Antenatal care

1. Antenatal care • Obiettivo: promuovere la salute di madre e bambino • Gravidanza: evento fisiologico • Familiarità con gli eventi della gravidanza • Una cattiva cura prenatale può essere peggio di nessuna cura

2. Antenatal care • Informazioni su piano della cura, stile di vita, test da effettuare (spiegare screening) • Attenzione alla lingua • Proposta dei corsi “di preparazione al parto” • Chi provvede alla cura? Continuità • Raccolta dati

3. Antenatal care • Individuazione della presenza di fattori di rischio materni e fetali • Prevenzione o precoce individuazione di complicanze, fattori di rischio o alterazioni del benessere fetale • Realizzazione di provvedimenti terapeutici • Definizione e programmazione riguardo all’espletamento del parto

4. Documentazione • Importante la trasmissione delle informazioni durante tutto il percorso della gravidanza e del parto • Qualità e completezza • Uso della cartella ostetrica

5. Antenatal care • Include approccio sistematico alla salute della donna • Condizioni rilevanti: • Storia (familiare, genetica, personale, medica, psicologica) • Uso di farmaci • Nutrizione • Esposizione ambientale • Storia ostetrica ed esame fisico

6. Antenatal care • Considerare: vaccinazione rosolia e HBV • Utile: prevenire HIV, conoscere storia mestruale, astenersi da fumo e alcool, controllare malattie presenti • Facile accesso in gravidanza alle cure

7. Valutazione iniziale • Definire stato di salute di madre e feto • Escludere condizioni di rischio (attuali - vale per tutti i controlli-, anamnestici, ostetrici) • Stabilire piano di monitoraggio • Indicazioni su quando rivolgersi in ospedale: perdita di sangue, di liquido amniotico, contrazioni, riduzione movimenti fetali avvertiti dalla madre

8. Fattori di rischio anamnestici • Dati anagrafici: età < 18 aa o >40 (arbitrari), consanguineità • Peso corporeo: BMI • Altezza: <150 cm • Stato psico-socio-economico alterato: sentimenti negativi verso la gravidanza, gravi disagi socioeconomici, abuso di sostanza • Anamnesi ginecologica: malattie sessualmente trasmesse, miomi, anomalie utero • Anamnesi ostetrica: precedente patologia con rischio di ricorrenza, precedenti perdite fetali o malformazioni • Anamnesi medica familiare: malattie ereditarie, gemellarità • Anamnesi medica della donna: tutte le malattie croniche o rilevanti, assunzione di farmaci

9. Valutazione iniziale • Quando? • Entro il I trimestre • Entro 16 settimana (OMS) • Quando la donna lo richiede Quanti controlli? • USA ogni 4 settimane fino a 28, ogni 2-3 fino a 36, poi 1 v/settimana • RCOG: circa 10 appuntamenti per la nullipara, 7 per la pluripara, vedi algoritmo • Monza: ogni 4-6 settimane fino a 20, ogni 4 fino a 36, 2v nell’ultimo mese, a 40 settimane

10. In cosa consiste • Storia: anamnesi e registrazione dati rilevanti • Esame fisico: peso, altezza, BMI, pressione arteriosa, esame generale, mammelle, arti inferiori, cute • Datazione della gravidanza (UM/ecografia)

11. In cosa consiste • Ispezione (pz supina e in stazione eretta): mammelle, addome, mucose visibili (colorazione scura) • con speculum vaginale: visione pareti vaginali e osservazione secrezioni (leucorrea fisiologica) e portio uterina rosso-bluastra • PAP test (eventuali prelievi microbiologici) • Osservare posizione, forma, lunghezza e stato di chiusura cervice

12. In cosa consiste • Palpazione esterna dell’utero (supera la sinfisi dalla 10-12 sett) • Auscultazione: con rilevatore doppler dalla 10-11 settimana, con lo stetoscopio ostetrico dalla 22 settimana: ritmo e frequenza (120-160 b/min), confronto con battito materno in situazioni dubbie

13. In cosa consiste • Esplorazione o palpazione interna: • A vescica vuota, pz supina, posizione litotomica, bimanuale (vagina e addome). Non necessaria l’asepsi, sì pulizia, lubrificazione. • I e inizio II trimestre: aumento volume uterino e concordanza età gestazionale, diminuita consistenza, segni di Hegar e Piskaczek, forma sferoidale fino a 20 settimane, contrattilità, rugosità, annessi

14. In cosa consiste • Esplorazione o palpazione interna: • A vescica vuota, pz supina, posizione litotomica, bimanuale (vagina e addome). Non necessaria l’asepsi, sì pulizia, lubrificazione. • I e inizio II trimestre: aumento volume uterino e concordanza età gestazionale, diminuita consistenza, segni di Hegar e Piskaczek, forma sferoidale fino a 20 settimane, contrattilità, rugosità, annessi

15. In cosa consiste • Palpazione cervice uterina: posizione, lunghezza, consistenza, stato chiusura o beanza orifizio esterno. • Utile valutazione seriata?

16. Esame II e III trimestre • Palpazione esterna dell’utero (supera la sinfisi dalla 10 sett, raggiunge l’apofisi xifoidea a 38 sett, poi tende ad abbassarsi) • Misurazione lunghezza sinfisi-fondo dalla 20 settimana • Palpazione parti fetali dalla 26 settimana • Manovre di Leopold • Caratteristiche del collo dell’utero rispetto al rischio di parto pretermine e al travaglio • Controllo della presentazione dopo la 36 settimana

17. Esami di laboratorio • Gruppo sanguigno e fattore Rh, test di Coombs indiretto; esame emocromocitometrico completo con conteggio piastrine; glucosio (creatinina, transaminasi, ferritina, acido urico) • VDRL, TPHA; esami sierologici per toxoplasmosi e rosolia; HbsAg; (HCV); HIV • esame urine

18. Esami di laboratorio • Ripetere: toxo-test se negativo, test Coombs ind. Se Rh negativo, esame emocromocitometrico completo; esame urine, urinocoltura • Minicurva glicemica a 24-28 sett (fattori di rischio) • Tampone vagino-rettale per ricerca di streptococco b-emolitico (34-36a settimana).

19. Stile di vita in gravidanza • Lavoro • Diritti e benefici in gravidanza: informazioni • Nella maggior parte dei casi continuare a lavorare è sicuro • Informazioni dal datore o medico del lavoro • Verificare condizioni di rischio occupazionale

20. Stile di vita in gravidanza • Supplementazioni vitaminiche: • Acido folico 400 mcg/die per prevenzione malformazioni • Non dimostrata utilità di altre supplementazioni vitaminiche o routinaria di ferro

21. Stile di vita in gravidanza • Infezioni acquisite dai cibi: • Preferire cibi ben cotti, bere latte pastorizzato, evitare formaggi come Briè e Camembert, patè, cuocere le uova (Listeria e Salmonella) • Toxoplasmosi: mangiare carni e insaccati cotti, verdura ben lavata se cruda, evitare contatto con carne cruda e feci di gatto

22. Stile di vita in gravidanza • Medicine & C • Usarle solo se indicate e prescritte • Esercizio fisico: • Se moderato non controindicato • No sports di contatto o a rischio di trauma, no scuba diving! • Rapporti sessuali: no effetti negativi

23. Stile di vita in gravidanza • Alcool: non bere alcoolici. (RCOG Un’unità al giorno: 1 bicchiere di vino o un bicchierino di superalcoolici, 30 cc di birra) • Fumo: smettere (prematurità e basso peso) • Cannabis: non usare, rischi

24. Stile di vita in gravidanza • Viaggi: • In auto: usare le cinture con nastri sopra e sotto la pancia, non sulla • Aereo: rischio di trombosi (bere, calze elastiche, camminare) • Valutare per vaccinazioni e assicurazioni sanitarie

25. Controllo dello sviluppo e del benessere fetale • Accertamento della vitalità fetale nel 1° trimestre • Valutazione della crescita fetale • Verifica del benessere fetale nel III trimestre • Individuazione malformazioni

26. Domande sulla diagnosi prenatale/screening • Se io sono in un gruppo a rischio, devo essere sottoposta/o ad un particolare iter o test genetico? • Essere sottoposta/o ad una consulenza genetica o ad un test prenatale è una decisione del tutto personale. Le sue credenze religiose o filosofiche, le circostanze famigliari ed i suoi desideri personali sono parte del suo processo decisionale.

27. Domande sulla diagnosi prenatale/screening • Corro un rischio che il mio bambino sia portatore di una malattia? • Anamnesi accurata. Se sì….altro corso • Se non faccio parte di una categoria a rischio cosa devo fare? • Essere sottoposta ad un test prenatale è una decisione del tutto personale. Le sue credenze religiose o filosofiche, le circostanze famigliari ed i suoi desideri personali sono parte del suo processo decisionale.

28. Screening della Sindrome di Down • Informazioni su indici diagnostici dei tests di screening disponibili (ecografici e biochimici, combinati) • I tests disponibili si attestano su DR del 60% con FP del 5% • Consenso e valutazione delle reali esigenze della donna/coppia