การดูแลผู้ป่วยในห้องพักฟื้น

1. การดูแลผู้ป่วยในห้องพักฟื้นการดูแลผู้ป่วยในห้องพักฟื้น พญ.กนกพร คุณาวิศรุต ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

2. ภาวะแทรกซ้อน • ห้องผ่าตัด 71% • หอผู้ป่วย 10% • ห้องพักฟื้น 9%

3. ปัญหาที่อาจเกิดขึ้น • ปัญหาจากการใช้ยาระงับความรู้สึก: ผลหลงเหลือของยาะงับความรู้สึก ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ผลกระทบจากวิธีการให้ยาระงับความรู้สึก • ปัญหาจากการผ่าตัด: ความปวด เลือดออกจากแผลผ่าตัด water intoxication จาก irrigation fluid ในการทำ TURP , gas embolism จากการผ่าตัดส่องกล้อง • ปัญหาจากโรคประจำตัวของผู้ป่วย

4. ผู้ดูแลผู้ป่วยหลังการให้ยาระงับความรู้สึกจะมีหน้าที่ เฝ้าระวัง ประคับประคอง และ แก้ไขปัญหาที่เกิดแก่ผู้ป่วยในระยะฟื้นตัวจนกว่าผู้ป่วยจะคืนสู่สภาพเดิมเหมือนก่อนมารับยาระงับความรู้สึกและผ่าตัด

5. ความรู้เบื้องต้น • ผลกระทบจากการหลงเหลือของยาระงับความรู้สึกและยาเสริม • ผลกระทบจากการผ่าตัด • การเฝ้าระวังสังเกตอาการ อาการแสดงทางคลีนิคของปัญหาแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและการช่วยเหลือ • เกณฑ์รับรองความปลอดภัยก่อนส่งผู้ป่วยออกจากห้องพักฟื้น หรือก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน

6. ห้องพักฟื้น (Postanesthesia care unit: PACU) • ใกล้ห้องผ่าตัด • ใกล้หออภิบาลผู้ป่วยหนัก • ใกล้หน่วยปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์ต่างๆและหน่วยถ่ายภาพรังสี • ห้องแยกสำหรับผู้ป่วยติดเชื้อ

7. ห้องพักฟื้น (Postanesthesia care unit: PACU) • จำนวนเตียงที่พอเหมาะต่อห้องผ่าตัด 1.5:1 ถึง 2:1 • พยาบาลดูแลผู้ป่วย อัตรา 1:2 • ปัญหาที่พบได้ในห้องพักฟื้น : การดูแลทางเดินหายใจ การบำบัดด้วยออกซิเจน การบำบัดความปวด การดูแลแผลผ่าตัด การดูแลสายระบายและสายสวน (drain, catheter) การกู้ชีพ • ประสานงานระหว่างวิสัญญีแพทย์และศัลยแพทย์

8. อุปกรณ์ที่จำเป็น • อุปกรณ์เฝ้าระวัง: NIBP , pulse oximeter , EKG ปรอทวัดอุณหภูมิกาย • อุปกรณ์กู้ชีพ: laryngoscope , endotracheal tube ขนาดต่างๆ self-inflating bag , nasal airway, oral airway , defibrillator • อุปกรณ์ให้ความอบอุ่นผู้ป่วย:forced-air-warmer heating lamp ,warming blanket

9. อุปกรณ์ที่จำเป็นในห้องพักฟื้นอุปกรณ์ที่จำเป็นในห้องพักฟื้น • ยาที่จำเป็น: ยาระงับปวด ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ยาต้านฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ยาต้านฤทธิ์อนุพันธ์ฝิ่น (opioid) ยากู้ชีพ เช่น adrenaline , atropine • อุปกรณ์อื่นๆ: ออกซิเจนพร้อมอุปกรณ์ , suction เครื่องให้ยาระงับความรู้สึก

10. การส่งต่อและการให้ข้อมูลผู้ป่วยการส่งต่อและการให้ข้อมูลผู้ป่วย • ข้อมูลก่อนผ่าตัด: โรคประจำตัว ประวัติแพ้ยา ยาที่ผู้ป่วยใช้ประจำยาที่ได้รับก่อนผ่าตัด • ข้อมูลขณะผ่าตัด: ชนิดการผ่าตัดและการระงับความรู้สึก ปัญหาที่เกิดขึ้น การเสียเลือด ชนิดและปริมาณสารน้ำที่ให้ ปริมาณปัสสาวะ ยาที่ได้รับที่ควรทราบ เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาตีบหลอดเลือด

11. การส่งต่อและการให้ข้อมูลผู้ป่วยการส่งต่อและการให้ข้อมูลผู้ป่วย • ข้อมูลหลังผ่าตัดกรณีที่ต้องการเน้นให้ระวังเป็นพิเศษ: ทางเดินหายใจและลักษณะการหายใจ ชีพจรและความดันเลือด ระดับความรู้สึกตัว catheter เช่น epidural catheter ,Swan-Ganz catheter • ในกรณีที่สภาพผู้ป่วยไม่คงที่ มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ อาจบอกแนวทางสัญญาณชีพที่ยอมรับได้ ปริมาณปัสสาวะและการเสียเลือดที่ยอมรับได้ และสามารถตามแพทย์ได้ที่ใด

12. แนวทางการดูแลผู้ป่วยใน PACU 1. รับผู้ป่วย สอบถามข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วย 2. ให้ oxygen nebulizer 3. วัด vital sign ทุก 5 นาที นานอย่างน้อย 30 นาที 4. วัด oxygen saturation ตลอดเวลา ลงบันทึกทุก 10 นาที 5. สังเกตการหายใจ 6. ประเมินและให้คะแนน PACU discharge score 7. Nursing care: ดูแผลผ่าตัด , สาย IV , สายสวนปัสสาวะ 8. รายงานแพทย์เมื่อมีปัญหา • บันทึกผลการสังเกต vital sign และเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้อง • ติดต่อญาติ แจ้งข้อมูลเท่าที่จำเป็น เพื่อลดความกังวล

13. ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในห้องพักฟื้นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในห้องพักฟื้น • ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ • ภาวะแทรกซ้อนทางระบบไหลเวียนเลือด • ภาวะแทรกซ้อนทางไต • ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ

14. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ • พบได้บ่อยถึง 2 ใน 3 ของภาวะแทรกซ้อนทั้งหมด • ปัจจัยเสี่ยง อายุมากกว่า 60 ปี เพศชาย อ้วน ผ่าตัดฉุกเฉิน ผ่าตัดนานเกิน 4 ชั่วโมง ได้รับอนุพันธ์ฝิ่นหรือยานอนหลับชนิดมีฤทธิ์นาน หรือขนาดค่อนข้างมาก

15. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ • ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) • หายใจไม่พอ(Hypoventilation) • ปัญหาเกี่ยวกับพยาธิสภาพที่เนื้อปอด : pulmonary edema atelectasis , aspiration pneumonitis , pneumothorax

16. ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) เสมหะหรือลิ้นและเนื้อเยื่ออ่อนตกไปปิด glottis สาเหตุอื่นๆ : • Laryngospasm • Laryngeal edema • ก้อนเลือดกดทับทางเดินหายใจจากภายนอก : thyroid , neck surgery , carotid endarterectomy • Vocal cord paralysis : thyroid and parathyroid

17. ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) • Paradoxical breathing : หายใจเข้าทรวงอกจะยุบลงขณะที่ท้องโป่ง • suprasternal notch และซี่โครงบุ๋ม • Negative pulmonary edema

18. ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) การรักษา • ดูดเสมหะในปากและคอ จนเสียงหายใจดีขึ้น • จัดท่าผู้ป่วยนอนตะแคง • เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง : chin lift , jaw thrust • oropharyngeal airway , nasopharyngeal airway แล้วแต่กรณี

19. ทางเดินหายใจอุดกั้น (Airway obstruction) การรักษา • Laryngeal edema : dexamethasone 5-10 มก. • Laryngeal spasm: positive pressure ventilationsuccinylcholine 0.5 - 1 มก./กก. V • Postintubation croup : nebulized racemic epinephrine

20. ปัญหาที่เกิดขึ้นทุกกรณี ถ้าเปิดทางเดินหายใจให้โล่งด้วยวิธีดังกล่าวไม่ได้ หรือต้องช่วยตลอดเวลา ให้พิจารณาใส่ท่อทางเดินหายใจเข้าไปใหม่ คอยจนผู้ป่วยฟื้นตัวจึงถอดท่อทางเดินหายใจ

21. หายใจไม่พอ (Hypoventilation) • ศูนย์หายใจถูกกด: ยาระงับความรู้สึกที่มีฤทธิ์หลงเหลือ • กล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง:การผ่าตัดช่องอกหรือช่องท้องส่วนบน อ้วน ท้องอืด ผลหลงเหลือของยาหย่อนกล้ามเนื้อ • พยาธิสภาพของปอดโดยตรง เช่น หลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง (chronic bronchitis, emphysema ) scoliosis

22. พยาธิสภาพที่เนื้อปอด Pulmonary edema • Cardiogenic pulmonary edema : หัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว ลิ้นไมตรัลตีบ ได้รับสารน้ำมากไปหรือเร็วไปจนหัวใจปรับตัวไม่ได้ • Non cardiogenic pulmonary edema: ปอดอักเสบจากการสำลัก ติดเชื้อในกระแสเลือดระดับอัลบูมินในเลือดต่ำ negative interstitial pressure สูงขึ้นจากผู้ป่วยหายใจเร็ว

23. Pulmonary edema • หายใจเร็ว หอบเหนื่อย ชีพจรเต้นเร็ว ไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู • crepitation • ในรายที่เกิดจาก cardiogenic pulmonary edema อาจตรวจพบหลอดเลือดดำที่คอโป่ง นอนราบไม่ได้ ฟังเสียงหัวใจจะได้ยินเสียง S3 gallop

24. Pulmonary edema การรักษา • ให้การบำบัดด้วยออกซิเจน • หาปัจจัยชักนำ • ปรึกษาวิสัญญีแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาขับปัสสาวะ ยากระตุ้นหัวใจ ยาขยายหลอดเลือด

25. ปอดแฟบ (Atelectasis) • หลังการผ่าตัดช่องอกและช่องท้องส่วนบน การใส่ท่อทางเดินหายใจลึกลงปอดข้างเดียว • VC ลดลงจนน้อยกว่า 15 มล./กก. จะทำให้ผู้ป่วยไอไม่แรงพอที่จะเอาเสมหะออกมาได้ มีเสมหะอุดกั้นในหลอดลม

26. ปอดแฟบ (Atelectasis) การรักษา: ให้การบำบัดเพื่อให้ปอดขยายตัว • sustained maximal inspiration(SMI) therapy • incentive spirometer • intermittent positive pressure breathing : IPPB • continuous positive airway pressure ( CPAP) • ให้ละอองไอน้ำเพื่อลดความเหนียวของเสมหะ บำบัดความปวดอย่างเหมาะสม

27. ปอดอักเสบจากการสำลัก (Aspiration pneumonitis) • pH<2.5 และปริมาณ >0.4 มล./กก. • หายใจเร็ว หอบเหนื่อย wheeze,rales , rhonchi • ออกซิเจน • ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดอย่างน้อยสองชั่วโมงหลังผ่าตัด และต้องเฝ้าระวัง ติดตามการดำเนินของโรคที่หอผู้ป่วย • ให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีหลักฐานการติดเชื้อ • steroid และการทำ pulmonary lavage ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าได้ประโยชน์

28. ลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax) • ใส่สายสวนหลอดเลือดดำ subclavian และ internal jugular • Intercostal nerve block • Tracheostomy , retroperitoneal surgery • การเจาะปอดตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจ

29. ลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax) • ผู้ป่วยบ่นแน่นอึดอัดหน้าอก เจ็บหน้าอกหรือเจ็บร้าวไปไหล่ หายใจหอบ • เสียงหายใจเบาลงและเคาะโปร่ง หลอดลมอาจเบี้ยวไปด้านตรงข้าม • Tension pneumothorax อาจไปกดเบียดหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยจะหอบมาก ชีพจรเต็นเร็ว ความดันเลือดตก และอาจเสียชีวิตถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือ

30. ลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax) • ให้การบำบัดดัวยออกซิเจนด้วยวิธีที่เหมาะสมกับความรุนแรงของโรค • Intercostal drainage ถ้ามีปริมาณลมมากกว่าร้อยละ 15-20 หรือผู้ป่วยมีอาการ

31. การบำบัดด้วยออกซิเจน เมื่อมีปัญหาทางระบบทางเดินหายใจ ความรุนแรงของโรคจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการเกิด hypoxemia และเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ อุปกรณ์ : nasal cannula aerosal mask ผ่าน nebulizer mask with bag

32. การบำบัดด้วยออกซิเจน พึงระลึกไว้ว่าการให้ออกซิเจนเป็น การรักษาแบบประคับประคองเท่านั้น สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยขาดออกซิเจน จะต้องได้รับการวินิจฉัยและแก้ไขไปพร้อมกัน

33. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบไหลเวียนเลือดภาวะแทรกซ้อนทางระบบไหลเวียนเลือด • ความดันเลือดตก (Hypotension) • ความดันเลือดสูง (Reactive hypertension) • หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac dysrhythmia)

34. ความดันเลือดตก (Hypotension) • ความดันเลือดลดลงมากกว่าร้อยละ20 • สับสน หัวใจเต้นเร็ว ปัสสาวะออกน้อย • ภาวะแทรกซ้อน เช่น ไตวาย กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง

35. ความดันเลือดตก (Hypotension) • Inadequate venous return: hypovolemia พบได้บ่อยที่สุด การให้สารน้ำไม่เพียงพอระหว่างผ่าตัด เลือดซึมจากแผลผ่าตัด การสูญเสียสารน้ำใน 3rd space • Systemic vascular resistance ลดลงเช่น ผลหลงเหลือของยาระงับความรู้สึกทั่วตัว ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ หลังได้รับยาระงับปวด ผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิกายต่ำความดันเลือดอาจตกได้เมื่อให้ความอบอุ่น • ผู้ป่วยได้รับยาขยายหลอดเลือด เช่น NTG ,calcium channel blockers , ACEI ,α-adrenergic blockers

36. ความดันเลือดตก (Hypotension) • ผู้ป่วยที่ช่วยหายใจด้วยความดันบวก (positive pressure ventilation) • สาเหตุอื่น : tension pneumothorax , cardiac temponade ความผิดปกติของหัวใจ เช่น หัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะ

37. ความดันเลือดตก (Hypotension) การรักษา • isotonic crystalloid (0.9% normal saline ,balanced salt solution) • colloid/ crystalloid • fluid challenge test

38. ความดันเลือดสูงขณะฟื้นจากยาระงับความรู้สึก ( Reactive hypertension) • systolic หรือ diastolic สูงกว่าเดิมมากกว่าร้อยละ20 • hypertensive emergency • ปวดศีรษะ ตามัว เจ็บหน้าอก • ภาวะแทรกซ้อน : เลือดออกในสมอง หัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เพิ่มความดันกะโหลกศีรษะและความดันลูกตา

39. ความดันเลือดสูงขณะฟื้นจากยาระงับความรู้สึก ( Reactive hypertension) • ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ปวดแผลผ่าตัด ปวดปัสสาวะ วิตกกังวล • การรักษา แก้ไขตามสาเหตุ ให้ยาระงับปวด , ยาคลายกังวล ใส่สายสวนปัสสาวะ ให้ปรึกษาแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาลดความ ดันเลือด : labetalol esmolol hydralazine nicardepine

40. หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac dysrhythmia) • sinus tachycardia , sinus bradycardia , ventricular premature beats , ventricular tachycardia , supraventricular tachycardia • สาเหตุ : ยา (prostigmine, atropine) ออกซิเจนในเลือดต่ำ คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ปวดแผลผ่าตัด เกลือแร่ไม่สมดุลย์ metabolic alkalosis , metabolic acidosis ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจอยู่เดิม

41. หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac dysrhythmia) • ถ้าพบหัวใจเต้นช้าลงร่วมกับความดันเลือดตกหลังได้ prostigmine และatropine ให้ atropine ซ้ำได้อีกหนึ่งครั้งจนชีพจรเป็นปกติ • ควรวินิจฉัยแยกให้ได้ว่าสาเหตุที่หัวใจเต้นเร็วไม่ได้เป็นอาการจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ • dysrhythmia ชนิดอื่นให้ปรึกษาแพทย์เพื่อหาสาเหตุ และพิจารณาให้antiarrhythmic drug

42. ภาวะแทรกซ้อนทางไต • ปัสสาวะออกน้อย (Oliguria) • ปัสสาวะออกมาก (Polyuria)

43. ปัสสาวะออกน้อย (Oliguria) • 0.5-1 มล./กก./ชม. • มักเกิดจากการให้สารน้ำไม่เพียงพอ • สายสวนปัสสาวะไม่พับหักงอหรือมีลิ่มเลือดอุดตัน • crystalloid (0.9% normal saline หรือ balanced salt solution)

44. ปัสสาวะออกมาก (Polyuria) • ได้รับยาขับปัสสาวะ การให้สารน้ำมากเกินไป หรือผู้ป่วยเบาหวานซึ่งน้ำตาลในเลือดสูง เกิดอันตรายที่ต่อม pituitaryในผู้ป่วยที่มีอุบัติเหตุทางสมอง • การรักษา ให้วัดจำนวนปัสสาวะต่อชั่วโมงและทดแทนให้เหมาะสม รักษาความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ และปรึกษาแพทย์เพื่อหาสาเหตุและรักษาต่อไป

45. ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ • คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting) • อุณหภูมิกายเย็น (Hypothermia) • ปฏิกิริยาขณะฟื้นจากยาระงับความรู้สึกทั่วตัว (Emergence reaction) • ตื่นช้า(Delayed emergence) • ความปวด

46. คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting) • อุบัติการณ์ร้อยละ 10-30 • แผลผ่าตัดแยก สมดุลย์เกลือแร่ผิดปกติ เพิ่มความดันกะโหลกศีรษะและความดันลูกตา เพิ่มความเสี่ยงการสำลักอาหารเข้าปอด จำหน่ายผู้ป่วยได้ช้าและความพึงพอใจของผู้ป่วยลดลง

47. คลื่นไส้อาเจียน (Nausea vomiting) ปัจจัยเสี่ยง • ผู้ป่วย: อายุน้อย เพศหญิง อ้วน ไม่สูบบุหรี่ มีประวัติเมารถเมาเรือ ประวัติคลื่นไส้อาเจียนจากการระงับความรู้สึกในอดีต • การผ่าตัด: การผ่าตัดแก้ตาเข ผ่าตัดหูชั้นกลาง ผ่าตัดในช่องท้อง ผ่าตัดส่องกล้อง ผ่าตัดอัณฑะ • การระงับความรู้สึก: GA ยากลุ่มอนุพันธ์ฝิ่น ,ketamine • ปัจจัยที่เกิดหลังผ่าตัดและปัจจัยอื่นๆ:   ความกลัว ความปวด ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลือดต่ำ การให้สารน้ำไม่เพียงพอ ความดันเลือดต่ำ

48. Serotonin antagonist :ondansetron dolasetron • Benzamide :metoclopramide • Dexamethasone • Phenothiazines :prochlorperazine • Antihistamines :dimenhydrinate • Anticholinergic :transdermal scopolamine • Butyrophenones :droperidol

49. อุณหภูมิกายเย็น (Hypothermia) • ห้องผ่าตัด ยาระงับความรู้สึกทำให้หลอดเลือดขยายตัว การให้สารน้ำและเลือดระหว่างผ่าตัด เสียความร้อนทางการหายใจ • shivering กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (ischemia) หัวใจล้มเหลว • วิธีป้องกัน • อุ่นสารน้ำและเลือด • อุปกรณ์ให้ความอบอุ่นผู้ป่วย : forced-air-warmer circulating water mattress • ไม่แนะนำให้ใช้ผ้าห่มไฟฟ้าวางใต้ผู้ป่วย • pethidine

50. ปฏิกิริยาขณะฟื้นจากยาระงับความรู้สึกทั่วตัว (Emergence reaction) • สับสน วุ่นวาย กระสับกระส่าย • ผู้ป่วยเด็ก sevoflurane และไม่ได้อนุพันธ์ฝิ่นมาก่อน ยา ketamine • อาจเกิดจากความปวด การคาสายสวนปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะโป่งตึง ท้องอืด