Universidade Santo Amaro Farmácia- Noturno

8. Universidade Santo AmaroFarmácia- Noturno Ari Francisco Aline Goncalves Celso Donizeti Cintia HeliaKelza Jacqueline Rodrigues Karina Nubia Taty 2009

9. Doença Hemolítica Peri Natal (DHPN)

10. Conceito • A doença hemolítica Peri natal(DHPN),também conhecida como eritroblastose fetal caracteriza-se por destruição das hemácias do feto ou recém-nascido (RN) por anticorpos maternos que atravessam a placenta, levando à anemia fetal.

11. Etiologia • É causada por incompatibilidade entre os grupos sangüíneos da mãe e do feto, sendo, na maioria das vezes, responsabilizados os antígenos eritrocitários dos grupos Rh e ABO e, mais raramente, outros antígenos eritrocitários, mais (2% dos casos) comumente os c, E e Kell. Para que haja sensibilização, é necessário: • Contato do antígeno com o sistema reticulo-endotelial da mãe. • Reação com formação de anticorpos que possam exercer efeito sobre o feto. • Pode ocorrer após transfusão de sangue ou componentes incompatíveis ou por hemorragia feto materna.

13. Mecanismo • Na DHPN as hemácias fetais estão recobertas por aloanticorpo IgG de origem materna,dirigidos contra um antigeno herdado geneticamente do pai, presente em suas hemácias mas ausente na hemácias materna.

14. Prevalência dos Tipos Sanguíneos ABO

15. Sistema Rh • O sistema Rh é complexo e inclui vários antígenos com diferentes graus de antigenicidade. • Antígenos Rh: Dd, Ee e Cc. Estes antígenos são lipoproteínas localizadas nas membranas das hemácias. • Os genes para estes antígenos são herdados independentemente de outros grupos sangüíneos. • Estes genes se localizam no braço curto do cromossomo 1.

16. Rh positivo : indivíduos cujas células apresentam o antígeno D. Genótipos DD ou Dd. • Rh negativo: Indivíduos cujas células não possuem o antígeno D. Genótipo: dd. • Assim Rh negativo se deve a ausência do antígeno D.

17. Há diferença na distribuição populacional dos antígenos Rh. • São Rh + (Dd ou DD): • 99% dos americanos nativos, chineses e asiáticos • 92% dos afro-americanos • 87% dos caucasianos

18. Pesquisa brasileira realizada com 2034 gestantes mostrou incidência de : • 92,9% de Rh + • 7,1% de Rh -

19. 45% das pessoas Rh + são homozigotas para o gene D, ou seja, DD. • Os 55% restantes são heterozigotas, ou seja. Dd. Assim, para mãe Rh – : • Se um pai é Rh + heterozigoto, o filho tem 50% de chance de ser Rh – e 50% de ser Rh +. • Já se o pai for Rh + homozigoto, o filho com certeza será Rh +.

20. Risco de imunização Rh: • Risco maior (8 a 12%): marido ABO compatível e homozigoto DD, fetos ABO compatíveis e Rh +. • Risco médio (4 a 6%): marido ABO compatível e heterozigoto Dd, fetos ABO compatíveis sendo 50% Rh + e 50% Rh -. • Risco menor (2 a 3%): marido ABO incompatível e homozigoto DD. • Risco mínimo (1%): marido ABO incompatível e heterozigoto Dd.

21. Quando há incompatibilidade ABO, os eritrócitos fetais ao entrarem na circulação da mãe são destruídos rapidamente • Assim haverá uma menor sensibilização por parte da mãe.

22. Forma clínica • 10-15%: hidrópicos,( Pessoa que por morbidez ou outras causas, acumula serosidades líquidas em qualquer parte do corpo. Mais comum no abdome, podendo gerar insuficiência renal ou cardíaca) • ascite ( acumulação de fluidos na cavidade do peritônio e hepatoesplenomegalia) • Natimortos

23. http://scielo.iec.pa.gov.br/img/revistas/rpm/v20n2/2a13f1.gifhttp://scielo.iec.pa.gov.br/img/revistas/rpm/v20n2/2a13f1.gif http://www.scielo.br/img/fbpe/rbgo/v21n6/12655f1.jpg

24. Forma clínica • 70-80% formas leves: icterícia ( patologia que ocorre em recém-nascidos em conseqüência do aumento de bilirrubina indireta (hiperbilirrubinemia) na corrente sangüínea) e anemia. • Nas primeiras horas • Kernicterus: impregnação de bilirrubina nos núcleos da base

25. Kernicterus. http://www.materdei.com.br/qvc/img/imagens/recem_nascido_bercario_20_bebe_fototerapia_p.jpg

26. Patogenia Condições que favorecem a passagem de hemácias fetais para o sangue materno: • Abortamentos ou ameaça • Gestação ectópica (principalmente rota) • Descolamento prematuro de placenta • Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese, biópsia de vilo corial)

27. Patogenia • Sensibilização maior no momento do parto. • Os anticorpos maternos IgG anti D destroem os eritrócitos fetais com conseqüente hemólise. • A eritropoese fetal aumenta, reservas medulares, fígado e baço são recrutados. • Pode ocorrer ascite e hidropsia fetal.

28. Patogenia • Placenta prévia • Traumatismo abdominal ou uterino • Remoção manual da placenta

29. Fisiopatologia

30. Diagnóstico 1) Determinação do fator Rh e do grupo sangüíneo da mãe. 2) Teste de Coombs indireto: • Inespecífico • Detecta presença de IgG materna anti-eritrócito. • Sensibilidade de 65% para prever o grau de comprometimento fetal.

31. http://www.immunology.cam.ac.uk/images/Coombs-tests.jpg

32. Diagnóstico Valores do teste de Coombs indireto e associação com risco de hidropisia fetal: • < 1:16 sem história fetal de hidropisia = sem risco. • 1:16 = risco de 10%. • 1:32 = risco de 25%. • 1:64 = risco de 50%. • 1:128 = risco de 75%. Controverso

33. Teste de Coombs indireto Resultado falso-positivos: • Contaminação bacteriana das hemácias. • Sepse. • Presença de reticulócitos. • Contaminação por íons metálicos.

34. 3)Amplificação do DNA • Obtenção de seqüências de DNA fetal em sangue periférico da mãe, de células do líquido amniótico ou de células da biópsia de vilo corial. • Técnica de PCR para identificação precoce de tipo sangüíneo fetal. • Sensibilidade de 80% . Especificidade de 73%. menor risco de hemorragia feto-materna

35. Amplificação do DNA Indicações: • Indicado no 1° trimestre. • Gestante já sensibilizadas em risco de gestação de fetos afetados por DHPN. • Primeira amniocentese (se não houver história prévia de DHPN). • Quando houver qualquer indicação de amniocentese ou biópsia de vilo corial.

36. Diagnóstico 4) Exame do líquido amniótico • Geralmente realizado quando teste de Coombs positivo. • Análise do aspecto: pode fornecer alguns dados. • Espectofotometria: Método capaz de determinar a concentração de bilirrubina no líquido amniótico de maneira indireta.

38. Espectofotometria do LA Interpretação pelo método de Liley: • Zona 1A: Parto deve ser imediato ou realização de transfusão intra-uterina (32 semanas de gestação ou menos). • Zona 1B: Hb fetal < 8g/dl: parto imediato ou tranfusão intra-uterina com menos de 32 semanas de gestação. • Zona 2A: 8g/dl< Hb <10g/dl: parto entre 36 e 37 semanas. • Zona 2B: 11g/dl< Hb <13,9g/dl: parto entre 37 e 39 semanas. • Zona 3: feto não anêmico: aguardar o termo.

40. Diagnóstico 5) Ultra-sonografia Pesquisar sinais de suspeita de anemia fetal: • Espessamento da placenta, com aumento da sua ecogenicidadade. • Duplo contorno da bexiga, do estômago e da vesícula fetais indicando ascite incipiente. • Aumento da hidrocele.

41. Ultra-sonografia A partir da década de 1980 a ultra sonografia tornou – se obrigatória. Sinais de eritropoese extra-medular aumentada: Aumento da circunferência abdominal fetal. Hepatoesplenomegalia. Outro sinais: • Hidrotórax, derrame pericárdico fetais. • Distensão da veia umbilical.

42. http://www.scielo.br/img/revistas/rbgo/v27n8/26754f3.gif http://www.scielo.br/img/revistas/rb/v39n1/a04tab01.gif

43. Diagnóstico 6) Cordocentese • Determinação precoce do tipo sangüíneo fetal através de sangue do cordão umbilical. • Risco de provocar hemorragia feto materna e conseqüente aumento da sensibilização. • Risco de perda fetal (1 a 2%).

44. Tratamento da DHPN Tratamento antenatal: • Objetiva prevenir anemia intensa intra-útero e morte. • Injeção de células vermelhas Rh negativas com Ht > 60% no volume de 50 ml, para a 24a semana de gestação. Aumenta-se o volume gradativamente de acordo com a idade gestacional. • Utiliza-se a cordocentese para transfundir as hemácias.

45. Tratamento da DHPN Tratamento pós-natal (para o recém-nascido): • Exsangüíneotransfusão. • Fototerapia. • Imunoglobulina 500mg/kg, administrada 2 horas após o nascimento. A Ig reduz a necessidade de transfusão.

46. http://www.coge.pt/images/sIMG_6925.jpg http://adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/images/ency/fullsize/100018_7089.jpg http://www.drugs.com/pro/images/c1b5d801-336f-4541-a7d9-a8d4a110a4cc/rhophylac-02.jpg

47. Profilaxia • A imunoglobulina fixa-se nos antígenos Rh da superfície das hemácias, permitindo sua retirada da circulação materna. • O mecanismo exato é desconhecido. • A Ig Rh é produzida do plasma de doadoras Rh negativo hiperimunizadas por gravidez ou por transfusão de sangue Rh positivo em doadores Rh masculinos.

48. Indicações: • Pós-parto de mães Rh – , com 1º filho Rh +. • Síndromes hemorrágicas: abortamento, ameaça de abortamento, gestação ectópica, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, trauma abdominal ou uterino. • Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese, biópsia de vilo corial) • Transfusão de sangue e plaquetas.

49. Profilaxia antenatal • Aplicação de Ig Rh na 28a semana de gestação (300 microgramas) podendo ser repetida na 34a semana. 0,7 – 1,9% dos casos de isoimunização ocorrem durante a gestação, pois o antígeno Rh está presente no feto a partir do 38° DIA da concepção e pode passar para a circulação materna a partir da 6a semana. • Estudos demonstraram que houve uma redução de 1,8% para 0,1% na taxa de isoimunização das pacientes acompanhadas.

50. Profilaxia pós-parto • Realizar nas primeiras 72 horas após o parto de recém-nascido Rh +. • A eficácia é maior nas primeiras 72 horas, mas em casos de não realização neste período, pode ser realizada até 14 ou 28 dias. • Dose de 300mg.