CONVULSII

1. CONVULSII - ETIOPATOGENIE ŞI TRATAMENT DE URGENŢĂ 16 0 | P a g e

2. CUPRINS INTRODUCERE CAPITOLUL I.ANATOMIA FUNCŢIONALĂ A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL CAPITOLUL II. FIZIOPATOLOGIA CRIZEI CONVULSIVE II.1. DEFINIŢIA ŞI FIZIOPATOLOGIA CRIZEI CONVULSIVE II.2. EPIDEMIOLOGIE II.3. ETIOLOGIA ŞI CLASIFICAREA CONVULSIILOR II.4. MANIFESTĂRILE CONVULSIILOR CAPITOLUL III. CONVULSII OCAZIONALE III.D.1. CRIZE OCAZIONALE PRIN MODIFICĂRI EXTRACEREBRALE III.D.1.a. CONVULSIILE FEBRILE (CF) III.D.1.b. CONVULSIILE HIPOCALCEMICE III.D.1.c. CONVULSIILE HIPOGLICEMICE III.D.1.d. CONVULSIILE DIN CADRUL SINDR. DE DESHIDRATARE ACUTA III.D.1.e. CONVULSIILE DIN INTOXICAŢIILE ACUTE III.D.1.f. CONVULSIILE PRIN CARENŢA DE PIRIDOXINĂ III.D.2. CRIZE OCAZIONALE PRIN LEZIUNI CEREBRALE ACUTE III.D.2.a. CRIZELE DIN INFECŢIILE CEREBRALE ACUTE III.D.2.b. CRIZELE DIN TUMORI CEREBRALE III.D.2.c. CRIZELE DIN TRAUMATISMELE CEREBRALE III.D.2.d. CONVULSIILE DIN ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE III.D.3 CONVULSII ÎN SITUAŢII CLINICO - TERAPEUTICE PARTICULARE III.D.3.a. CONVULSIILE LA ALCOOLICI III.D.3.b. STATUSUL EPILEPTIC III.D.3. c. CONVULSIILE ÎN SARCINĂ CAPITOLUL IV.DIAGNOSTICUL ŞI COMPLICAŢIILE CONVULSIILOR IV.a. DIAGNOSTICUL CLINIC AL CONVULSIILOR. ANAMNEZA / ISTORICUL ŞI EXAMENUL FIZIC IV.b. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CONVULSIILOR. INVESTIGAŢII ŞI PROCEDURI DE LABORATOR IV.c. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL IV.d. COMPLICAŢII CAPITOLUL V.TRATAMENTUL CONVULSIILOR 1 | P a g e

3. INTRODUCERE O criză convulsivă se definește ca o „alterare“ involuntară, tranzitorie a conștienței, comportamentului, activității motorii, senzațiilor sau funcției vegetative/autonomice cauzate de o excesivă frecvențăși hipersincronie a „descărcărilor“ cu punct de plecare un grup de neuroni cerebrali. Perioada postcritică urmează, de obicei, după cele mai multe convulsii; durata perioadei postcritice este, în general, proporțională cu durata activității convulsivante. Epilepsia se prezintă ca o stare de susceptibilitate la convulsii recurente. Convulsiile sunt cele mai frecvente manifestări neurologice întâlnite la copil; se estimează că 4% până la 10% dintre copii, prezintă cel puțin o criză convulsivă în primii 16 ani de viață (Mc Abee și Wark, 2000). Incidența cea mai crescută este întâlnită la copiii sub vârsta de 3 ani, urmată apoi de o scădere a frecvenței la copilul mare (Vining, 1994). Studiile epidemiologice evidențiază că aproximativ 150.000 de copii vor prezenta pentru prima dată o criză convulsivă, în fiecare an, și din aceștia 30.000 vor dezvolta ulterior epilepsie (Mc Abee și Wark, 2000). Bolnavii cu convulsii şi cei epileptici ridică şi în prezent probleme de reabilitare, de reîncadrare în familie, societate, comparativ cu bolnavii cu alte infirmităţi corporale. Dacă în Evul Mediu aceşti bolnavi erau total marginalizaţi social, fiind consideraţi "demonizaţi", în prezent acesta este încă frustrat la alegerea profesiei, la alegerea şi primirea funcţiilor, la încadrare, etc, faţă de persoanele sănătoase şi cu aceeaşi pregătire. În aceeaşi măsură îi sunt limitate posibilităţile de participare la activităţi culturale, sportive, artistice, jocuri distractive, etc. Toate acestea, ca şi tendinţa de izolare cauzată de anxietate, de teama de a nu face criză, fac din pacient un om retras, singuratic, care se simte excomunicat din multe satisfacţii şi bucurii ale vieţii. După unii autori numeroasele influenţe stresante şi de frustrare pe care le întâmpină bolnavul cu crize convulsive se exercită asupra lui mult mai sever şi mai nefavorabil, în formarea unei personalităţii şi a unui comportament vicios, decât boala însăşi. Această situaţie poate şi trebuie să fie combătută eficient prin educaţia sanitară, care se adresează înaceeaşi măsură bolnavului cât şi anturajului acestuia. Instruirea adecvată a anturajului ar face mai eficientă supravegherea bolnavului privind respectarea dietei şi a regimului de viaţă prescris şi ar duce, nu în ultimul rând, la înlăturarea sentimentului de marginalizare resimţit de bolnav şi în consecinţă, la creşterea calităţii vieţii bolnavului. 2 | P a g e

4. CAPITOLUL I ANATOMIA FUNCŢIONALĂ A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL În conflictul permanent dintre organism şi mediul ambiant în continuămodificare, sistemul nervos central s-a perfecţionat morfologic şifuncţional în raport cu necesităţile sporite de adaptare impuse de legileevoluţiei şi selecţiei naturale. Prin intermediul sistemului nervos are loc integrarea tuturor organelor şi sistemelor de organe într-un tot unitar. Sistemul nervos topografic se împarte în sistem nervos central şi periferic. Sistemul nervos central include encefalul şi măduva spinării. Sistemul nervos periferic cuprinde 12 perechi de nervi cranieni, 31 perechi de nervi spinali cu ramurile şi plexurile nervoase, ganglioniinervoşi formaţi de corpurile neuronilor, terminaţiile nervoase. Sistemul nervos periferic conectează sistemul nervos central cu organele şi ţesuturile corpului. De aceea, sistemul nervos periferic este răspunzător de trimiterea semnalelor aferente şi eferente către şi dinspre sistemul nervos central. Semnalele, ce vin la sistemul nervos central, sunt numite aferente, iar cele ce pornesc de la sistemul nervos central către periferie –eferente. Din punct de vedere funcţional, sistemul nervos se diferenţiază îndouă porţiuni: sistemul nervos somatic şi sistemul nervos vegetativ sau autonom. Sistemul nervos somatic realizează, în special, inervaţia pielii, muşchilor scheletici, ligamentelor, articulaţiilor, oaselor. Prin intermediul organelor de simţ şi a receptorilor distribuiţi în piele, organismal exercită funcţiile de legătură cu mediul ambiant. Sistemul nervos vegetativ inervează viscerele, glandele, musculatura netedă a viscerelor, a pielii, a vaselor sangvine şi celor limfatice, a cordului. Acest sistem contribuie la reglamentarea proceselor metabolice în ţesuturi şi organe. 3 | P a g e

5. În cadrul sistemului nervos vegetativ deosebim: partea simpatică, pars sympathica, şi partea parasimpatică, pars parasympathica. La fiecare din aceste părţi distingem formaţiunile central şi periferice. În structura sistemului nervos deosebim două componente: ţesutul nervos şi stroma conjunctivo-vasculară. Ca unitate morfofuncţională de bază a sistemului nervos sunt considerate celulele nervoase specializate pe care Waldeyer le-a numit neuroni. Neuronii sunt elemente înalt diferenţiate morfologic. În alcătuirea unui neuron distingem corpul celular şi una sau mai multe prelungiri. Acestea pot fi de două tipuri: dendritele, prelungiri arborescente celulipete (majoritatea neuronilor au mai multe dendrite), prin care neuronul primeşteimpulsuri nervoase, şi axonul, care funcţional este celulifug, prelungireunică a neuronului ce transportă impulsurile nervoase de la corpul neuronului către alte structuri. Axonul poate atinge lungimi de 1 m şi grosimi de 1 – 1,5 μ; se termină prin butoni terminali ce se pun în contact cu alt neuron, formând sinapsă interneuronală, sau cu muşchiul striat prin placa motorie. Dendritele şi axonii constituie căi de conducere nervoasăfie în nevrax (de la măduva spinării până la cortex şi invers), fie constituie nervi extranevraxiali. Ca formă şi dimensiuni, neuronii sunt foarte diferiţi: de la neuroni mici de 5 –7 μ (stratul granular din cerebel), până la neuroni giganţi 130 –150 μ (celulele piramidale Betz din cortexul cerebral şi celulelecoarnelor anterioare ale măduvei spinării). Forma neuronilor este variabilă: stelată, sferică sau ovală, piramidală şi fusiformă. În funcţie de numărul prelungirilor, neuronii pot fi: unipolari,pseudounipolari, bipolari, multipolari. După funcţie neuronii pot fi: somatosenzitivi şi viscerosenzitivi; somatomotori şi visceromotori; intercalari (de asociaţie).După tipul de mediator chimic elaborat, neuronii se împart în: colinergici; catecolaminergici (depaminergici şi noradrenergici) şi serotoninergici. Neuronul are două proprietăţi fundamentale: excitabilitatea şi conductabilitatea. Excitabilitatea reprezintă proprietatea neuronului de arăspunde la un stimul printr-un potenţial de acţiune. Conductibilitateaeste proprietatea neuronului de a propaga excitaţia în lungul prelungirilor sale. Neuronii realizează o reţea vastă, fiind legaţi între ei prin sinapse. Sinapsele sunt formaţiuni structurale specializate care realizează contactulatât între neuroni, cât şi între neuroni şi celulele efectoare. 4 | P a g e

6. La nivelul lor are loc o transmitere a impulsului nervos, prin intermediul mediatorilor chimici. Neuronii formează elementele anatomice şi funcţionale ale sistemului nervos. Ei întră în componenţa sistemului nervoscentral şi a celui periferic. În sistemul nervos central, prin aglomerarea fibrelor mielinice, se formează substanţa albă, iar prin aglomerarea corpurilor neuronilor substanţa cenuşie. În sistemul nervos periferic, corpurile neuronilor formează ganglionii nervoşi, care sunt dispuşi petraiectul nervilor, iar fibrele formează –nervii. În diferitele segmente ale sistemului nervos central corpurile neuronilor se grupează şi formeazăcentri sau nuclei nervoşi. În sistemul nervos central fibrele nervoase formează fascicule sau tracturi care constituie un segment, o verigă intermediară a unei căi nervoase ascendente sau descendente. În sistemul nervos periferic, ramificaţiile nervilor se unesc între ele, formând plexuri nervoase. Fig.1 Neuronul Graţie sinapselor, neuronii realizează lanţuri interneuronale ce pot conduce influxul nervos de la organele de recepţie (receptorii situaţi lasuprafaţa corpului, în elementele aparatului locomotor sau la nivelul viscerelor) spre măduva spinării şi de aici spre encefal. În majoritatea cazurilor, ultimul neuron al lanţului trimite axonul spre o anumită zonăa scoarţei cerebrale la nivelul căreia se realizează o anumită senzaţieconştientă. 5 | P a g e

7. Un asemenea lanţ de neuroni care conduce influxul nervos de la receptor, prin nervii periferici, apoi prin sistemul nervos central spre scoarţa cerebrală, constituie o cale nervoasă senzitivă sau ascendentă. Lanţurile de neuroni care conduc influxul nervos prin substanţa albă a encefalului spre trunchiul cerebral sau spre măduva spinării, realizând aici sinapse cu neuronii nucleilor motori ai nervilor cranieni sau cu neuronii motori ai măduvei spinării, neuroni a căror axoni transmit prin nervii cranieni sau spinali influxul spre efector (muşchi striaţi, netezi sau glande), constituie căile de conducere motorii saudescendente. Al doilea component de tip celular al sistemului nervos central sunt celulele neurogliale sau gliale, de formă şi dimensiuni diferite, iar prelungirilevariabile ca număr. Celulele tecii Schwann reprezintă neurogliasistemului nervos periferic şi au rol în formarea tecii de mielină, fiind implicate în acest proces atât din punct de vedere mecanic, cât şi biochimic. Neurogliile sunt celule care se divid intens (sunt singurele celule ale sistemului nervos care dau naştere tumorilor din sistemul nervos central). Aceste celule au rol de suport pentru neuroni, de protecţie,trofic, se implică în fenomenele de cicatrizare ale ţesutului nervos (în caz de lezare a unei regiuni din sistemul nervos central formează oreţea ce înlocuieşte ţesutul nervos), fagocitar, participă la sinteza teciide mielină şi la sinteza de ARN şi a altor substanţe pe care le cedează neuronului. Mecanismul fundamental de funcţionare a sistemului nervos este actul reflex sau reflexul. Reflexul reprezintă reacţia de răspuns a centrilornervoşi la stimularea unei zone receptoare. Neuronii ganglionilor sistemului nervos periferic şi ai substanţei cenuşii a sistemului nervos central contacteazăîntre ei prin sinapse formând lanţuri neuronale, numite arcuri reflexe, care determină conducerea influxului nervos într-un sens bine definit. Un arc reflex reprezintă un lanţ neuronal interpus între receptor şi efector, care trece printr-un centru nervos. Baza anatomică a actului reflex este arcul reflex alcătuit din cinci componente anatomice: receptorul, calea aferentă, centriinervoşi, calea eferentă şi efectorul. La nivelul receptorilor are loc transformarea energiei excitantului în influx nervos. Calea aferentăeste reprezentată de neuronul senzitiv al ganglionului spinal sau al ganglionului nervului cranian, dendritele cărora se îndreaptă spre periferie terminându-se cu receptorul, iar axonul pătrunde în sistemul nervos central, unde va contacta cu un neuron senzitiv din coarnele posterioare ale măduvei spinării sau chiar direct pe un neuron motor. 6 | P a g e

8. Centrii unui reflex prezintă totalitatea structurilor din sistemul nervos central care participă la actul reflex respectiv. Complexitatea şi întinderea unui centru depind de complexitatea actului reflex pe care îl efectuează. Sistemul nervos central are trei nivele majore cu atribute funcţionale specifice: nivelul măduvei spinării (medular), nivelul subcortical şi nivelul cortical. a.Nivelul medular.Măduva spinării deseori este considerată doar ca o cale de conducere a semnalelor de la periferie către encefal sau invers, de la encefal către organe şi sisteme de organe. b.Nivelul subcortical.Majoritatea activităţilor subconştiente sunt controlate de formaţiunile subcorticale: trunchiul cerebral, hipotalamusul, talamusul, cerebelul şi nucleii bazali. c.Nivelul cortical.Cortexul nu funcţionează niciodată singur, ci numaiîmpreună cu centrii nervoşi inferiori. În absenţa cortexului, funcţiile centrilor subcorticali sunt adesea imprecise. Calea eferentă este constituită din axonii neuronilor motori somatici şi vegetativi prin care se transmite comanda către organul efector. Efectorii - Principalii efectori sunt muşchii striaţi, muşchii netezi şi glandele. Nervul este format din fascicule de fibre nervoase ce constituie calea de conducere a influxului nervos. Fibrele nervoase ale unui nerv sunt reprezentate prin fibre aferente şi fibre eferente. Fibrele aferente conduc influxul nervos de la periferiespre centru şi pot fi somatice sau vegetative, numindu-se fibre somatosenzitiveşi fibre viscerosenzitive. Fibrele eferente conduc influxulnervos de la centru la periferie şi pot fi somatice sau vegetative, numindu-se fibre somatomotorii şi fibre visceromotorii. Cele somatice sunt mai groase, mielinice şi predomină în sistemul nervos somatic, iar cele vegetative sunt subţiri, amielinice şi predomină în sistemul nervos vegetativ. Nu există nervi numai motori sau numai senzitivi. În ultimele decenii s-au evidenţiat noi componente anatomice şi mecanisme funcţionale care participă la controlul modului în care se execută comanda. S-a descoperit existenţa unor circuite nervoase eferente care leagă centrii de organele receptoare. Prin intermediul acestora centrii nervoşi pot regla pragul de excitabilitate al receptorilor şi, implicit, intensitatea stimulilor aferenţi. Un asemenea control asupra efectorilor musculari este exercitat de către centrii motori extrapiramidali şi cerebelici. 7 | P a g e

9. Existenţa semnalizării bilaterale prin lanţuri reflexe circulare permite efectuarea şi modificarea în permanenţă a reacţiilor de răspuns aleorganismului la tot felul de modificări ale mediului extern şi intern. Înlipsa acestor mecanisme de aferentaţie inversă adaptarea organismului la mediul ambiant este imposibilă.[1] II.FIZIOPATOLOGIA CRIZEI CONVULSIVE II.1. DEFINIŢIE Din punct de vedere fiziologic, o convulsie este o descărcare electrică anormală, bruscă şi excesivă a neuronilor(substanţa cenuşie), care progresează descendent prin căile nervoase (substanţa albă) şi afectează organele într-un mod care poate fi apreciat clinic. [2] Neuronii, ca şi restul celulelor, sunt înconjuraţi de membrane bilipidice care conţin un număr mare de macromolecule proteice. Stratul bilipidic permite ca compoziţia mediului intern şi extern să fie foarte diferită. Pe exterior Na+, Ca2+ şi Cl – există în concentraţie mai mare, pe când în interior K+ şi anionii impermeabili membranei sunt mai concentraţi. Fig.2 Polarizarea neuronului în repaus Astfel, interiorul neuronului este cu 90mV mai negativ decât exteriorul, reprezentând potenţialul membranar de repaus. Se numeşte “de repaus” deoarece în această perioadă membrana nu este stimulatăşi nu conduce impulsuri. După aceasta urmează faza de depolarizare. Membrana devine foarte permeabilă pentru ionii de sodium, acceptând pătrunderea în interiorul axonului a unui număr mare din aceşti ioni. 8 | P a g e

10. Starea polarizată normală de - 90mV se pierde, potenţialul crescând rapid spre valori mai puţin negative. Aceasta reprezintă depolarizarea. Canalele de sodiu sunt deschise printr-un mecanism de feedback pozitiv. Dacă intervine vreun factor oarecare, ce determină o creştere a potenţialului de membrană de la - 90mV spre 0, atunci, la un anumit voltaj al membranei, încep să se deschidă canalele de sodiu dependente de voltaj. Ca urmare, începe un influx rapid de ioni de sodiu care va determina o nouă creştere a potenţialului de membrană, ce va deschide şi mai multe canale de sodiu, urmată de o creştere a influxului acestor ioni, şi aşa mai departe. Acest proces continuă până ce sunt activate toate canalele de sodiu. Apoi după câteva fracţiuni de milisecundă, creşterea în continuare a potenţialului de membrană declanşează mecansimul de inactivare a canalelor de sodiu, precum şi mecanismul deschiderii canalelor de potasiu, care vor determina sfârşitul rapid al potenţialului de acţiune. După închiderea canalelor de sodiu, canalele de potasiu se deschid mai mult ca în mod normal. Se produce o difuziune rapidă la exterior a ionilor de potasiu care va restabili potenţialul membranar negativ de repaus. Acesta reprezintă procesul de repolarizare. Fig.3 Potenţialul de acţiune Sinapsele Impulsurile nervoase sunt transmise de la un neuron la altul prin joncţiuni morfo- funcţionale numite sinapse. Sinapsele sunt structuri de contact funcţional între neuroni sau între neuroni şi efectori, specializate în transmiterea informaţiei. Transmiterea sinaptică a informaţiilor se face pe două căi distincte: chimicăşi electrică (cu predominanţa celei chimice). 9 | P a g e

11. În alcătuirea unei sinapse chimice intră suprafaţa de contact a terminalului axonal presinaptic denumită membrană presinaptică, suprafaţa receptoare a celulei adiacente (membrana postsinaptică) şi spaţiul dintre aceste două suprafeţe, fanta sinaptică. Axonul presinapticse terminăla locul de “contact” cu neuronul postsinaptic printr-o serie de fibre terminale presinaptice denumite butoni sinaptici sau terminali. Butonul presinaptic conţine un număr însemnat de mitocondrii, enzime şi vezicule sinaptice. Veziculele sinaptice conţin mici cantităţi de mediatori chimici. Existenţa numeroaselor mitocondrii în butonul presinaptic este legată de necesităţile energetice pentru sinteza şi eliberarea de mediatori chimici. Fanta sinaptică este spaţiul delimitat între membranele pre- şi postsinaptică. Membrana postsinapticăconţine ancorate molecule receptoare care se cuplează specific cu mediatorul chimic. Moleculele receptoare alcătuiesc canale care sunt în mod normal închise în perioadele dintre transmiterile sinaptice. Ca răspuns la cuplarea cu mediatorii chimici, canalele transmembranare se deschid permiţând ionilor de sodiu, potasiu şi calciu să le traverseze. Fig.4 Transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapsei În urma eliberării din veziculele presinaptice sub acţiunea influxului nervos, moleculele de mediator chimic se cuplează cu receptorii postsinaptici determinând modificări ale permeabilităţii canalelor ionice transmembranare cu apariţia unui PPSE, în cazul sinapselor excitatoare, sau PPSI, în cazul sinapselor inhibitoare. Creşterea sau scăderea valorii potenţialului de membrană postsinaptic depinde de natura neurotransmiţătorului chimic din veziculele presinaptice şi de natura receptorului din membrana postsinaptică. 10 | P a g e

12. Când transmiterea sinaptică reduce potenţialulmembranei postsinaptice faţă de valoarea de repaus, de exemplu de la -75mV la - 65mV, schimbarea postsinaptică de potenţial este numită potenţial postsinaptic excitator (PPSE).Acest potenţial este denumit excitator, deoarece fiecare astfel de transmitere sinaptică măreşte şansele apariţiei potenţialului de acţiune. Fig.5Transmiterea sinaptică Când amplitudinea potenţialului de membrană este redusă în urma transmiterii sinaptice (de la -75mV la - 65mV) de către PPSE, membrana este depolarizată sau, mai precis hipopolarizată. Această hipopolarizare a membranei postsinaptice rezultă din interacţiunea neurotransmiţătorului cu receptorul din membrana postsinaptică. Interacţiunea neurotransmiţător - receptor determină deschiderea canalelor de Na+, ceea ce permite ionilor de Na+ să difuzeze în neuron, în direcţia gradientului lor chimic şi a celui electric. Deoarece, mediatorul chimic presinaptic este descompus în scurt timp, potenţialul postsinaptic dispare, durata lui fiind de numai câteva milisecunde. 11 | P a g e

13. Amplitudinea potenţialului postsinaptic este maximă doar în imediata apropiere a sinapsei. Deşi potenţialul postsinaptic se propagă pe suprafaţa membranei, amplitudinea sa scade până la dispariţie pe măsura depărtării de punctul în care a fost generat. Când în urma interacţiunii mediatorului chimic cu receptorii postsinaptici rezultă deschiderea canalelor de K+, acesta difuzează prin canalele deschise în afara neuronului în cantitate mai mare decât obişnuit ducând la creşterea potenţialului postsinaptic (hiperpolarizarea membranei). Această hiperpolarizare a membranei postsinaptice este numităpotenţial postsinaptic inhibitor (PPSI) deoarece scade posibilitatea apariţiei unui potenţial de acţiune. Ca şi PPSE, PPSI se propagă pe suprafaţa membranei postsinaptice, amplitudinea sa scăzând pe măsura propagării, până la dispariţie. Deoarece magnitudinea potenţialelor postsinaptice descreşte până la dispariţie pe măsura depărtării de punctul în care au fost generate, celula nervoasă trebuie să dispună de un alt mijloc pentru transmiterea semnalului electric de la sinapsa receptoare dendritică la extremitatea axonală. Acest mijloc este potenţialul de acţiune neuronal denumit şi influx nervos, care se formează ca rezultat al sumei algebrice a numeroaselor PPSE şi PPSI şi se propagă până la extremitatea axonală fără să scadă în amplitudine. La extremitatea de origine a unui axon sosesc numeroase PPSE şi PPSI ale căror efecte simultane se însumează algebric. PPSE deschid canalele de Na+ voltaj dependente, permiţând Na+ să pătrundă în celulă, în timp ce PPSI deschid canalele de K+ voltaj dependente, permiţând K+ să iasă din celulă. Mecanismul transmiterii informaţiei prin sinapsele chimice Mediaţia colinergică- Acetilcolina asigură transmiterea chimică a informaţiei în sinapsele preganglionare simpatice şi parasimpatice, în fibrele postganglionare parasimpatice şi în unele fibre postganglionare simpatice. Tot acetilcolina asigură transmiterea informaţiei şi în placa neuromusculară. În perioada dintre transmiteri, acetilcolina este stocată în butonul axonal presinaptic sub forma unor vezicule. Acetilcolina este sintetizată în corpul neuronal sau în terminaţia axonală, din colinăşi acetil Coa sub controlul colinacetilazei. Veziculele presinaptice conţin şi ATP, cu rol de cotransmiţător. Sosirea undei de depolarizare la extremitatea fibrei nervoase determină schimbări ale potenţialului membranar, schimbări care permit Ca2+ să curgă în interiorul terminalului butonal. 12 | P a g e

14. Trecerea Ca2+ se face prin canalele de calciu care normal sunt închise, ele deschizându-se ca răspuns la schimbările de voltaj ale membranei. Concentraţia Ca2+ în terminalul butonal axonal este extrem de rapidă, acesta posedând mecanisme pentru sechestrarea rapidă a Ca2+. Creşterea concentraţiei Ca2+ determină apropierea veziculelor cu mediator de suprafaţa membranei presinaptice, fuzionarea membranei acestora cu membrana presinapticăşi eliberarea transmiţătorului (şi eventual a cotransmiţătorului în fanta sinaptică). Acetilcolina eliberată din vezicule difuzează prin fanta sinaptică. Datorită distanţei mici de difuziune, acetilcolina ajunge în contact cu membrana postsinaptică într-o fracţiune de milisecundă (durată totuşi mult mai lungă decât în cazul sinapselor cu transmitere electrică). Ajunsă în contact cu membrana postsinaptică, acetilcolina se cuplează cu situsul activ al receptorilor de acetilcolină ancoraţi în aceasta (receptori muscarinici sau nicotinici). Cuplarea mediator-receptor determină deschiderea canalelor de sodiu ceea ce permite influxul acestor ioni. Fig.6 Sinapsa chimică Aceste canale sunt numite chimic-dependente spre deosebire de canalele voltaj- dependente. Fiecare moleculă canal necesită două molecule de acetilcolină pentru a fi deschisă. Molecula canal rămâne deschisă o perioadă scurtă de timp, perioadă în care este traversată de circa 20000 ioni de Na2+. Ca urmare a transferului transmembranar de ioni, potenţialul de membrană local se reduce până aproape de zero (PPSE). Amplitudinea scăderii potenţialului membranar depinde de numărul canalelor deschise şi de durata de timp în care acestea rămân deschise. Modificările de permeabilitate ale membranei postsinaptice au ca efect apariţia pe suprafaţa acesteia a potenţialului postsinaptic. În faza următoare, situsul esterazic al receptorului inactivează acetilcolina prin descompunere în colinăşi radical acetil, sub acţiunea colinesterazei. Ca urmare, canalele de Na+ se închid. 13 | P a g e

15. Sinteza acetilcolinei poate fi blocată cu ajutorul hemicolinei, iar eliberarea acesteia cu ajutorul toxinei botulinice. Substanţele anticolinesterazice de tipul ezerinei şi prostigminei blochează activitatea colinesterazei ducând la acumularea de acetilcolină în spaţiul sinaptic şi la prelungirea efectelor acesteia. Două tipuri de modificări pot determina proprietăţile epileptogenice ale ţesuturilor neuronale. Este posibil ca excitabilitatea neuronală anormală să fie rezultatul dezechilibrului dintre mecanismele de depolarizare şi cele de repolarizare ale celulelor (“excitabilitatea ţesutului neuronal”). Reţelele neuronale aberante, ce produc o sincronizare anormală a unui grup de neuroni, se pot forma în timpul dezvoltării şi propagării unei crize epileptice (“sincronizarea ţesutului neuronal”). Hiperexcitabilitatea neuronală rezultată în urma unei descărcări celulare aleatorii, nu poate duce singură la propagarea unei crize epileptice. Într-adevăr, atât comportamentul normal cât şi cel anormal, necesită un anumit grad de sincronizare al descărcărilor într-o populaţie de neuroni. Astfel, crizele epileptice îşi au originea într-o cumulare de modificări atât ale excitabilităţii cât şi ale sincronizării neuronale. Excitabilitatea neuronilor individuali este afectată de: Proprietăţile membranei celulare şi micromediul neuronului. Procesele intracelulare. Caracteristicile structurale ale elementelor neuronale. Conexiunile interneuronale. Proprietăţile membranei şi micromediului neuronilor, care menţin diferenţele de potenţial ale încărcăturii electrice, sunt determinate de permeabilitatea selectivă a ionilor şi de pompele ionice. Neurotransmiţătorii excitatori acţionează de regulă prin deschiderea canalelor de Na+ sau Ca2+, în timp ce neurotransmiţătorii inhibitori deschid canalele de K+ sau Cl- (mecanismul de acţiune al unor anumite medicamente anticonvulsivante este blocarea canalelor de Na+ sau Ca2+). Concentraţiile ionice extracelulare pot deasemenea contribui la excitabilitatea neuronală; de exemplu, o creştere a concentraţiei K+ extracelular determină depolarizarea membranei. 14 | P a g e

16. Diferitele procese intracelulare sunt controlate de informaţiile genetice. Excitabilitatea neuronală poate fi preprogramată prin efectele controlate de ADN asupra structurii celulare, metabolismului energetic, funcţiilor receptorilor, eliberării de neurotransmiţători şi asupra canalelor ionice. Mecanismele care induc aceste schimbări, fie ele fazice sau pe termen lung, par să fie legate de curenţii ionici în special de influxul ionilor de Ca. Ca2+ intracelular mediază schimbările din proteinele membranare pentru a iniţia eliberarea de neurotransmiţători şi deschiderea canalului ionic. Influxul ionilor de Ca influenţează expresia informaţiei genetice care produce diferite modificări temporare sau permanente ale excitabilităţii. Acest lucru se poate întâmpla prin inducerea selectivă a genelor pentru a sintetiza proteine specifice. Un exemplu în acest caz este inducerea genei c-fos pentru a produce proteina c-fos în neuronii implicaţi într-o criză epileptică prin administrarea de pentilentetrazol. Efectele exacte ale acestui lanţ de reacţii nu sunt pe deplin cunoscute, dar oferă un mijloc de studiu al consecinţelor excitaţiei neuronale pe culturi celulare ca model pentru epilepsie, învăţare şi memorie. Privind caracteristicile structurale ale elementelor neuronale în relaţie cu epilepsia, cele două regiuni primare ale creierului implicate în epilepsie sunt neocortexul cerebral şi hipocampul. În neocortex, sinapsele excitatorii sunt realizate în principal de ramurile dendritice. Eliberarea neurotransmiţătorilor la acest nivel dă naştere potenţialelor excitatorii postsinaptice. Sinapsele inhibitorii sunt mai proeminente în regiunea somei sau a dendritelor proximale şi dau naştere la potenţialele inhibitorii postsinaptice. Locaţia acestor sinapse previne ca fenomenele excitatorii distale să ajungă la baza axonului. Alterările morfologiei neuronale, fie spontane fie ca un răspuns la un traumatism, pot mări excitabilitatea fie printr-o creştere a numărului de sinapse excitatorii, fie printr-o scădere a numărului de sinapse inhibitorii. Asemenea alterări se pot exprima printr-un număr redus de ramuri dendritice cu sinapse excitatorii plasate mai aproape de baza axonului. Leziuni ale corpului neuronal sau ale căilor neuronale duc la degenerescenţa terminaţiilor axonice, şi o nouă terminaţie axonală poate apare pentru a face contact cu membranele postsinaptice libere, fapt care poate duce la o creştere a potenţialului excitator al neuronului. Curenţii ionilor de Ca, care apar în special la nivelul dendritelor, produc o depolarizare prelungită de mare amplitudine care poate induce o descărcare explozivă de Na+, fiind urmată de o hiperpolarizare prelungită. 15 | P a g e

17. Neuronii sunt influentaţi de interconexiunile sinaptice şi nonsinaptice. Transmisia neurochimică dintre neuroni implică o serie de etape ce pot fi modificate în mod selectiv pentru a schimba excitabilitatea neuronală. Aceste etape constau în eliberarea neurotransmiţătorului în fanta sinapticăşi membrana postsinaptică, rezultând potenţiale postsinaptice excitatorii sau inhibitorii via Ca2+şi a altor mesageri secundari. Transmiţătorii sunt dezactivaţi de către enzime, fie prin recaptare în terminaţiile axonice, fie prin captare de către celula glială. În sistemul nervos central neurotransmiţătorii excitatori principali sunt aminoacizii glutamat şi aspartat, iar cei inhibitori sunt reprezentaţi de GABA (acidul gamma-aminobutiric) şi glicină. Neurotransmiţătorii şi neuromodulatorii îşi exercită efectele acţionând asupra receptorilor. Proprietăţi specifice ale receptorilor au fost identificate pe baza efectelor unor anumiţi agenţi agonişti şi antagonişti, dintre care unii sunt medicamente anticonvulsivante. Medicamentele ce acţionează pe receptorii GABAA, ce activează Cl, par să fie mai eficiente ca anticonvulsivante, decât cele care acţionează pe receptorii GABAB, care activează K+. Receptorul GABAA prezintă o importanţă majoră în crizele Petit mal datorită rolului său în sincronizarea şi desincronizarea căilor talamocorticale. Descărcările explozive ale acestor circuite sunt atribuite neuronilor din nucleul reticular al talamusului şi duc la o sincronizare şi desincronizare a electroencefalogramei (EEG). Alterarea acestui mecanism duce la apariţia crizelor Petit mal. Acidul Kainic şi N-metil-D- aspartat (NMDA) sunt aminoacizi excitatori analogi folosiţi pentru a defini clasele de receptori ce răspund la glutamat şi aspartat. Antagoniştii NMDA sunt un potenţial mecanism pentru unele anticonvulsivante. Modificări biochimice cerebrale Convulsiile tonico-clonice prelungite determină tulburări metabolice severe: hipoxemie, hipercapnie, acidoză respiratorie, acidemie lactică. Prin hipoventilaţie scade eliminarea CO2 (hipercapnie), creşte concentraţia plasmatică a H2CO3şi apare acidoza respiratorie. Organismul nu este adaptat la creşterea rapidă a presiunii parţiale a CO2 în sângele arterial, astfel intervin hematiile în interiorul cărora acidul carbonic disociat cedează hidrogenul care ulterior va fi preluat de către hemoglobină. Bicarbonatul difuzează în afara celulei în schimbul acestuia pătrunzând Cl. 16 | P a g e

18. Însă, această creştere a bicarbonatului extracelular nu compensează suficient favorizând apariţia condiţiilor de anaerobioză cu formarea acidului lactic (AL). Acidul lactic este produsul final al glicolizei anaerobe. El provine din transformarea anaerobă a acidului piruvic. Transformarea acidului piruvic (AP) se realizează diferit în funcţie de condiţiile de oxigenare: În condiţii de oxigenare normală , AP în prezenţa piruvatdehidrogenazei, trece în acetil- CoA şi mai departe în ciclul Krebs, cu formare de ATP. În această reacţie, NAD trece în NADH. Prin reoxidarea NADH rezultat se reface NAD care este utilizat mitocondrial pentru oxidarea GATP. Deoarece există cantităţi mari de NAD, scade cantitatea de AL (cantitatea de AL variază invers proporţional cu concentraţia de NAD). Fig.7Transformarea acidului piruvic în condiţii de oxigenare normală Fig.8Transformarea acidului piruvic în condiţii de hipoxie 17 | P a g e

19.  În condiţii de hipoxie, AP prin reducere sub acţiunea LDH trece în acid lactic (AL). Se formează cantităţi mari de AL, deoarece, există cantităţi mari de NADH (în condiţii de hipoxie scade reoxidarea NADH, cu formare de NAD). NADH se acumulează cu creşterea AL (cantitatea de AL variază direct proporţional cu concentraţia de NADH). În concluzie, producţia de AL depinde de: producţia de AP (direct proporţional), concentraţia de NADH (direct proporţional), concentraţia de NAD (invers proporţional). AL=NADH/NAD*AP Din această relaţie, rezultă 2 clase de acidoze lactice: a)Acidoză lactică de tip A, cu raport NADH/NAD crescut (cu potenţial redox crescut); b)Acidoza lactică de tip B, prin creşterea producţiei de AP (raport NADH/NAD normal- oxigenare tisulară normală). [3] II.2. EPIDEMIOLOGIE Din datele oferite de Institutul Naţionalde Statistică populaţia totală a României, la 1 iulie 2007 era de aproximativ 21.54 milioane de locuitori. Estimări ale incidenţei şi prevalenţei epilepsiilor în România, folosind un model de calcul bazat pe extrapolări ale datelor rezultate din studii europene recente La o prevalenţă de 6%o, numărul de persoane cuepilepsie activă atinge cifra de aproximativ 129.000 în România.Pe grupe de vârstă situaţia posibil că esteurmătoarea: populaţia de copii şi adolescenţi (0 - 19 ani)din România este de aproximativ 4.83 milioane persoane. Dacă se iau în considerare datele de prevalenţă pe grupade vârstă a copiilor şi adolescenţilor, de4.5 - 5%o, rezultă o cifră de aproximativ23.000 de copii şi adolescenţi cu epilepsie activă în România.Populaţia de vârstă activă (20-64 ani) din România este de 13.50 milioane persoane. 18 | P a g e

20. La o prevalenţă de 6%o în această grupă de vârstă vom aveao cifră de aproximativ 81.000 de persoane de vârstă 20-64 ani cu epilepsie activă în România.Populaţia vârstnică(peste 65 ani) din România este de aproximativ 3.2 milioane persoane. Aplicând o cifră de prevalenţă de 7%o,care pare a fi cea mai corectă, se obţine o cifră totală de 22.400 de seniori cu epilepsie activă.Totalul persoanelor cu epilepsie activă în România astfel calculat este deaproximativ 126.400, cifră apropiată de cea obţinută prin calculul care a folosit prevalenţa medie. În concluzie prin ambele metode de calcul se ajunge la o cifră de aproximativ126.400 – 129.000 (în medie aproximativ 128.000) de persoane cu epilepsie activă în România. Dintre aceştia în ţara noastrăaproximativ 18.2% sunt copii şi adolescenţi, 64.1% sunt adulţi în activitate iar 17.7% sunt vârstnici. Dacă se iau în consideraredatele de incidenţăîn toate grupurile de vârstă de asemenea trebuie cunoscut faptul că este puţin probabil că toate cazurile noi au fost înregistrate, chiar în ţările foarte dezvoltate, şi cu atât mai puţin în România.Rata medie a incidenţei anuale în Europa este estimată a fi de 50 –55 la 100.000 persoane. Numărul probabil de cazuri noi anuale în România este astfel de aproximativ 11.310. Ţinând cont de incidenţele pe grupe de vârstă, atunci copiii şi adolescenţii, cu o rată a incidenţei de 70 la 100.000, vor fi în număr de aproximativ3400 cazuri noi anual. Adulţii cu vârste între 20 –64 ani,cu o rată a incidenţei de 30 la 100.000 persoane, vorfi în număr de aproximativ 4050 cazuri noi anual. Persoanele cu vârste mai mari de 65 ani, cu o rată aincidenţei de 100 la 100.000 persoane, vor fi în număr de 3200 cazuri noi anual. Combinarea cifrelor rezultatele din datele de incidenţă ajustate pe vârstă duce la o cifră de aproximativ 10.650 cazuri noi anual în România. În concluzie, considerând datele de incidenţă prin ambele metode de calcul se ajunge la o cifră de aproximativ 10.650 – 11.310 (în medie aproximativ 11.000)cazuri noi de epilepsie anual în România. Conforma cestor calcule, în România, copiii şi adolescenţii reprezintă 32% din cazurile noi, adulţii 38% iar persoanelecu vârstă mai mare de 65 ani reprezintă 30%. [4] II.3. ETIOLOGIA ŞI CLASIFICAREA CONVULSIILOR II.3. a. Convulsiile sunt clasificate în funcţie de cauza probabilă primare, idiopatice sau  secundare: 19 | P a g e

21. –datorită unor leziuni anterioare neurologice; – sau datorate unor cauze subiacente metabolice, organice, inflamatorii sau unor boli sistemice. Diagnosticul, tratamentul şi recomandările depind de statusul clinic al pacientului şi de cauza subiacentă. Convulsiile numite primare sau idiopaticeapar la pacienţi care sunt normali altfel şi la care nu poate fi distinsă nici o cauză evidentă. Convulsiile care apar ca o consecinţă a altor probleme neurologice identificabile (de exemplu formaţiuni intracerebrale) sunt numite secundaresau simptomatice. Orice persoană poate avea convulsii dacă există anumite condiţii. Stimularea electrică a creierului, medicamente cu potenţial convulsivant, tulburări metabolice profunde sau o lovitură puternică la nivel cranian pot induce convulsii (numite convulsii reactive) la persoane altfel normale. Astfel de episoade sunt în general autolimitate şi astfel de persoane nu sunt considerate a avea o patologie cu convulsii sau epilepsie. Cauze ale convulsiilor secundare 1)Traumatism (recent sau îndepărtat); 2)Hemoragie intracraniană (subdurală, epidurală, subarahnoidiană, intraparenchimatoasă); 3)Anomalii structurale; –Leziune vasculară (anevrism, malformaţie arteriovenoasă); –Leziuni cu efect de masă (neoplasm primar sau metastatic); –Boli degenerative; –Anomalii congenitale. 4)Infecţii (meningită, encefalită, abcese); 5)Tulburări metabolice: –Hipo- sau hiperglicemie; –Hipo- sau hipernatremie; –Status hiperosmolar; –Uremie; –Insuficienţă hepatică; –Hipocalcemie, hipomagneziemie (rare). 20 | P a g e

22. 6)Toxine şi medicamente: –Cocaină, lidocaină, amfetamine, antihistaminice, anticolinergice; –Antidepresive; –Teofilină; –Sevrajul etanolic; –Sevrajul la medicamente; –Phencyclidine, fenotiazine; –Salicilaţi, simpatomimetice; –Izoniazida; –Plumbul, litium, linden; –Organofosforate. 7)Eclampsia din sarcină (poate apărea la până 8 săptămâni postpartum); 8)Encefalopatia hipertensivă; 9)Leziuni prin anoxie-ischemie (stop cardiac, hipoxemie severă). [5] II.3.b. CLASIFICAREA CONVULSIILOR ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ Cauzele crizelor convulsive pot fi împărţite în funcţie de vârsta pacientului. 1)Astfel, la nou-născuţi cauzele includ hipoxia cerebrală (lipsa oxigenului), traumatismele, infecţiile, anomaliile cerebrale congenitale, bolile metabolice (hipoglicemia, deficitul de calciu, de vitamină B6). 2)În perioada de sugar şi copil mic crizele convulsive sunt asociate cu febra. Aceşti copii au rude cu epilepsie sau convulsii febrile în copilărie. Pe fondul unei stări febrile, în contextul unei infecţii (otită medie, infecţie respiratorie sau gastrointestinală), apar convulsii tonico-clonice, generalizate. Convulsiile apar în timpul fazei de creştere a curbei temperaturii (în prima zi de boală). Crizele convulsive febrile pot fi simple (sunt unice, izolate, scurte) sau complexe (durează peste 15 minute, cu fenomene de focar). Crizele febrile simple nu se asociază cu riscul apariţiei epilepsiei, în timp ce crizele complexe au un risc între 2-5% de a dezvolta epilepsie. 3)Copilăria este perioada în care sunt prezente multe dintre sindroamele epileptice: absenţele tipice ale copilului, epilepsia benignă a copilului, epilepsia de lob temporal, epilepsia asociată cu encefalopatia statică. 21 | P a g e

23. 4)În perioada adolescenţei predomină crizele convulsive secundare leziunilor sistemului nervos central dobândite: traumatisme craniene, infecţii ale sistemului nervos, tumori cerebrale, droguri şi sevraj alcoolic. 5)La adulţi, traumatismele craniene sunt o cauză frecventă de convulsii şi epilesie. Crizele recurente apar în primul an după traumatismul cefalic, deşi se cunosc şi intervale mai mari, de 10 ani sau mai mult. 6)La adulţii vârstnici, cauzele crizelor comiţiale sunt reprezentate de: bolile cerbrovasculare (accidentele vasculare), traumatisme, tumori cerebrale şi bolile degenerative. 7)Creşterea şi scăderea glicemiei, insuficienţa renală (dezechilibrele hidro-electrolitice), insuficienţa hepatică, bolile endocrine, bolile sângelui, unele medicamente, drogurile pot determina crize convulsive la orice vârstă. Cauzele crizelor convulsive şi ale epilepsiei rezultă din jocul dinamic dintre factorii endogeni, factorii epileptogeni şi factorii precipitanţi. Atitudinea terapeutică adecvată la un pacient cu crize convulsive se stabileşte analizând cu atenţie rolul fiecărui factor care ţine de terenul genetic moştenit, contextul infecţios, traumatic, lezional, toxic, etc. Istoricul familial de epilepsie al unui pacient cu convulsii febrile necesită o evaluare diagnosticăşi o urmărire atentă. Prezenţa unei leziuni epileptogene ne ajută la estimarea recurenţelor şi duratei tratamentului. Prevenirea crizelor se poate face mai eficient prin cunoaşterea şi înlăturarea factorilor precipitanţi, decât prin administrarea medicamentelor anticonvulsivante. [6] II.3. c. CLASIFICAREA INTERNAŢIONALĂ A CONVULSIILORÎN FUNCŢIE DE MANIFESTARE A.Convulsii parţiale 1.Convulsii parţiale (convulsii focale) –Cu simptomatologie elementară (în general făra afectarea conştienţei); –Cu simptome motorii (include convulsiile jacksoniene); –Cu simptome în special sensitive sau somato-senzitive; –Cu simptome vegetative; –Forme mixte. 22 | P a g e

24. 2.Convulsii parţiale cu simptomatologie complexă (în general cu afectarea conştienţei) –Doar cu afectarea conştienţei; –Cu simptomatologie cognitivă; –Cu simptomatologie afectivă; –Cu simptomatologie psiho-senzorială; –Cu simptomatologie psihomotorie; –Forme mixte. 3.Convulsii partiale secundar generalizate B.Convulsii generalizate (simetrice bilateral fără debut localizat) –Absenţe (petit mal); –Miocloniile epileptice masive bilaterale; –Spasmele infantile; –Convulsiile clonice; –Convulsiile tonico-clonice (grand mal); –Convulsiile atonice; –Convulsiile akinetice. C.Convulsii neclasificabile (din cauza informaţiilor insuficiente) [7] II.4. MANIFESTĂRILE CONVULSIILOR Convulsiaeste o alterare tranzitorie a activităţii motorii, a comportamentului, sensibilităţii sau funcţiilor vegetative. Ea reprezintă o modificare bruscă a funcţiei cerebrale. Termenul de epilepsieindică acele convulsii recurente, fără o cauză simplă decelabilă şi reversibilă. [8] Convulsia este un simptom al unui proces patologic de bază şi nu o boală ! [9] 23 | P a g e

25. II.4.a.Convulsiile partiale În convulsiile parţiale simple focalizate, convulsiile rămân localizate, iar starea de conştienţă mentală nu este afectată. Mişcările tonice sau clonice unilaterale, adesea limitate la o extremitate, sugerează existenţa unui focar în cortexul motor, în timp ce devierea capului şi a ochilor indică un focar în lobul frontal. Halucinaţiile senzoriale sugerează o descărcare în cortexul sensorial. Simptomele vizuale indică un focar în zona occipitală. Halucinaţii cu senzaţii olfactive sau gustative sugerează un focar în lobul temporal medial. Asemenea fenomene senzoriale, cunoscute ca aură, constitue adesea simptomele iniţiale ale atacului, care apoi se răspândesc şi sunt cunoscute sub numele de generalizare secundară. Fig.9Crize ParţialeFig.10 Crize Generalizate Convulsiile parţiale complexe sunt convulsii focalizate în care conştienţa şi/sau starea mentală sunt afectate. Ele sunt adesea produse de o descărcare focală în lobul temporal şi, uneori, sunt numite convulsii de lob temporal. Din cauza alterării procesului de gândire şi comportamentului, ocazional, acestea sunt numite convulsii psihomotorii. Simptomele pot include automatisme, simptome viscerale, halucinaţii, tulburări de memorie, tulburări de percepţie şi boli afective. Impulsurile descărcate, care determină convulsii focalizate, se pot extinde şi pot implica ambele emisfere, determinând o convulsie generalizată simplă. Aceasta se numeşte generalizare secundară. II.4.b.Convulsiile generalizate oConvulsiile atonesunt caracterizate de o pierdere bruscă a tonusului postural al capului şi/sau membrelor, care poate fi asociată cu o pierdere de scurtă durată a conştienţei. oConvulsiile cloniceimplică mişcări clonice repetitive, fără elemente tonice. 24 | P a g e

26. oConvulsiile tonicesunt o contracţie prelungită, forţată, a corpului însoţită de devierea capului şi a ochilor. Pacientul devine palid, apoi se înroşeşte iar după care devine cianotic şi corpul se poate roti în jurul unei poziţii. oConvulsiile mioclonice sunt caracterizate de contracţii musculare scurte, asemănătoare unor şocuri, care pot fi generalizate sau limitate la una sau mai multe extremităţi. oAbsenţele (petit mal),au durată foarte scurtă, în general câteva secunde. Pacienţii îşi pierd brusc conştienţa fără pierderea tonusului postural. Par confuzi, detaşaţi sau retraşi şi se opresc din activităţile curente. Ei par a privi fix şi au zbateri ale pleoapelor. Nu răspund la voce sau altfel de stimulare, prezintă mişcări involuntare sau incontinenţă. Atacurile încetează brusc şi pacienţii sunt capabili să-şi reia activitatea anterioară, fără simptome postictale. Absenţele tipice sunt limitate la copiii de vârstă şcolară. Pot apărea singure sau în asociere cu alte tipuri de convulsii. oConvulsiile generalizate tonico-clonice (grand mal)sunt cele mai frecvente şi cu manifestarea cea mai dramatică dintre convulsiile generalizate. Ele încep cu piederea bruscă a conştienţei; de obicei nu există semne de avertizare sau aură. Într-un atac tipic, pacientul devine brusc rigid, trunchiul şi extremităţile sunt extinse şi pacientul cade. [10] Convulsiile generalizate de tip tonico-clonic sunt expresia suferinţei creierului în totalitate, incluzând ambele emisfere cerebrale şi adesea structurile subcorticale. Convulsiile pot fi generalizate de la început sau au debut focal cu generalizare secundară. Crizele tonico-clonice constau iniţial într-o creştere a tonusului anumitor muşchi (faza tonică) urmată de contracţii bilaterale simetrice ale extremităţilor (faza clonică). Acest tip de convulsii este unul dintre cele mai severe, potenţial ameninţător de viaţă. Atacul convulsiv poate debuta brusc, fiind precedat de tipat sau de aură. Aura– reprezintă un fenomen motor sau senzitiv ce marchează stadiul iniţial al unei crize. În mod normal apare cu câteva secunde/minute înainte de faza critică. Intensitatea sa, durata şi tipul variază de la pacient la pacient. Majoritatea pacienţilor, însă, nu îşi pot aminti acest eveniment. Bolnavul îşi pierde cunoştinţa şi cade. Faza tonică (contracţie musculară susţinută). De obicei faza tonică constă într-o scurtă perioadă în flexie urmată de o perioadă mai lungă în extensie. 25 | P a g e

27. Fig.11Faza tonică la adult Faza “de flexie” de regulă porneşte din regiunea feţei: ochii deschişi, globii oculari deviaţi în sus, gura rigidă deschisă; gâtul: rigid în semiflexie; trunchi: torace orientat înainte pe pelvis. Flexia se răspândeşte apoi şi la nivelul extremităţilor, implicând mai mult membrele superioare decât cele inferioare şi mai mult musculatura proximală decât cea distală. Braţele sunt ridicate, aduse şi rotate extern iar picioarele şi coapsele sunt flectate, aduse şi rotate extern. Faza “de extensie” începe la nivelul musculaturii axiale cu extensia spatelui şi a gâtului. Maxilarele sunt puternic strânse, adesea bolnavul muşcându-şi limba sau buzele. Musculatura toracicăşi abdominală se contractă putând produce uneori un “ţipăt tonic” pe măsură ce aerul este împins peste corzile vocale. Braţele sunt coborâte şi aduse. Antebraţele pot rămâne flectate sau pot fi extinse şi pronate. Degetele pot fi încleştate şi articulaţia radio-carpiană extinsă sau pot fi extinse când articulaţia radio-carpiană este flectată. Membrele inferioare sunt extinse, în aducţie şi rotaţie externă. Fig.12Faza tonică la copil În timpul perioadei de tranziţie de la faza tonică la cea clonică (contracţii musculare intermitente), tetanosul devine incomplet. Rigiditatea tonică este înlocuită de un tremor fin, ce creste în amplitudine şi scade în frecvenţă de la 8 la 4 Hz. Tremorul este cauzat de scăderea intermitentă a tonusului. Începe la nivelul extremităţilor şi se extinde proximal. 26 | P a g e

28. Faza clonică (contracţii ritmice). În timpul acestei faze, relaxarea musculaturii întrerupe complet contracţiile tonice. Revenirea intermitentă a tonusului muscular produce apariţia contracţiilor ritmice (lente până la violente), care scad în intensitate şi frecvenţă pe măsură ce criza se apropie de final. Fig.11Faza clonică la copil Fenomenele autonomice (vegetative). Apar în faza preictală, sunt maxime la sfârşitul fazei tonice şi scad brusc la începutul fazei clonice. Sunt reprezentate de: hipertensiune, tahicardie, presiune crescută la nivelul vezicii urinare, creşterea tonusului sfincterian, cianoză, piloerecţie, transpiraţie abundentă, hipersalivaţie, hipersecreţie bronhoalveolară. Fig.12 Faza clonică la adult La începutul fazei tonice, printr-un expir violent, apare apneea ce se menţine pe toată durata fazelor tonicăşi clonicăşi deseori până la începutul perioadei postictale. Apneea nu poate fi explicată doar pe baza contracţiilor musculare, cel mai probabil un mecanism central fiind implicat în menţinerea ei. Faza postictală (postcritică) imediată. Relaxarea musculară completă nu apare imediat în faza postcritică. La aproximativ 5 secunde după ultima contracţie clonică, începe o nouă perioadă de contracţie tonică ce durează de la câteva secunde până la 4 minute. 27 | P a g e

29. Tonusul crescut predomină la nivelul muşchilor cefalici; trunchiul şi braţele pot fi extinse, dar nu atât de violent ca în faza tonică. oÎn perioada dintre ultima contracţie clonicăşi faza tonică postictală imediată, muşchii sfincterieni se relaxează, în acest moment putând apărea incontinenţa. oRespiraţia revine la normal postictal imediat (combinaţia dintre maxilarele puternic încleştate şi secreţiile în exces are drept rezultat obstrucţia parţială a respiraţiei). Aceasta este stertoroasă iar muşchii accesori sunt activaţi. oTensiunea revine şi ea la normal dar tahicardia persistă. Cianoza se transformă în paloare. Starea de inconştienţă se menţine iar reflexele cutanate şi pupilare sunt absente. Reflexele profunde de tendon sunt modificate. Faza postictală tardivă În acestă fază predomină flascitatea, mai mult sau mai puţin completă. Ritmul cardiac revine la normal. Reflexele tendinoase sunt de obicei diminuate şi uneori răspunsul la reflexul plantar este extensia. Pacientul se poate trezi, trecând prin stadii succesive de comă, stări de confuzie şi somnolenţă sau poate cădea într-un somn profund fără a se trezi. Durata fazelor Durata medie a fazelor ce compun o criza tonico-clonică, este după cum urmează: faza tonică: 10-30 secunde;  faza clonică: 30-50 secunde; faza postictală imediată: 1-5 minute; faza postictală tardivă: 2-10 minute. Total: 5-15 minute. [11] 28 | P a g e

30. III.D.CONVULSII OCAZIONALE Convulsiile ocazionale sunt crize epileptice survenite la orice vârstă, dar în special la sugar şi copilul mic, ca o reacţie a sistemului nervos central faţă de modificarea unor constante homeostazice (termică, glicemică, fosfo-calcică, acido-bazică, etc), neavând la bază o leziune cerebrală epileptogenă.Acest tip de crize se datorează unor modificări predominent extracerebrale, dar sunt incriminate, rar, şi leziuni intracerebrale acute. III.D.1. CRIZE OCAZIONALE PRIN MODIFICĂRI EXTRACEREBRALE III.D.1.a.CONVULSIILE FEBRILE (CF) Convulsiile febrile sunt crize de tip epileptic care se produc în asociere cu febra, dar în absenţa unei infecţii a sistemului nervos (meningite, encefalite) în perioada de vârstă cuprinsă mai frecventă cauză de convulsii la sugar. între 3luni şi 5ani. Ele sunt cea Aproximativ 2-7% dintre copiii sub 5 ani fac cel puţin o dată o convulsie febrilă, procentele sunt diferit apreciate în diferitele părţi ale globului. Frecvenţa maximă a convulsiilor febrile se situează între 1an şi 6luni - 2ani şi 6luni şi este mai mare la băieţi. ETIOPATOGENIA convulsiilor febrile este insuficient cunoscută. În principal, în determinarea excitabilităţii corticale sunt implicaţi 3 factori: 1. Febra; 2. Vârsta; 3. Factori ereditari. Nu se cunoaşteclar explicaţia de ce convulsiilor febrile se produc numai la o anumită vârstă şi nici mecanismul intim prin care febra induce crizele, nici rolul exact al eredităţii. 1. Febra. Majoritatea convulsiilor febrile apar la creşterea bruscă a temperaturii, cauzată în general de infecţii banale bacteriene sau virale, de obicei de infecţii ale căilor respiratorii superioare (amigdalite, faringite, laringite, bronşite, bronşiolite, etc), otite, cel mai frecvent fiind implicate: adenovirusurile, virusul sinciţial respirator, ECHO, Coxsackie, Influenza. Dintre bolile eruptive, cel mai frecvent responsabile de convulsiile febrile sunt rujeola şi exantemul subit în faza de invazie. Infecţiile urinare şi gastroenteritele sunt mai rar cauză de convulsii febrile. De fapt toate bolile infecţioase ale micii copilării pot fi însoţite de convulsii febrile. Ele apar mai frecvent când temperatura creşte rapid; uneori pot apare chiar ca primă manifestare a bolii febrile sau în primele zile ale sale. 29 | P a g e

31. În general temperatura depăşeşte 39,5°C, dar aproximativ 25% din convulsii febrile sunt declanşate de temperaturi de 38-39°C. Dacă convulsii febrile se repetă, ea nu este declanşată obligatoriu de acelaşi grad de febră. 2. Vârsta este factorul cel mai important. Convulsii febrile apar rar sub 6 luni şi după 4- 5ani şi au frecvenţa cea mai mare între 1,5-2ani. S-a încercat să se explice apariţia convulsii febrile la această vârstă prin faptul că după perioada de nou-născut, când creierul este mai curând "inhibat", devine pe parcurs tot mai excitabil şi deci tot mai susceptibil. După vârsta de 5ani convulsii febrile scad mult în frecvenţă sau chiar încetează. Aceasta s-ar datora diminuării susceptibilităţii la convulsii prin maturarea cerebrală şi prin diminuarea frecvenţei bolilor infecţioase, iar febra care le însoţeşte este mai puţin ridicată la aceste vârste. 3. Factorii geneticisunt foarte importanţi în exprimarea convulsiilor febrile. Majoritatea studiilor familiale consideră că susceptibilitatea la convulsii febrile se transmite cel mai adesea autosomal dominant cu o penetranţă incompletă şi o expresivitate legată de vârstă. Studiile efectuate pe gemeni monozigoţi au arătat o rată de concordanţă de 80-100% faţă de dizigoţi la care rata este similară cu cea a celorlalţi fraţi, iar un istoric familial cu crize epileptice de diferite tipuri a fost găsit în 10-50% din cazuri. Variabilitatea cifrelor publicate ţine de criteriile de selecţie şi de faptul că studiile sunt cel mai adesea retrospective. Se pare că istoricul familial pozitiv se situează în jur de 33%. Riscul pentru fraţii mai mici ai unui copil cu convulsii febrile de a prezenta convulsii febrile este de 10- 20%, dar el creşte dacă părinţii au avut convulsii febrile. De asemenea riscul pentru epilepsie este mai mare la fraţii copiilor care au avut convulsii febrile. Mai recent s-a incriminat gena pentru convulsii febrile pe cromozomul 19, iar studiile lui Berkovici pe cromozomul 8q 13-21. La probantul cu o singură convulsii febrile ar exista un singur locus major, ceea ce ar explica relaţia între convulsii febrile şi creşterea incidenţei epilepsiei în familia copilului cu convulsii febrile (4-10%). În unele cazuri este posibil un mecanism poligenic, mai ales la copiii care au o singură convulsie febrile. Modelul exact al eredităţii este încă insuficient clarificat. De altfel, factorii genetici sunt implicaţi în determinarea pragului convulsivant atât în convulsii febrile cât şi în convulsiile afebrile. În concluzie, din punct de vedere patogenic, convulsia febrilăeste considerată un răspuns la o febră mare instalată brusc, la un copil predispus genetic, în perioada de vârstă în care pragul convulsivant al creierului imatur este scăzut. 30 | P a g e

32. ASPECTUL CLINIC - În general convulsii febrile iau aspectul unor crize motorii bilaterale de obicei clonice, tonico-clonice, mai rar tonice sau hipotone şi niciodată mioclonice cu aspect de spasme sau crize neconvulsive tip absente. Majoritatea crizelor durează mai puţin de 5-6 minute şi numaiaproximativ 8% durează peste 15 minute. CLASIFICARE 1. Convulsii febrile simple sunt cele mai frecvente (95% din CF); de obicei apar între 6luni şi 5ani; sunt de obicei unice în 24 de ore; au o durată redusă (sub 15 minute); sunt bilaterale de obicei, de tip convulsii tonico-clonice generalizate, sau numai clonice sau hipotone; apar la copii anterior normali, fără anomalii la examenul neurologic şi fără retard psihomotor; apar la creşterea bruscă a temperaturii peste 38,5˚C; nu sunt urmate de deficit postcritic. 2. Convulsii febrile complexe (complicate) - oricare dintre criteriile sunt mai rare (4-5% dintre CF); apar de obicei înainte de vârsta de 1 an; se repetă de obicei în decursul unei zile; au o durată mai mare de 15 minute; sunt de obicei unilaterale; apar la copii cu dezvoltare psihomotorie anormală anterior crizei; sunt urmate de deficit postcritic. III.D.1.b. CONVULSIILE HIPOCALCEMICE Etiologia depinde de vârsta de apariţie a crizelor.La prematur şi nou-născutul la termen, cea mai frecventă cauză o constituie diabetul matern. Crizele apar în primele zile de viată şi constau în tremurături şi convulsii care diminuă la corectarea hipocalcemiei. 31 | P a g e

33. Alte cauze ale hipocalcemiei la nou-născut sunt: hipoparatiroidismul matern care determină hipoparatiroidism tranzitoriu neonatal, hipoparatiroidismul adevărat congenital, exanguinotransfuzia cu sânge citratat producând chelarea calciului, hipomagneziemia (cu hipocalcemie secundară). La sugar, ce mai frecventă cauză este rahitismul. Înaceastă situaţie crizele sunt parţiale clonice, alternante de la un hemicorp la altul, fără componentă tonică, fără tulburarea conştienţei, cu durată de 30secunde până la 2minute. Alţi factori de hipocalcemie la sugar şi copilul mic suntşi: hipoparatiroidismul cronic (rar), pseudohipoparatiroidismul, sindroamele de malabsorbţie, insuficianţa renală, etc. EEG intercritic este normal, evoluţia este favorabilă, fără sechele dacă corecţia hipocalcemiei este făcută la timp. Diagnosticul este suspectat clinic, când alături de convulsii se asociază şi semnele cauzei care a produs hipocalcemia. Paraclinic se înregistrează hipocalcemie (sub 8mg/dl) şi creşterea fosfatemiei (peste 6mg/dl). Tratamentul este specific, cu calciu: în urgenţă se administrează gluconat de calciu soluţie 10% i.v. lent, în doză de 1g calciu metalic/mp/zi (1 fiolă de 10 ml de calciu gluconic 10% conţine 90 mg calciu metalic). tratamentul de întreţinere se face cu calciu gluconic, în doză de 2-3 g/zi, administrat p.o. timp de aproximativ 3 săptămâni. oDacă se datorează rahitismului, se asociază vitamina D sau 20- hipocalcemia hidroxicolecalciferol. oÎn cazurile de hipoparatiroidism se face tratament cu parathormon, 50-100 UI iniţial, apoi 10- 20 UI la 12 ore, timp de 3-4 zile. o În hipocalcemia secundară hipomagneziemiei se foloseşte sulfat de magneziu 20% în doze de 0,2-0,6 ml/kg/zi i.m., în 3 administrări zilnice, apoi tratament p.o. cu 0,5-2g sulfat de magneziu p.o. zilnic. III.D.1.c. CONVULSIILE HIPOGLICEMICE Se consideră hipoglicemie nivelul glucozei sanguine de <30-35 mg/dl la nou-născutul la termen şi <20-25 mg/dl la prematur. 32 | P a g e

34. Cauzele hipoglicemiei neonatale sunt: hiperinsulinismul prin hiperplazie a insulelor Langerhans, în care crizele sunt asociate cu alte tulburări neurologice şi au un prognostic sever; la copiii hipotrofici (dismaturi) sau născuţi din mame diabetice, prematurii cu detresă respiratorie (necesităţi crescute), în boli metabolice (galactozemii congenitale, intoleranţă congenitală la fructoză). Aspectul clinic al hipoglicemiei neonatale este variat. Cele mai importante aspecte sunt: letargia, somnolenţa, tremor (jitteriness), asociate uneori cu tulburări respiratorii şi hipotonie, convulsii (în 50% dintre cazurile simptomatice). Tratament - Datele noi consideră că este oportun să se intervină terapeutic numai când glicemia este sub 40-45mg/dl, atât la nou-născutul la termen, cât şi la prematur. La nou-născutul simptomatic se administrează glucoză - 200mg/kg i.v. După tratamentul în bolus efectuat iniţial sau la copilul asimptomatic se va administra glucoză 8mg/kg/min i.v. Dacă sunt necesare rate mai mari de glucoză (12mg/kg/min), se va administra hidrocortizon 5mg/kg la 12 ore, i.m. sau i.v. III.D.1.d. CONVULSIILE DIN CADRUL SINDROMULUI DE DESHIDRATARE ACUTĂ În cazurile de deshidratare acută pot apare convulsii. Cele mai frecvente cazuri sunt bolile diareice acute cu deshidratare întâlnite la sugar şi copilul mic. Patogenia este complexă: pe primul loc se citează hiponatremia (<125-120 mEq/l), hipocalcemia, frecventă la copiii rahitici la care deshidratarea accentuează hipocalcemia, sau, rar, hipopotasemia, hipomagneziemia. Foarte rar se poate produce hipernatremie (intoxicaţia cu sare), în care crizele sunt parţiale sau generalizate clonice, cu durată de la câteva minute până la ½ de oră, putându-se repeta de mai multe ori într-o zi, fără a lăsa sechele. Tratamentul hiponatremiei din sindromul de deshidratare acută este o urgenţă şi se face cu soluţie de clorură de sodiu 3%, administrată i.v., 1 ml/minut, fără a depăşi 12 ml/kg ca doză totală. În cazul convulsiilor hipernatremice se administrează Diazepam în urgenţă, după care se face o rehidratatre dirijată. III.D.1.e. CONVULSIILE DIN INTOXICAŢIILE ACUTE Intoxicaţiile prin produse medicamentoase sau menajere, fie ele orale, parenterale sau transcutanate, sunt foarte frecvente, atât la sugar, cât şi la copilul mic. 33 | P a g e

35. Tabloul clinic nu este specific; debutul este brusc, la copii anterior normali, cu convulsii generalizate sau mioclonii. Unele intoxicaţii sunt acompaniate de tulburări de conştienţă, lăsând sechele severe. Dintre toxicele cele mai frecvent întâlnite enumerăm: insecticidele, teofilina, amfetamine, antihistaminice, alcool, izoniazida, atropina, cafeina, antidepresive triciclice, Penicilina în doze mari sau la copii cu insuficienţă renală, fenotiazine, cocaina, acid lisergic, sevraj de benzodiazepine şi barbiturice. III.D.1.f. CONVULSIILE PRIN CARENŢA DE PIRIDOXINĂ Carenţa de piridoxină este puţin întâlnită astăzi, în condiţiile creşterii alimentaţiei la sân. În trecut se apărea la copiii hrăniţi cu lapte praf, prin distrugerea vitaminelor în procesul de preparare. Se poate întâlni secundar tratamentului cu Izoniazidă, D-penicilamină, Hidralazină. Tratamentul se face prin administrarea de Vitamină B6, iniţial 100mg i.v., apoi 75mg/zi (5- 15mg/kg/zi) i.m. sau p.o. III.D.2. CRIZE OCAZIONALE PRIN LEZIUNI CEREBRALE ACUTE III.D.2.a. CRIZELE DIN INFECŢIILE CEREBRALE ACUTE Crizele ocazionale pot apare în meningite acute purulente, legat de febră sau de tulburările metabolice (hiponatremie), edem cerebral, tromboze arteriale şi venoase, encefalite acute, cel mai frecvent în encefalita herpetică, pentru care sunt caracteristice localizarea cloniilor scurte şi repetate la faţă şi la unul din membrele superioare şi apariţia lor în a 2-a sau a 3-a zi de febră. După câteva zile de la debut poate să apară o stare de rău convulsiv cu alterarea importantă a stării generale. Abcesele cerebrale pot fi o cauză de convulsii ocazionale, prin febră, edem cerebral, compresiune. III.D.2.b. CRIZELE DIN TUMORI CEREBRALE Aproximativ 40% dintre tumorile cerebrale prezintă la debut crize convulsive cu aspect parţial. Sunt întâlnite mai frecvent în cazul tumorilor benigne. III.D.2.c. CRIZELE DIN TRAUMATISMELE CEREBRALE Sunt crizele care apar în timpul sau imediat după un traumatism şi care nu se mai repetă niciodată după vindecarea leziunii cerebrale. 34 | P a g e

36. Unii autori consideră că acele crize care apar în prima săptămână după traumatism ca fiind epilepsie posttraumatică precoce. Aceste crize constituie un factor de risc pentru epilepsia posttraumatică tardivă care apare la luni sau ani de la traumatism. Fig.13 Impactul în traumatismul cranian Deşi apariţia convulsiei este în legătură cu gravitatea şi localizarea leziunii,şi traumatismele minime pot provoca, în absenţa oricăror leziuni cerebrale, vomismente şi crize convulsive repetate într-un interval scurt de timp. Acestea au la bază mecanisme funcţionale vasculare, total reversibile.În aceste cazuri tratamentul este simptomatic, cu medicamente anticonvulsivante, preferându-se Fenitoin i.v. şi nu benzodiazepine care accentuează somnolenţă şi modificarea conştienţei, fără a fi necesară administrarea lor cronică. III.D.2.d. CONVULSIILE DIN ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE La aproximativ 8% dintre pacienţii cu accident vascular cerebral pot apare crize precoce ocazionale (la debut), în caz de infarcte în teritoriul carotidian (cel mai frecvent în teritoriul arterei cerebrale medii) sau hemoragii intracerebrale supratentoriale. Crizele ocazionale şi epilepsia după accidente vasculare cerebrale sunt mai frecvente la copii decât la adulţi. În general, în crizele ocazionale se face tratamentul crizelor în perioada acută, alături de tratamentul bolii cauzale. [12] 35 | P a g e

37. III.D.3 CONVULSII ÎN SITUAŢII CLINICO - TERAPEUTICE PARTICULARE III.D.3.a. CONVULSIILE LA ALCOOLICI Convulsiile şi alcoolul sunt asociate prin omiterea unor doze ale medicaţiei, prin privarea de somn, predispoziţia pentru leziuni craniene, substanţe toxice ingerate concomitent, tulburări electrolitice şi convulsii produse de sevrajul etanolic. În mod clasic, convulsiile cauzate de sevrajul etanolic apar de obicei în 6-48 de ore de la oprirea consumului de alcool, dar pot apărea şi o săptămână mai târziu. Convulsiile sunt generalizate şi pot apărea mai multe în decurs de câteva ore.[13] III.D.3.b. STATUSUL EPILEPTIC CONVULSIV Starea de rău epileptic reprezintă o complicaţie severă în evoluţia unei epilepsii cunoscute sau poate să reprezinte chiar modalitatea de debut a unei epilepsii sau a unor crize epileptice acute. Se caracterizează prin repetarea crizelor epileptice pe parcursul unui interval lung de timp (ore-zile), definitoriu fiind faptul că, în această perioadă, pacientul nu-şi recapătă starea completă de conştienţă sau nu are intervale de timp libere de manifestare epileptică (spre deosebire de crizele repetate). După aspectul clinic – convulsivant (tonico-clonic, clonic, tonic, mioclonic sau parţial motor) sau nonconvulsivant (absenţă, focală, focală complexă) –şi vârsta pacientului se poate aprecia orientativ cauza cea mai probabilă, în absenţa unui diagnostic rapid de certitudine: Copii: stări febrile infecţioase; întreruperea bruscă a tratamentului sau tratament cu doze insuficiente; afecţiuni vasculare, metabolice, idiopatice; Adulţi: tratament insuficient sau întrerupt brusc; cauze vasculare, hipoxice, metabolice, toxice (alcool); idiopatice. [14] 27 | P a g e

38. Incidenţa crescută a SEC în copilărie este cauzată, probabil, de o combinaţie dintre creşterea susceptibilităţii faţă de crize şi descreşterea capacităţii de a elabora un răspuns inhibitor adecvat. Sinapsele excitatorii se maturizează mai devreme decât sinapsele inhibitorii şi acest fapt cuplat cu o creştere a susceptibilităţii receptorilor neurotranmiţătorilor excitatorii măreşte probabilitatea apariţiei unui dezechilibru al procesului de excitaţie –inhibiţie. Stimularea receptorilor GABA din creierul imatur are ca rezultat depolarizarea şi nu hiperpolarizarea, aşa cum se întâmplă în creierul adult. Cortexul cerebral imatur are o densitate sinaptică ridicată în jurul vârstei de 2 luni şi acest fapt poate contribui la dezvoltarea hipersincroniei grupurilor neurale. În focarul epileptic al crizelor convulsive generalizate, se intensifică activitatea excitatorie a aminoacidului intensifică activitatea neurotransmiţător glutamat. Mai târziu, în focarul crizei, se neurotransmiţătorilor inhibitori precum GABA şi astfel se redresează echilibrul dintre excitaţie şi inhibiţie. Cantitatea de GABA creşte şi în substanţia nigra pars reticulata, o zonă care poate modela un răspuns inhibitor al cortexului. Alte mecanisme de modulare de către receptorii inhibitori, cum ar fi antagonismul receptorilor adenozinici, pot contribui, de asemenea, la terminarea crizei. "Zonele vulnerabile" pot demonstra leziunile neuronale –adică afectarea creierului –la 30 până la 60 de minute de la declanşarea SEC. Intensificarea efectelor excitatorii ale neurotransmisiei glutamatergice şi slăbirea efectelor inhibitorii ale neurotransmiţătorilor acid gama-amino-butiric (GAMA) din timpul SEC pot intensifica epileptogeneza şi contribui la moartea celulelor neuronale. Crize parţiale şi secundar generalizate justifică cele mai multe episoade de SEC din grupa de vârstă pediatrică, deşi SEC generalizate primare se petrec în 45% dintre cazuri. Chiar hipertermia apare relativ frecvent în timpul SE (28-79%) şi în multe cazuri ea este în primul rând o manifestare a crizelor şi nu dovada unei infecţii. SEC poate duce la complicaţii sistemice şi la deteriorări neuronale şi, dacă nu este tratat sau este tratat inadecvat, este adesea fatal. Revista de Neurologie si Psihiatrie a Copilului si Adolescentului din Romania (RNPCAR) se afla in baza de date CNCSIS cu nr. 63 din decembrie 2009. III.D.3. c. CONVULSIILE ÎN SARCINĂ Când o femeie cu o sarcină mai mare de 20 de săptămâni dezvoltă convulsii în contextul hipertensiunii, edemelor şi proteinuriei, afecţiunea se numeşte eclampsie. 28 | P a g e

39. Eclampsia poate apărea în perioada postpartum, de obicei în primele câteva zile. Rareori, eclampsia poate apărea până la trei săptămâni postpartum.[15]Este un accident paroxistic acut al nefropatiei grrvidice care se manifestă clinic prin convulsii tonico-clonice, asemănătoare cu crizele de epilepsie şi urmate de cele mai multe ori de o stare comatoasă. SIMPTOMATOLOGIE. Simptomul preeclamptic sau eclampsismul – izbucnirea crizei eclaptice este precedată cu câteva ore înainte sau chiar mai mult de o serie de semne premonitorii, constituind un adevărat sindrom de preeclampsie. Acest sindrom constă în: intensificarea triadei simptomatice a nefropatiei gravidice (albuminuria şi tensiunea arterială cresc, iar edemele şi oliguria se accentuează), la acestea se adaugă o serie de alte manifestări variate dintre care cele mai importante sunt: cefaleea intensăşi persistentă frontalăşi occipitală, durerea în “bară epigastrică”, însoţită de vărsături, tulburări senzoriale ca vâjâituri în urechi, tulburări de vedere, care sunt datorate fie unor spasme ale arterelor cerebrale, fie edemului cerebral. Criza eclamptică presupune: 1.Faza de invazie - durează 30-60 de secunde şi se caracterizează prin apariţia unor contracţii localizate mai ales la gât, încreţirea frunţii, mişcări ale pleoapelor, mişcări laterale ale capului, globii ocular laterali privind în sus şi în afară. Mişcările pot cuprinde şi membrele superioare, fără însă să ajungă la membrele inferioare. 2.Faza de convulsii tonice - este foarte scurtă, durează 15-20 de secunde şi se caracterizează prin contractura tuturor muşchilor, dispărând orice mişcare. Respiraţia se opreşte, faţa se cianozează, maxilarele sunt încleştate, imobilizarea muşchilor respiratori poate determina chiar moartea gravidei prin asfixie. 3.Faza de convulsii clonice - după o inspiraţie lungăşi zgomotoasă , muşchii sunt cuprinşi de mişcări sacadate tonico-clonice, mişcările interesează în special capul şi membrele superioare care execută mişcările carcteristice de toboşar. Durata acestei faze este de 1-2 minute, contracţile clonice devenind din ce în ce mai lente şi mai rare până la dispariţie. 4.Faza de comă - după încetarea contracţiilor clonice urmează o stare de buimăcire sau o stare comatoasă cu pierderea totală a cunoştintei şi a sensibilităţii, reflexele dispar, dar motricitatea persistă; faţa este congestionată, pupilele sunt midriatice (dilatate). Coma poate avea o durată variabilă, de la o jumătate de oră la mai multe ore sau chiar zile, în decursul căreia se pot repeta noi accese eclapmtice la intervale variabile. 29 | P a g e

40. EVOLUŢIA - În mod obisnuit, crizele eclamptice se repetă, desfăşurându-se în acelaşi fel sau pot fi numai schiţate, numărul lor este de 6-10, rareori depăşesc 20. Tensiunea arterială se menţine ridicată, temperatura se ridică la 38-39C. [16] TRATAMENTULde elecţie al eclampsiei este sulfatul de magneziu (4-6g i.v. urmate de perfuzie continuă cu 1-2g/oră). Tratamentul definitiv al eclampsiei constă în naşterea fătului. [17] II.5. DIAGNOSTICUL CONVULSIILOR II.5.a. DIAGNOSTICUL CLINIC AL CONVULSIILOR ANAMNEZA/ISTORICUL ŞI EXAMENUL FIZIC. Obţinerea unei anamneze detaliate este esenţială în evaluarea unei convulsii datorită multiplelor cauze posibile ale convulsiilor precum şi numeroaselor entităţi ce pot simula o convulsie. Istoricul trebuie focalizat imediat pe ambele situaţii anterior debutului episodului convulsiv precum şi asupra unei complete descrieri a crizei actuale. Informarea necesită includerea duratei,mişcărilor, manifestărilor oculare, prezenţei cianozei, pierderii conştienţei, prezenţei aurei, incontinenţei urinare, duratei perioadei postcritice şi anomaliilor neurologice focale postconvulsive. În continuare anamneza va obţine factorii potenţial precipitanţi cum ar fi traumatismele, ingestia, febra sau alte semne sistemice de boală. Terapia la domiciliu pentru orice boală recentă va trebui, de asemenea, determinată. Dacă se cunoaşte faptul că pacientul a avut anterior crize convulsive, atunci este important de a afla dacă recenta convulsie a fost diferită de convulsiile anterioare; de asemenea, se va insista asupra frecvenţei tipice a convulsiilor la pacientul în cauză, asupra medicaţiei primite anterior şi dacă pacientul a fost compliant cu medicaţia indicată sau dacă o modificare a medicaţiei a fost efectuată recent. Date adiţionale din istoric vor include şi alte probleme medicale semnificative (boli neurologice, prezenţa unui shunt ventriculo-peritoneal, retardul în dezvoltare), un istoric de călătorie recentă în străinătate şi un istoric familial de convulsii. Dacă nu există antecedente de convulsii, poate fi necesară o anamneză mai detaliată. [18] Examenul fizic generalatent se practică pentru evaluarea condiţiei pacientului şi găsirea de semne fizice care ar putea fi legate de cauza de fond a crizelor şi de posibile traume rezultate. 30 | P a g e

41. Semnele vitale pot furniza semne de infecţie, hipo- sau hipertensiune, aritmii şi perturbări respiratorii sau metabolice. Examenul neurologic focalizat evaluează starea mintală, funcţionarea nervilor cranieni, sistemele motorii şi senzoriale şi reflexele tendinoase profunde. Fig.14Limbă muşcată în convulsii Constatările anormale se pot datora stărilor ictale sau postictale din crizele complexe parţiale sau generalizate, stării interictale a pacientului, encefalopatiilor toxice sau metabolice sau leziunilor intracraniene. Comportamentul bizar prelungit cu alterarea conştienţei poate fi un status epilepticus parţial complex. În crizele convulsive complexe parţiale sau generalizate apar frecvent alterări reversibile ale memoriei. II.5.b. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CONVULSIILOR INVESTIGAŢII ŞI PROCEDURI DE LABORATOR Pacienţii cu crize convulsive sunt evaluaţi pentru anormalităţile sistemice de fond care pot să cauzeze sau să precipite apariţia crizei. oInvestigaţiile hematologice includ hemoleucograma completă cu formula leucocitară (WBC). oBiochimia include: glicemia, nivelurile serice de sodium, potasiu, clor, bicarbonat, calciu şi magneziu. Pot fi utile nivelurile de uree, creatinină, transaminaza glutam-oxalacetică, fosfataza alcalină, bilirubina totalăşi etanol. oAtunci când este indicat, se recoltează urină pentru investigaţiile de rutinăşi cele microscopice şi pentru screentoxicologic. oPacienţii cu tulburări convulsive cunoscute care au avut o criză izolată urmată de recuperare rapidăşi completă pot să nu necesite alte investigaţii de laborator decât nivelurile serice ale medicamentelor antiepileptice (AED), în special atunci când se suspectează non-complianţa cu medicaţia. 31 | P a g e

42. oPuncţia lombarăse face atunci când se suspectează o infecţie a SNC şi nu sunt semne de presiune intracraniană crescută. oElectrocardiogramapoate fi utilă în bolile cardiace, iar atunci când se suspectează infecţie toracică, se obţine radiografie toracică. [19] oInvestigaţia cea mai utilă în evaluarea cauzei unei crize convulsive este electroencefalograma (EEG).EEG trebuie luată în considerare la pacienţii cu alterare neexplicată şi prelungită a nivelului conştienţei. [20] Electroencefalografia este o metodă neinvazivă de explorare a fluctuaţiilor de potenţial electric din creier înregistrat la nivelul scalpului. O populaţie largă de neuroni se descarcă cu un sincronism anormal ; semnul EEG al acestei descărcări este o undă ascuţită cu amplitudine mare (vârf). Fig.15 Traseul EEG în stare de veghe la copil.Traseul electroencefalografic normal. Fig.16 EEG –criză tonico-clonică 32 | P a g e

43. În timpul crizei tonico- clonice generalizate anomaliile paroxistice apar bilateral, simetric şi sincron şi diferă ca aspect după fazele crizei. Traseul EEG devine mai întâi, ca un preaviz al furtunii electrocerebrale care va urma, iritabil, îmbogăţit cu vârfuri, polivârfuri, sharp waves, difuze sau focalizate. [21] oPentru nou-născuţi şi sugari ecografia cerebralăeste o metodă rapidă şi relativ sigură pentru a identifica hemoragiile intraventriculare şi parenchimatoase, malformaţiile grave, edemul cerebral şi hidrocefalia. [22] oRadiografia craniană. Contribuţia radiografiei craniene în neuroimagistică este redusă. Cu toate acestea este utilă în depistarea fracturilor craniene atât post-criză convulsivă cât şi ca evenimente declanşatoare ale acestora prin contuzii sau dilacerări cerebrale (rar) şi în cazul sindromului de hipertensiune intracraniană, având ca simptome principale cefalee, vărsături, crize convulsive. [23] oTomografia computerizată (CT) cerebralăeste disponibilă în cele mai multe spitale iar utilizarea sa judicioasă este importantă în crizele asociate cu boli neurodegenerative, malformaţii cerebrale majore, hemoragie intracraniană, leziuni înlocuitoare de spaţiu sau traumatism craniocerebral. [24] Avantajele metodei sunt legate de calitatea informaţiei, accesibilitate, rapiditate, cost. oRezonanţa magnetică nucleară (RMN) cerebrală are sensibilitate mai mare decât CT în demonstrarea unor anumite tipuri de anormalităţi. De obicei, RMN nu este utilă în evaluarea unei crize convulsive dar faţă de explorarea CT, explorarea prin RM oferă o serie de avantaje: absenţa radiaţiilor ionizante, cu un mai bun contrast pentru ţesutul moale, atât la examinarea nativă cât şi cu substanţă de contrast (Gadolinium); posibilitatea de a scana structuri cerebrale, orbitare, spinale în diferite planuri fără a modifica poziţia pacientului; permite diferenţierea între leziunile inflamatorii benigne şi cele maligne; detectează fluxul anormal în structurile vasculare.[25] 33 | P a g e

44. Fig.17Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cerebrală oAngioRMNeste optimă în definirea anormalităţilor vasculare, a accidentelor vasculare cerebrale şi a altor patologii asemănătoare.[26] oTomografia cu emisie de pozitroni (PET). Oferă informaţii in vivo referitoare la procesele patologice şi a repercursiunilor acestora în parenchimul cerebral normal. Această metodă de investigaţie se foloseşte atât în afecţiunile neurologice (boala Parkinson, demenţe) cât şi în neurochirurgie (tumori cerebrale, epilepsie). Fig.18 FDG-PET: săgeţile indică o scădere a metabolismului glucozei la nivelul lobilor parietal şi temporal 18F- Cel mai utilizat radiofarmaceutic în clinica epilepsiei este reprezentat de florodeoxyglucoza (18FDG). Scanarea intercritică demonstrează la nivelul focarului un hipometabolism, pe când scanarea obţinută în timpul unei crize va evidenţia un hipermetabolism. Cu toate acestea nu permite o delimitare netă a focarului epileptic în vederea gestului chirurgical, nu poate diferenţia focarele epileptice neocorticale faţă de cele limbice iar în cazul focarelor epileptice multiple în ambele emisfere metoda este mai puţin sensibilă. oTomografia computerizată cu emisie unică fotonică (SPECT). Permite vizualizarea tridimensională a distribuţiei radionuclizilor gamma emiţători (133Xe, 123I). Această metodă este utilă în investigarea perfuziei cerebrale, a ischemiei cerebrale, în măsurarea fluxului sanguin cerebral regional, în evaluarea epilepsiei “intratabile”, pentru precizarea deficitului dopaminergic din boala Parkinson, etc. 34 | P a g e

45. Fig.19Scanarea intercritică arată o hipoprefuzie la nivelul lobului temporal stâng. În timpul crizei - hiperperperfuzie bitemporală Este deasemenea utilă în localizarea focarului epileptic cu observaţiile că în timpul crizei se va evidenţia o creştere a fluxului sanguin cerebral la nivelul acestuia iar intercritic o hipoperfuzie.[27] II.5.c. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL A. Afecţiuni pediatrice ce pot în mod eronat să fie etichetate drept convulsii 1.Afecţiuni însoţite de alterarea conştienţei • Apneea şi sincopa; • Breath-holding spells (spasmul hohotului de plâns); • Disritmiile cardiace; • Migrena. 2.Tulburări paroxistice ale mişcării • Distonia acută; • Mioclonusul benign; • Pseudoconvulsiile; • Shuddering attacks; • Spasmus nutans; • Ticuri. 35 | P a g e

46. 3.Tulburări ale somnului • Narcolepsia; • Terori nocturne; • Somnambulism. 4.Tulburări psihologice • Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD); • Hiperventilaţia; • Histeria; • Atacurile de panică. 5.Refluxul gastroesofagian (sindromul Sandifer). [28] B. La adult: Sincopa; Pseudoconvulsii; Sindrom de hiperventilaţie; Migrene; Tulburări de mişcare; Narcolepsie/cataplexie. Aspectele clinice, care ajută la diferenţierea convulsiilor de alte tipuri de atacuri care le imită, includ: 1)Debut şi final brusc. 2)Lipsa amintirilor. 3)Mişcările sau comportamentul în timpul atacului sunt fără scop sau inadecvate. 4)Majoritatea convulsiilor sunt urmate de o perioadă de confuzie şi letargie postictală. [29] II.6. COMPLICAŢII Posibilele complicaţii ale crizelor tonico-clonice sunt reprezentate de Traumatisme la nivelul cavităţii bucale - se pot produce prin muşcarea limbii, buzelor şi părţii interne a obrazului. Traumatisme craniene - fracturi, contuzii şi hematoame epidurale/subdurale provocate de căzături (la începutul crizei) sau de activitatea clonică. 36 | P a g e

47. Pneumonia de aspiraţie - aspirarea secreţiilor sau a conţinutului stomacal regurgitat poate avea loc atunci când reflexele, ce protejează în mod normal căile respiratorii, sunt inhibate postictal putând pune în pericol viaţa pacientului. Edem pulmonar - edemul pulmonar postictal este o complicaţie rară (imediată sau tardivă) ce se manifestă clinic prin dispnee, tuse, spută sangvinolentăşi radiografie pulmonară anormală. Această complicaţie, de obicei, necesită doar oxigenoterapie şi trebuie diferenţiată de pneumonia de aspiraţie. [30] II.7. TRATAMENTUL CONVULSIILOR Pentru orice pacient cu convulsii trebuie luate anumite măsuri cu caracter general. Trebuie asigurată libertatea căilor aeriene şi stabilizate semnele vitale. Intervenţiile iniţiale ar trebui să includă montarea unei linii intravenoase, pulsoximetrie, determinarea rapidă a glicemiei şi monitorizarea cardiacă. Intubaţia trebuie luată în considerare pentru convulsiile prelungite, pentru cei care necesită decontaminare gastrointestinalăşi pentru pacienţii la care este necesar transferul în altă secţie. Convulsiile simple în sine nu justifică de obicei intubaţia. Trebuie luate măsurile standard pentru managementul oricărui pacient inconştient. Trebuie evaluată posibilitatea unui traumatism. Trebuie identificatăşi tratată orice tulburare metabolică subiacentă. [31] Tratamentul epilepsiei presupune: tratamentul crizei epileptice şi al stării de rău epileptic;  tratamentul cronic al epilepsiei. I. Criza epilepticăare durată foarte scurtă şi de obicei se încheie înainte de a institui un tratament, caz în care se instituie obligatoriu măsurile de profilaxia repetării crizei. În cazul crizelor generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice) ce sunt asistate de un cadru sanitar este obligatorie instituirea următoarelor măsuri: Asigurarea libertăţii căilor respiratorii. Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei. Aceste măsuri pot fi asigurate şi de membrii familiei pacientului, după o instruire prealabilă. 37 | P a g e

48. Profilaxia repetării crizei se realizează prin: a.Administrarea unui antiepileptic cu acţiune rapidă - diazepam:  pe cale iv. diluat în 10 ml ser fiziologic sau glucoza: 0,15-0,25mg/kgc;  pe cale rectală: 0,2mg/kgc. Administrarea pe cale venoasă sepoate repeta după min. 20 minute, iar cea pe cale rectală după min. 4 ore. b.Combaterea factorilor precipitanţi: febră, hipoglicemie, etc. II. Tratamentul statusului epileptic Starea de rău epileptic convulsivant generalizat reprezintă o urgenţă neurologică datorită morbidităţii şi mortalităţii pe care o antrenează. Principalele obiective ale tratamentului vizează: Oprirea crizelor. Susţinerea funcţiilor vitale. Tratamentul cauzei sau al factorilor declanşatori. Prevenirea, tratarea complicaţiilor statusului. oCerebrale: – leziuni hipoxice/metabolice; – leziuni secundare crizelor; – edem cerebral, hipertensiune intracraniană; – tromboză venoasă cerebrală; – hemoragii şi infarcte cerebrale. oCardiovasculare, respiratorii, vegetative: – Hipo- şi hipertensiune; – Insuficienţă cardiacă; – Tahi- şi bradiaritmii, stop cardiac; – Insuficienţă respiratorie; – Edem, hipertensiune, embolie pulmonară; – Pneumonie de aspiraţie; – Hipertermie; – Hipersecreţie traheobronşicăşi obstrucţie. 38 | P a g e

49. oMetabolice: – Deshidratare; – Tulburări electrolitice: hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie; – Insuficienţă renalăşi hepatică acută; – Pancreatită acută. oAltele: – Coagulare intravasculară diseminată; – Rabdomioliză; – Fracturi; – Infecţii (pulmonare, cutanate, urinare); – Tromboze venoase profunde. Tratamenul presupune internare de urgenţă, de preferinţă direct într-o unitate de terapie intensivă, şi instituirea imediată a unor măsuri de terapie standardizate, etapizate, de către medicul specialist neurolog în colaborare cu medicul specialist de terapie intensivăşi monitorizare eeg, dacă este posibil, pentru urmărirea dispariţiei activităţii electrice iritative continue. Tratament medicamentos antiepileptic: diazepam pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg); pe cale rectală: 0,2 mg/kgc; administrarea se poate repeta o dată. Dacă statusul nu este stopat se continuă cu: - fenitoin - în bolus 18 mg/kgc, până la 50mg.min, timp de 20 minute; se poate repeta după 20 min în doză de 10mg/min. Necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace. - midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/oră în pev; - acid valproic: 20 mg/kgc în pev cu o rată de 30-50 mg/min. În cazul statusului refractar: anestezie generală iv, pentru stoparea crizelor, cu unul din preparatele: tiopental: pev 50-150mg/oră ; pentobarbital: pev 1-4mg/kgc/oră ; propofol: pev 6-12mg/kgc/oră, apoi 1-3mg/kgc/oră. 39 | P a g e

50. Anestezia generală este menţinută până la dispariţia traseului eeg de criză sau maxim 24 de ore, după care se face reevaluare clinică şi electroencefalografică. Reapariţia crizelor impune reluarea algoritmului, insistând asupra factorilor etiologici. Tratamentul starii de rau epileptic generalizat convulsivant I. Primele 10 minute - Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare (preferabil intubaţie orotraheală), administrare de oxigen, monitorizarea şi stabilizarea funcţiilor vitale. - Montarea unei linii venoase pentru analize hematologice şi biochimice de urgenţă şi pentru administrarea tratamentului. - Anamneză, examen clinic general şi neurologic (rapide, concomitent cu măsurile terapeutice), electrocardiogramă - pentru stabilirea etiologiei. - Combaterea posibililor factori precipitanţi:  glucoză iv (chiar şi în absenţa determinării glicemiei): adult 50%, 25-50ml, copil 25% 2ml/kgc;  combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice);  tiamină 100 mg iv;  corecţia tulburărilor hidroelectrolitice: ser fiziologic iv+/- bicarbonat. - Tratament medicamentos antiepileptic:  diazepam - pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg);  pe cale rectală: 0,2 mg/kgc;  administrarea se poate repeta o dată. Dacă statusul nu este stopat se continuă cu fenitoin - în bolus 18 mg/kgc, până la 50mg.min, timp de 20 minute; se poate repeta după 20 min în doză de 10mg/min. Necesită monitorizarea funcţiei respiratorii şi cardiace. II. Următoarele 20 minute monitorizarea funcţiilor vitale; continuarea investigaţiilor în vederea precizării diagnosticului etiologic: CT cerebrală, puncţie lombară; 40 | P a g e