Infections urinaires du sujet g

1. Infections urinaires du sujet âgé Dr Christine Perret-Guillaume Capacité de Gérontologie Année 2006

2. Introduction La plus fréquente des infections bactériennes chez le sujet âgé et très âgé tableaux très souvent atypiques incidence des IU ? avec l’âge fréquence des récidives

3. Définitions Bactériurie significative : = 105 bactéries / ml Dans les conditions de prélèvement stérile ? Symptomatique : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, pesanteurs pelviennes, rétention aigüe d’urine, incontinence urinaire, douleurs fosse lombaire, fièvre, hypothermie, signes généraux (sd confusionnel, altération EG…) Cystite Pyélonéphrite Prostatite Infection sur sonde ? Asymptomatique

4. Bactériurie asymptomatique (Infectious Diseases Society of America Guidelines : IDSA) Chez la femme : même bactérie sur 2 prélèvements consécutifs = 105/ml (B-II) Chez l’homme : une bactérie retrouvée sur un prélèvement stérile = 105/ml (B-III) Une bactérie isolée par sondage : = 102/ml (A-II) Leucocyturie associée chez 90% des PA insitutionalisées et 50-100% des personnes avec sonde urinaire à demeure Clinical Infectious Diseases 200; 40: 643-54

5. Bactériurie asymptomatique :dépistage Avant résection transuréthrale de prostate (A-I) Avant procédure urologique pour laquelle un saignement muqueux est attendu (A-III) Non chez les femmes diabétiques (A-I) chez PA vivant en communauté (A-II), ou en institution (A-I) chez personnes avec lésion de la moelle épinière (A-II) si sonde urinaire à demeure (A-I)

6. Epidémiologie IU 20% des femmes et 3% des hommes ont une bactériurie entre 65 et 70 ans 23 à 50% des femmes et 20% des hommes après 80 ans jusqu’à 50% en milieu hospitalier Infections urinaires dominées par les bactériuries asymptomatiques la prévalence élevée des bactériuries asymptomatiques est un marqueur du niveau de dépendance et de la polypathologie

7. Epidémiologie bactériuries asymptomatiques En milieu communautaire son incidence augmente de 1% par décade chez la femme : 1% chez étudiante ? = 19% si = 80 ans Plus fréquente chez femme diabétique Prévalence, 17 à 33% chez la femme non « institutionnalisée » de plus de 65 ans 6 à 15% chez l’homme vivant en communauté de plus de 75 ans 25 à 50% des femmes âgées vivant en maison de retraite 15 à 40 % des hommes âgés vivant en maison de retraite + 2-7% par jour si sonde urinaire

8. Facteurs prédisposants Femme : privation en oestrogènes atrophie du tractus uro-génital post-ménopausique alcalinisation du vagin (entérobactéries) prolapsus (vidange vésicale incomplète) Homme : hypertrophie prostatique diminution des sécrétions prostatiques microcalculs prostatiques

9. Facteurs prédisposants 2 sexes : augmentation adhésion bactérienne aux cell uroépithéliales diminution de la capacité rénale à excréter acide, urée et à maintenir une osmolalité élevée ? défenses immunitaires multiplication des manœuvres endoscopiques urinaires : cathéter, néphrostomie, cystoscopie… médicaments (diurétiques, anticholinergiques, neuroleptiques, benzodiazépines, traitement innmunosuppresseur)

10. Facteurs prédisposants (2 sexes) troubles neurologiques centraux ou périphériques (?mobilité, dysfonction vésicale) : Démence, AVC Hydrocéphalie de l’adulte, maladie de Parkinson Neuropathie végétative diabétique Obstacles Sténose de l’urèthre Diverticules vésicaux Tumeurs urothéliales Lithiases

11. Facteurs prédisposants (2 sexes) Facteurs généraux Alitement, déshydratation, dépendance Incontinence urinaire ou anale Troubles du transit, diarrhée, fécalome Insuffisance rénale Comorbidités (diabète)

12. Particularités cliniques expression polymorphe : infections vésicales et parenchymateuses symptomatiques bactériuries asymptomatiques Cystite : brûlures mictionnelles, pollakiurie mais aussi Incontinence mictions impérieuses AEG, fébricule, anorexie, confusion ? troubles mentaux …10% des cas fréquence des cystites récidivantes (déf : 3-4 épisodes par an)

13. Particularités cliniques Pyélonéphrite, prostatite fièvre parfois précédée d’un syndrome confusionnel Troubles digestifs : anorexie, vomissements (iléus), douleurs de la fosse iliaque asthénie, baisse d’autonomie récente, AEG, chute, somnolence pyélonéphrite : fréquence des complications à type de choc septique (jusqu’à 26%) infection urinaire fébrile chez l’homme ? atteinte prostatique fréquente (PSA élevés dans 83%)

14. Particularités diagnostiques Pas de test systématique !!! ? Rechercher une IU devant : des signes urinaires typiques des signes atypiques syndrome septique AEG, baisse d’autonomie récente, confusion, somnolence, abdomen aigü dépistage de la bactériurie asymptomatique (cf dia précédente)

15. Particularités diagnostiques en cas d’altération des fonctions cognitives, limites de l’examen clinique clinique la présence d’une fièvre isolée doit faire rechercher une autre cause (pb bactériurie asymptomatique) pb d’incontinence préalable Troubles de la communication…

16. Particularités diagnostiques Limites de la bandelette urinaire sensibilité augmente si on considère nitrites ou leucocytes + Se : 95% ; Sp : 75% bonne VPN (62 à 99%), VPP : 30-40% négativité possible selon le germe (streptocoques, pyocyaniques) ECBU si leucocytes et/ou nitrites

17. Particularités diagnostiques Particularités du recueil ECBU ? toilette soigneuse du méat puis recueil de deuxième jet ou de milieu de jet qui sont difficiles chez le sujet âgé ? collecteur externe chez l’homme (moins de 30 min) : si négatif, absence d’infection, si positif interprétation difficile ? sondage urinaire chez la femme si conditions d’asepsie impossibles (c/o la femme âgée, % de souillure estimée > 31%) ? sur sonde, après le changement de sonde si possible Critères leucocyturie > 104 leucocytes / ml pyurie : > 105 bactéries / ml

18. Bilan étiologique Touchers pelviens +++ et en cas de première infection chez l’homme, infection haute ou récidivante chez la femme ? ASP ? échographie abdomino-pelvienne avec évaluation du résidu post-mictionnel, recherche d’une T vésicale

19. Particularités bactériologiques Les germes responsables diffèrent de ceux de l’adulte jeune Varient selon sexe, âge, lieu Plus le niveau de soins et la dépendance sont élevés, plus épidémiologie microbienne proche de celle de hôpital ? En milieu communautaire femme : Escherichia coli 50-75%, proteus, klebsielle homme : Proteus mirabilis = E. coli : 40-50% fréquence de Entérocoque, Staphylocoque, Streptocoque B ? Résistance de Escherichia coli et Proteus spp ? / Amoxicilline :30% trimethoprime / cotrimoxazole : 25% Résistance de klebsielle / trimethoprime : 25% J Antimicrobio agents 2006 236-41

20. Prévalence en % des principaux germes responsables d’infections urinaires communautaires en fonction du sexe

21. Particularités bactériologiques En milieu institutionnel BG – 85%, E coli 40% (étude Strasbourg, Médecine et Maladies infectieuses, 2006) femme : Escherichia coli prédomine <50% homme : Proteus mirabilis urines polymicrobiennes dans 10 à 30% des cas ? bactéries de résistance croissante aux ATB : Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Providencia Stuartii, Enterobacter cloacae, Pseudomaonas aeuginosa ; forte variabilité inter-institutionnelle

22. Particularités bactériologiques En milieu institutionnel, résistances des bactéries : 60 % pour amoxicilline 42% si inhibiteur des béta-lactamases C3G efficaces dans 90% des cas Fluoroquinolones : efficaces sur plus de 65% des bactéries

23. Particularités bactériologiques ? Chez les sondés au long cours, urines contaminées dans 100% des cas après 1 mois (5-10% par jour…) Proteus mirabilis, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Providencia stuartii, Enterococcus faecalis forte variabilité selon les structures jusqu’à 2-5 germes avec « turn-over » important sans traitement persistance longue possible de Proteus mirabilis et Providencia stuartii.

24. Particularités bactériologiques ? En milieu hospitalier infections localisées au site urinaire dans 27 à 64% des cas. E. coli : 23 à 48,5% des isolats puis Proteus mirabilis, bactéries Gram + (entérocoque ++) : 15 à 24% Si bactériémie BG- dans 88% des cas E coli 46%, BG- à résistance élevée Mortalité élevée : 33% (en lien avec nb comorbidités, statut cognitif, durée hospitalisation, hypoalbuminémie, aug PNN, LDH, pas avec âge)

25. Bactériuries asymptomatiques Femmes : E coli, Klebsiella, staphylocoques coag -, Enterococcus species, Streptocoque gr B, Gardnerella vaginalis Hommes : Staphylocoques coag - = BG- ou Enterococcus species Quand anomalie urogénitale, si PA institutionnalisées Femme :plutôt E coli Homme : plutôt Proteus mirabilis Sonde urinaire à demeure Polymicrobien Avec Pseudomonas aeruginosa, organismes producteurs d’uréase (P. mirabilis, Providencia stuartii, Morganella morganii

26. Prévention Contrôle des facteurs favorisants : déshydratation, fécalome, anticholinergiques… Limitation du recours à la sonde urinaire Rééducation vésico-sphinctérienne Hygiène locale Oestrogénothérapie locale Jus de cranberry ???

27. Particularités thérapeutiques Mesures non médicamenteuses Recherche et traitement des causes favorisantes Règles hygiéno-diététiques boissons abondantes, mictions fréquentes, hygiène périnéale rétablir une trophicité vaginale (ep si I récidivantes) : ovules d’oestriol Traiter en absence d’autre cause si fièvre isolée, ne pas traiter en excès (ep si altération cognitive, pb émergence de résistances…)

28. Particularités thérapeutiques : bactériurie asymptomatique à traiter seulement (IDSA guidelines): avant une résection transuréthrale de prostate (A-I) avant un autre geste urologique pour lequel un saignement muqueux est attendu (A-III) si, chez une femme, elle persiste 48 heures après le retrait d’une sonde urinaire (B-I) en cas de greffe rénale ou autre greffon (?) La présence d’une leucocyturie associée à la bactériurie n’est pas une indication de traitement (A-II) Ne pas traiter : femmes diabétiques (A-I), personnes âgées (en communauté (A-II) ou institution (A-I)), si sonde urinaire à demeure (A-I)

29. Particularités thérapeutiques chez l’homme, exclure des signes ou facteurs de stase (caractère clinique obstructif d’un adénome prostatique = dysurie +++, TR+++, phimosis, sténose du méat, pH urinaire acide (facteur de lithiase urique), calculs sur ASP ou échographie, résidu post-mictionnel échographique) ? traitement étiologique +++ lithotripsie extracorporelle chirurgie endoscopique prothèses endo-uréthrales

30. Particularités thérapeutiques ? infection sur sonde prévenir +++ avec latex siliconé ou silicone système clos, règles de soins d’hygène à limiter dans le temps si fuites chercher une infection et mettre calibre inférieur pas clampage pour rééducation

31. Particularités thérapeutiques ? drainage continu seulement si rétention sur obstacle chronique ou d’origine neurologique, alternatives au sondage +++ rechercher développement d’un calcul vésical sur des fragments de sonde incrustés) (surveillance régulière bactériologique et radiologique (ASP, écho) ne pas traiter sauf si fébrile (rechercher alors orchi-épididymite ou prostatite) ? changement de sonde voire idéalement KT sus-pubien (sonde CI si prostatite aigüe)

32. Antibiothérapie Posologie à adapter à la fonction rénale ++++, risques d’interaction médicamenteuse, compliance… Problèmes de l’isolement septique et géographique : tolérance, problèmes d’application en institution… Pyélonéphrite monothérapie si aucun critère de gravité (choc) ou facteur favorisant* bithérapie si signe de gravité, abcès rénal, pyonéphrose diabète, immunosuppresseur, évolution > 48 heures, I rénale, matériel endoprothétique, pyélonéphrite sur obstacle, malformation voies urinaires

34. CONCLUSIONS Fréquence des infections urinaires en gériatrie Notamment des bactériuries systématiques Savoir ne pas traiter Antibiothérapie ciblée pour prévenir les résistances