeesta? • Nopea, RE reagoi 2 sec • RE:n nousu nopea heräämisen ennakoija

  23. Burst suppressio BS:n näkyminen raakaEEG:ssä = unilääkkeen yliannostelu !

  24. Scandinavian EEG Multicenter Study • Entropiamonitoroinnin merkitys • 1. Anesteetin kulutukseen • 2. Anestesiasta toipumisnopeuteen • 6 sairaalaa, 368 potilasta (48+160+160) • Prospektiivinen, randomoitu • Vakkuri et al 2005, Anesthesiology

  25. Ongelmatilanteita? • Neurologiset poikkeavuudet • Epilepsia, enkefalopatiat? • Ketamiini-anestesia • Hypotermia • Hypoglykemia • Hypoksia • Hypotensio • Ulkoiset häiriölähteet (diatermia, tahdistin) • EKG-artefakta!

  26. Artefaktoja Relaksanttivaikutus A. EKG + 50 Hz B. Takykardia, EKG C. Ballistokardio- grafia D. EMG E. Liikuttelu F. Bair Hugger G. Diatermia Wennervirta et al. Intensive Care Medicine 2007:33;133-6

  27. Anesthesiology 2003:99;9-17

  28. Artefaktojen vaikutus BIS:iin, RE:hen ja SE:hen aivokuolleilla elinluovuttajilla SE, RE ja BIS erosivat 0:sta 17%, 18%, ja 62% rekisteröintiajasta (P < 0.0001 kaikille) Wennervirta et al. Intensive Care Medicine 2007:33;133-6

  29. 1. NMBA 2. Sternotomia 3. Maksan perfuusio säilytysnesteellä State Entropia ja BIS aivokuolleella elinluovuttajallaelinten irrotusleikkauksessa Wennervirta et al. Intensive Care Medicine 2007:33;133-6

  30. RE, SE ja BIS lapsilla • 20 imeväistä (1 kk - 1 v), 40 lasta (1 -15 v) sevo anestesiassa • RE, SE, BIS käyttäytyminen OAAS:n ja ET-sevon funktiona • Tulokset: Korreloi hyvin OAAS:n ja käänteinen korrelaatio ET-sevo-pitoisuuteen lapsilla, mutta ei imeväisillä • Konkluusio: RE ja SE hyödyllisiä anestesiasyyvyden mittareita, toimivat kuten BIS lapsilla, mutta ei < 1v:illa Klockars et al: Anesthesiology 2006;104:708

  31. Milloin anestesian EEG-monitorointi ei ole luotettava? • Ketamiinianestesiassa1 • Mono”anestesia” typpioksiduulilla2 1. Hans et al. Br J Anaesth 2005: 94; 336-40 2. Anderson et al. Br J anaesth 2005: 92; 167-70

  32. Ketamiinin aiheuttamia gammasukkuloita Maksimow et al. Clin Neurophysiol 2006:117;1660-8

  33. Tajuttomuus vs. amnesia • 56 pt, isolated forearm technique (IFT) • TCI-propofoli ja –alfentaniili • Tutkittu intubaation ja inkision välisellä ajalla • BIS 60 - 70 • Kehotus ”purista kättä”, seurataan vastetta • Varma noudattaminen (pt puristaa kättä pyynnöstä kerran tai kaksi): 37 pt Kerssens et al. Anesthesiology 2003:99;570-5

  34. Tajuttomuus vs. amnesia • Vain 9 (25%) 37:stä muisti kehotuksen leikkauksen jälkeen haastattelussa • BIS 67.6 jos muisti • BIS 67.1 jos ei muistanut • Konkluusio: leikkauksen jälkeinen haastattelu ja siinä muistaminen aliarvioivat anestesian aikaisen hereilläolon insidenssin • Jos BIS > 60, pt voi muistaa tai olla muistamatta Kerssens et al. Anesthesiology 2003:99;570-5

  35. Tajuttomuus vs. amnesia • Onko anestesian aikainen hereillä olo haitallista, jos potilas ei koe eikä muista kipua tai lihashalvausta jälkeenpäin? • Pitääkö monitorin kertoa, että potilas on todennäköisesti tajuton?VAI • Riittäisikö, jos monitori kertoo että potilas ei todennäköisesti muista anestesian aikaisia tapahtumia jälkeenpäin?

  36. Jos epäilet potilaasi olevan hereillä anestesian aikana • Jos epäilet hereillä oloa, puhu potilaalle heti- jo anestesian aikana! • Jos kuulet puheeni, hra X, huomasin juuri että nukutuksesi on liian kevyt, ja annan heti lisää unilääkettä • Ei mitään hätää, nukahdat ihan kohta. Leikkausta ei aleta/jatketa ennen kuin nukahdat • Et voi liikkua etkä puhua, mutta se johtuu vain nukutusaineista, sinussa ei ole mitään vikaa

  37. Take home messages • Hyvä anestesia  tasainen verenkierto ja liikkumaton pt • Anestesiasyvyyden monitoroinnilla vältät anesteettien yli- ja aliannostelun = pitkittynyt herääminen, PONV ja anestesian aikaisten muistikuvien muodostuksen taikka hereillä olon • Opettele tuntemaan raakaEEG:n peruspiirteet ja tavallisimmat häiriösignaalit • Opettele tuntemaan käyttämäsi monitori, ja ensimmäsenä tarkista raakasignaali (EEG), jos indeksi käyttäytyy oudosti • Matala indeksiluku + liikahdus = kattamaton kipu • Korkea indeksiluku, joka laskee lihasrelaksantin annon jälkeen = EMG

  38. Take home messages • Yli 1-v lapset: BIS ja Entropia toimivat • Tehosedaatio: BIS ja Entropia eivät toimi • Köyhän anestesiasyvyysmonitori: älä anna lihasrelaksanttia • Jos epäilet hereilläoloa anestesian aikana, lisää unilääkitystä heti ja vaikutuksen alkua odottaessa puhu potilaalle rauhoittavasti • bentsodiatsepiinit voivat vähentää muistikuvien määrää

More Related