Vaihdevuosihormonihoito rintasyöpäpotilaalla - gynekologin näkökulma

1. Suomen Rintasyöpäryhmä ry:n ja Menopaussiseuran syyskokous 24.10.2008 Helsinki Vaihdevuosihormonihoito rintasyöpäpotilaalla- gynekologin näkökulma Erikoislääkäri Annika Auranen TYKS Naistenklinikka Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

2. Yleisyydestä • Suomessa todetaan vuosittain noin 1300 uutta rintasyöpää alle 55-vuotiailla naisilla • Nuorimmat potilaat 20-vuotiaita, ilmaantuvuuden selvä kasvu 45-vuotiaista lähtien • Rintasyövän ennusteen suhteen heterogeeninen ryhmä. Joukossa sekä rintasyövästä hoidettuja että liitännäishoidoissa (yleensä hormonaalinen liitännäishoito) olevia • Gynekologilta kaivataan yleensä apua vaihdevuosiongelmiin: kuumiin aaltoihin, emättimen kuivuuteen (ja uniongelmiin) Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

3. Rodin: Ajattelija Gynekologin ongelma: Kuinka parannan potilaan elämänlaatua vaarantamatta rintasyövän hoitotulosta? Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

4. Selvitettäviä asioita : • Mistä kuumat aallot johtuvat ? • Miten niitä voi lievittää ilman estrogeenia ? • Kenelle voin määrätä hormonihoitoa, mikäli muut keinot eivät auta? • Mikä on turvallisin tapa toteuttaa hormonihoito? • Miten hoidan emätinatrofiaan liittyvät oireet? Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

5. 1. Mistä kuumat aallot johtuvat? • Ruumiinlämmön säätelyssä 3 komponenttia: • aivot ja keskushermosto (erityisesti hypotalamus) • vatsaontelo • verisuonisto • Core body temperature (ydinlämpö) on asetettu tiettyihin optimirajoihin (thermoneural zone), joiden yläpuolella käynnistyy hikoilu (ruumiinlämmön alentaminen) ja hytinä (ruumiinlämmön kohottaminen ja lämmön tuotto) • Vastaavasti perifeeriset verisuonet laajenevat (lämmön alentaminen) tai supistuvat (lämpöhukan esto) Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

6. Artikkelista: Deecher DC, Dorris K. Arch Women Ment Health 2007;10:247-257 Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

7. ”Kuumissa aalloissa” (vasomotoriset oireet liittyen edelläkuvattuihin tilanteisiin) on kyse lämmönsäätelyn häiriintymisestä ja toimimisesta epätarkoituksenmukaisesti. Näin voi käydä tiettyjen lääkkeiden, aivojen vaurion tai estrogeenipitoisuuden alenemisen yhteydessä Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

8. Miksi estrogeenipitoisuuden väheneminen häiritsee lämmönsäätelyä ? Teorioita: • thermoneuraalinen alue ”kapenee”, jolloin sekä lämmön haihduttamiseen että lämmön tuottamiseen tähtäävät tapahtumat käynnistyvät poikkeuksellisen herkästi • verisuoniston elastisiteetti vähenee, jolloin edelläkuvatut tapahtumat toimivat viiveellä • estrogeenipitoisuuden muutokset vaikuttavat lämmönsäätelyyn liittyviin neurokemiallisiin prosesseihin (esim. serotonergiset ja noradrenergiset prosessit) Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

9. 2. Miten kuumia aaltoja voi lievittää ilman estrogeenia ? • Oireiden kartoittaminen potilaan kanssa: • kuinka usein oireita esiintyy ? • milloin oireita esiintyy ? • onko erityisiä tilanteita jotka aiheuttavat oireita ? • Elämäntapa ohjeet oireilun helpottamiseksi: • kerrospukeutuminen, puuvillaiset ei-hiostavat vaatteet, urheilutekstiilit • kylmien ruokien ja juomien nauttiminen • kuumien ruokien ja juomien välttäminen • kodin lämpötilan alentaminen, tuuletus • laihtuminen • tupakoinnin lopettaminen • liikunta • rentoutumistekniikoista palleahengityksellä osoitettu jkv tehoa Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

10. ... • Luontaistuotevalmisteiden käyttö • lumevaikutus yleensä 25-30 % • tähkäkimikki (cimifuga racemosa) : maksavaurioiden mahdollisuus • soijatuotteet, fytoestrogeenit : vaikutus placebon luokkaa • fytoestrogeenien turvallisuutta rintasyöpäpotilailla ei ole osoitettu • Ei-hormonaaliset lääkkeet: • venlafaksiini 75 mg x 1 • fluoksetiini 20 mg x 1 (ei tamoksifeenin käyttäjille) • ”Bellergal” 1 x 1-3 • gabapentiini 300 mg x 3 tai 100 mg x 3 Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

11. 3. Kenelle voin määrätä hormonihoitoa, jos muut keinot eivät auta? • Hormonaalinen liitännäishoito vähentää rintasyöpäkuolleisuutta 30% - hormonaalisen liitännäishoidon keskeyttäminen vaikuttaa selvästi potilaan ennusteeseen • Käypä hoito –suosituksen mukaan hoidettu rintasyöpäpotilas voi käyttää hormonihoitoa yleisten periaatteiden mukaan, mutta riskeistä on informoitava potilasta ja päätös on potilaan • Mikä on potilaan taudin uusiutumisvaara ilman hormonihoitoa? Apuna voi käyttää uusiutumisvaarataulukkoa ”Käypä hoito” -suosituksesta Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

12. Rintasyövän uusiutumisvaaran arviointi Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

13. Invasiivisen rintasyövän liitännäishoito Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

14. 4. Mikä on turvallisin tapa toteuttaa hormonihoito? • Epidemiologisissa tutkimuksissa pelkän estrogeenin rintasyöpää lisäävät vaikutukset ovat olleet vähäiset • Estrogeeni-progestiinihoitoon liittyy selkeämpi rintasyöpäriskin lisääntyminen, tibolonista ei vielä riittävästi tietoa • Progestiineilla saattaa olla eroa: • Luonnollinen progesteeni ja dydrogesteroni saattavat olla turvallisempia kuin syntettiset progestiinit MPA, levonorgestreeli ja noretisteroniasetaatti (Fournier ym. 2008) • Toistaiseksi ei ole riittävästi tietoa kohdunsisäisen progestiinin rintavaikutuksista, mutta suomalaisessa käyttäjätutkimuksessa (Backman ym. 2005) ei käyttäjien rintasyöpäilmaantuvuus poikennut väestön rintasyöpäilmaantuvuudesta Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

15. Miksi erityisesti progestiini lisää rintasyöpäriskiä ? • Teorioita: • progestiini aiheuttaa proliferaatiota rintakudoksessa • progestiinit tehostavat karsinogeenien vaikutusta • progestiinit itsessään ovat karsinogeenisia • K. Horwitchin esittämä teoria (J Clin Endocrin Metab 2008): • Rinnoissa on reseptorinegatiivisia rintasyövän kantasoluja • Progestiini käynnistää näiden kasvun ja muuntumisen ER- ja PR –positiivisiksi soluiksi • Solun tultua reseptoripositiiviseksi estrogeeni kiihdyttää kasvua Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

16. 5. Miten hoidan emätinatrofiaan liittyvät oireet? • estrogeenireseptoreita erityisen runsaasti • ulkosynnyttimissä, emättimessä, lantion lihak- • sissa, virtsaputkessa ja virtsarakossa • estrogeenituotannon loputtua • limakalvo ohenee ja kollageenien, glyko- • geenin ja hyaluronihapon tuotanto vähenee • merkittävästi. Laktobasillipitoisuus vähenee • ja emättimen pH nousee altistaen virtsatie- • infektioille • oireina emättimen kuivuus, kutina, • epämukavuus, alavatsakivut, • yhdyntäkivut, alentunut libido • ainoastaan estrogeenihoito (paikallinen tai • systeemihoito) vaikuttaa limakalvoa parantavasti Artikkelista: Trinkaus ym. Oncologist 2008;13:222-231 Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

17. Missä määrin paikallishoidosta imeytyy estrogeenia verenkiertoon ? • Hoidon alussa selvä piikki veren estradiolipitoisuuksissa, tasoittuu muutaman viikon jälkeen kun vaginaepiteeli kypsynyt ja estrogeenin absorptio vähenee • Onko tällä estradiolipitoisuuden nousulla merkitystä taudin uusiutumiseen? • Estriolivalmisteet ovat estrogeeniseltä vaikutukseltaan vähemmän potentteja kuin estradioli - heikompi teho oireisiin mutta ilmeisesti myös turvallisempi vaihtoehto ajatellen rintasyöpävaikutuksia Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

18. Antiestrogeenisten hoitojen limakalvovaikutukset poikkeavat toisistaan Annika Auranen TYKS Naistenklinikka Artikkelista: Trinkaus ym. Oncologist 2008;13:222-231

19. Miten toimia, kun rintasyövän sairastanut nainen tulee vastaanotolle vaihdevuosioireiden vuoksi ?(kommentoitavaksi luentotilaisuudessa) • Selvitä itsellesi, minkälaisesta rintasyövästä on ollut kysymys • Estrogeenireseptoripositiivinen vai negatiivinen? • Kainaloon metastasoinut vai ei? • Todettiinko mahdollisesti hormonihoidon aikana? • Ovatko hoidot jo päättyneet? • Gynekologille tullessaan naisilla on usein varsin niukasti tietoa siitä minkälainen rintasyöpä on ollut kyseessä – annetuista hoidoista kyseleminen auttaa jonkin verran • Pyydä potilasta toimittamaan itsellesi kopio sairaskertomuksesta tai jokin muu paperi, mistä näet minkälaisesta rintasyövästä on ollut kysymys Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

20. Miten toimia, kun rintasyövän sairastanut nainen tulee vastaanotolle vaihdevuosioireiden vuoksi ?(kommentoitavaksi luentotilaisuudessa) • Kartoita oireet potilaan kanssa ja selitä mistä kuumien aaltojen oletetaan johtuvan • Kirjaa ylös oireiden esiintymistiheys ja kuumien aaltojen kesto • Kirjaa ylös missä tilanteessa oireet tulevat • Anna yleisiä elämäntapaohjeita oireiden helpottamiseksi ja esittele ei-hormonaaliset lääkkeet oireisiin • Suosittele yhtä tai kahta valmistetta kokeiltavaksi ja kirjoita niistä resepti (esim. ”Bellergal” ja venlafaksiini) Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

21. Miten toimia, kun rintasyövän sairastanut nainen tulee vastaanotolle vaihdevuosioireiden vuoksi ?(kommentoitavaksi luentotilaisuudessa) 4. Arvioi, miten estrogeenihoidon aloitus vaikuttaisi potilaan taudin ennusteeseen • Jos potilaalla on tamoksifeenihoito tai aromataasi-inhibiittori, näiden hoitojen keskeytys ja mahdollisen hormonihoidon aloitus on päätettävä yhdessä potilasta hoitavan syöpälääkärin kanssa. • Jos potilaalla ei ole enää hoitoja, Käypä Hoito –suosituksen mukaisesti hormonihoidon käyttö olisi mahdollista. Päätökseen vaikuttaa, mihin uusiutumisryhmään potilas kuuluu • Itse en suosittelisi hormonihoitoa korkean uusiutumisryhmän potilaille tai niille naisille, joilla rintasyöpä on todettu hormonihoidon aikana Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

22. Miten toimia, kun rintasyövän sairastanut nainen tulee vastaanotolle vaihdevuosioireiden vuoksi ?(kommentoitavaksi luentotilaisuudessa) • Jos päädytte potilaan kanssa hormonihoidon aloitukseen, suositeltavin hoito on: • Jos kohtua ei ole poistettu: • Estrogeeni (ehkä mieluiten geelinä jolloin potilas voi titrata itselleen pienimmän oireet poistavan annostuksen) yhdistettynä hormonikierukkaan tai dydrogesteroniin 2 viikon kuureina 4 x vuodessa • Tiboloni ei sallittu, katso seuraava dia • Jos kohtu on poistettu: • Estrogeeni (mieluiten geelinä) • Pyrittävä pienimpään oireet poistavaan annostukseen • Hoidon tarpeellisuus testattava määrävälein (mielellään 2-4 x vuodessa) ja pyrittävä lyhyisiin hoitoaikoihin Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

23. Jos päädytte potilaan kanssa hormonihoidon aloitukseen, tuoreimman tiedon mukaan tibolonin käyttö on vasta-aiheista • Livial Intervention Following Breast Cancer; Efficacy, Recurrence and Tolerability Endpoints (LIBERATE) tutkimus oli prospektiivinen tutkimus, jossa tutkittiin tibolonin turvallisuutta rintasyövän sairastaneilla naisilla • Tutkimukseen rekrytoitiin 3148 naista 31 eri maasta ajalla 6/2002 -12/2004 (lisätietoa tutkimuksesta artikkelista Kubista ym. Breast 2007;16:S182-S189) • Tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti (kesäkuussa 2007), koska turvallisuusmonitorointi osoitti uusiutumia todetun tiboloniryhmässä sallittua enemmän. http://www.drugs.com/news/tibolone-study-breast-cancer-patients-close-ahead-schedule-6164.html • Ensimmäisiä tutkimustuloksia esiteltiin Menopaussi-maailmankokouksessa Madridissa toukokuussa 2008 (päätutkija, professori Peter Kenemans) • Tiboloniryhmässä uusiutumisvaara 1.4 (1.14-1.70). Ero oli merkitsevä erityisesti kaukometastasoinnin suhteen. Estrogeenipositiivisten ryhmässä uusiutumisvaara oli 1.6 (1.2-2.6). • Diat kokonaisuudessa sisältäen myös P Kenemansin puheen löytyvät osoitteesta http://www.biomedicaltechnologies.com/atti/wcm2008/rel_det.asp?c=Kenemans&n=P. Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

24. Miten toimia, kun rintasyövän sairastanut nainen tulee vastaanotolle vaihdevuosioireiden vuoksi ?(kommentoitavaksi luentotilaisuudessa) • Miten hoitaa emätinatrofiaan liittyvät oireet ? • Jos aromataasi-inhibiittori käytössä, ei estrogeenipohjaisia paikallishoitoja (Käypä Hoito –suositus) • Jos välttämätöntä, ensisijaisesti estriolipohjaiset valmisteet • Voisiko aromataasi-inhibiittorin vaihtaa tamoksifeeniin vaikka vain muutamaksi kuukaudeksi, jonka aikana voisi käyttää vaginaalisia estradiolitabletteja limakalvon hoitamiseksi? • Muilla potilailla ei rajoituksia, mutta potilaalle voi suositella hoidon aloitusta ensin estriolivalmisteilla. Mikäli estrioli ei riitä, voi siirtyä estradiolivalmisteisiin Annika Auranen TYKS Naistenklinikka

25. Gynekologin toivomus syöpälääkärille: • Syöpälääkäri ottaisi yksilöllisesti kantaa alle 55-vuotiaana sairastuneen potilaan mahdollisten vaihdevuosioireiden hormonaaliseen hoitoon (esim. onko ehdoton kielto) • Mielipide näkyisi kirjallisena jossain potilaan saamassa paperissa, esimerkiksi hoitoyhteenvedossa • Kategorinen hormonihoidon kieltäminen kaikilta rintasyöpäpotilailta ei noudata Käypä hoito –työryhmän linjausta Annika Auranen TYKS Naistenklinikka