ระบบ DRGs กับ สวัสดิการข้าราชการ พ.ญ.ทัสนีย์ จันทร์น้อย โรงพยาบาลศิริราช 30 มีนาคม 2550

1. ระบบ DRGs กับ สวัสดิการข้าราชการ พ.ญ.ทัสนีย์ จันทร์น้อย โรงพยาบาลศิริราช 30 มีนาคม 2550

2. ที่มา : • ค่าใช้จ่ายบริการสุขภาพของสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง • หนังสือด่วนที่สุดที่ กค 0417/ว101 ลงวันที่ 16 พ.ย. 2549 เรื่อง แนวทางการเบิกค่ารักษาพยาบาลในสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ  เริ่มใช้ DRG ~ เมษายน 2550

3. การปรับตัวรองรับ DRG ข้าราชการ • วิเคราะห์ระบบ DRG ข้าราชการ • จุดแข็ง/ จุดอ่อนของระบบ • ความเหมาะสมในการใช้ DRG กับ IPD ทุกโรค/ ทุก รพ. • SWOT analysis • ประเมินสถานการณ์/ คาดการณ์ผลกระทบ • วิเคราะห์ตัวเรา จุดแข็ง/ จุดอ่อน  ปรับตัว

4. วิเคราะห์ DRG ข้าราชการ • Strength  Standardized payment • Weakness  Standardized payment • ความเหมาะสมในการใช้ DRG กับ IPD ทุกโรค/ ทุก รพ. การพัฒนา DRG อย่างต่อเนื่อง จะทำให้ DRG เหมาะสมในการใช้กับทุกโรงพยาบาล ที่มี input ต่างกันจริงหรือ?, การพัฒนาของโรค

5. ข้อพิจารณา DRG • ความแม่นยำของระบบ DRG • ความเหมาะสมของอัตรา Base rate ในแต่ละกองทุน • การกำหนดมาตรฐานการรักษา • Exclusion list (รายการบัญชียกเว้น)  อยู่นอก DRG • คุณภาพและผลลัพธ์การรักษาพยาบาล

6. DRG Mechanism • การจ่ายเงินระบบ DRG เหมือนการจ่ายเงินซื้อของเหมา หรือ ซื้อแบบชั่งเป็นกิโล • หากของที่ขายมีความแตกต่างกันมาก DRG จะไม่เป็นธรรม • เลือกซื้อบางชิ้น ไม่ได้ • เมื่อต่อราคาแล้ว ต้องตกลงตามนั้น  ไม่มีส่วนลดอีกตอนจ่ายเงิน หากมาตรฐานเหมือนกัน ไม่ต้องเลือก

7. DRG ที่มีประสิทธิภาพ ได้มาจาก........ • โรคมาตรฐาน/ความถี่ของกลุ่มโรค • มาตรฐานการรักษาพยาบาล • มาตรฐานการคิดราคา (Charge) • มาตรฐานการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนและการกำหนดรหัส ICD สะท้อน…….. • Severity/Comorbidity/ผลลัพธ์การรักษา มาตรฐานต่าง ๆ ของไทย ? เราสามารถปรับปรุงอะไรได้บ้าง ?

8. DRG - สถานการณ์ปัจจุบัน • มาตรฐานการรักษาพยาบาล ???... • มาตรฐานการคิดราคา (Charge)  กำลังเริ่มระบบ Group Itemize ในกลุ่ม UHosNet • มาตรฐานการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนและการกำหนดรหัส ICD  แตกต่างกัน • ความถี่ของกลุ่มโรค ขึ้นกับธรรมชาติของโรค • การประเมิน Severity / Comorbidity ???... ขึ้นกับศักยภาพของทรัพยากร.. จะพัฒนาการบันทึกข้อมูลให้ทุก รพ. บันทึกด้วยกติกาเดียวกันได้หรือไม่ ? ทีม สกส.กำลังพัฒนาอย่างต่อเนื่อง...

9. การปรับตัวของ UC เมื่อเริ่มใช้ DRG • โรงเรียนแพทย์ดูแลโรคตติยภูมิซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูง ในปี 2545 – 2546 มีตัวคูณเพื่อคำนวณยอดชดเชย • ปี 2547 UC ยกเลิกการใช้ตัวคูณ ทำให้ผลกระทบต่อโรงเรียนแพทย์รุนแรงขึ้น (ได้รับ ~40% charge) มาตรฐานการรักษามีหลายระดับ

10. FACTORS INFLUENCINGDRG Payment • ปัจจัยที่มีผลกระทบ DRG (RW / AdjRW) คือ ICD และ LOS • ปัจจัยที่มีผลกระทบ Reimbursement คือ AdjRW และ Base rate • ปัจจัยที่มีผลกระทบ Base rate คือ Total AdjRW (Workload) และ ระบบ Global budget

11. CS – หมวดรายจ่ายประเภทผู้ป่วยใน หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร หมวดที่ 2 ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค หมวดที่ 3 ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด หมวดที่ 4 ค่ายากลับบ้าน หมวดที่ 5 ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา หมวดที่ 6 ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต หมวดที่ 7 ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์และพยาธิวิทยา หมวดที่ 8 ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา หมวดที่ 9 ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ หมวดที่ 10 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางแพทย์ หมวดที่ 11 ค่าทำหัตถการ และวิสัญญี หมวดที่ 12 ค่าบริการทางพยาบาล หมวดที่ 13 ค่าบริการทางทันตกรรม หมวดที่ 14 ค่าบริการทางกายภาพบำบัดและทางเวชกรรมฟื้นฟู หมวดที่ 15 ค่าบริการฝังเข็ม และค่าบริการการให้การบำบัดของผู้ประกอบโรค ศิลปะอื่น หมวดที่ 16 ค่าบริการอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลโดยตรง

12. CS – DRG version 4.0 การคำนวณ RW ไม่รวม • หมวด 1 ค่าห้องและค่าอาหาร เลือกได้ • หมวด 2 ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค หลากหลาย / ราคาแพง ข้อสังเกต • หมวด 8 ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา • หมวด 9 ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่น ๆ • หมวด 10 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางแพทย์  บริการเหล่านี้ มีความหลากหลาย และราคาแพง ...ควรจะแยกออกจาก DRG หรือไม่???...

13. CS – DRG version 4.0 ข้อพึงระวัง • หมวด 4 ค่ายากลับบ้าน คชจ. OPD • ให้ยากลับบ้านจำนวนมาก  ค่าบริการ IPD สูง  Charge/AdjRW สูง • พฤติกรรมแพทย์ที่อยากช่วยผู้ป่วย (เดิมผู้ป่วยสำรองจ่ายค่ายา OPD แล้วจึงเบิก) • ระบบ DRG รวมค่ายากลับบ้าน

14. CS – DRG version 4.0 การเบิกจ่าย • เบิกตามระบบ DRG สำหรับหมวดที่ 3 – 15 (ยกเว้นรายการที่ไม่คุ้มครอง) • เบิกค่าห้องและค่าอาหารตามระเบียบ CS เดิม • เบิกค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัด รักษาโรค ตามประกาศ ว.77 (15 กพ.2548) คำถาม • รายการอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ฯ ที่ไม่อยู่ในประกาศ ว.77 ???  Exclusion list

15. SWOT Analysis เพื่อวิเคราะห์ตัวเรา • Strength บริการทางการแพทย์เป็นความจำเป็น, ประชาชนเชื่อถือ รพ.รัฐ • Weakness ระบบบริการ, พฤติกรรมการใช้ทรัพยากรสุขภาพ, Severity of illness • Opportunity  DRG กระตุ้นโอกาสในการปรับตัวของโรงพยาบาล • Threat  ความคล่องตัวในการบริหาร, Potential loss of income

16. DRG ข้าราชการ กับ Historical Data ของโรงพยาบาล • ? นำข้อมูลในอดีตมาคำนวณ Base rate ของแต่ละโรงพยาบาล • ? นำค่า Average RW (Case mix index) มาเป็นตัวคูณ • ข้อมูลของ UHOSNET เป็นอย่างไร? Back to The FUTURE...

17. ค่าใช้จ่ายสุขภาพของข้าราชการค่าใช้จ่ายสุขภาพของข้าราชการ

18. ค่าใช้จ่ายสุขภาพของข้าราชการค่าใช้จ่ายสุขภาพของข้าราชการ

19. ค่าใช้จ่ายหลังหักค่าห้อง-อาหารและค่าอวัยวะเทียมฯค่าใช้จ่ายหลังหักค่าห้อง-อาหารและค่าอวัยวะเทียมฯ

20. ค่าใช้จ่ายหลังหักค่าห้อง-อาหารและค่าอวัยวะเทียมฯค่าใช้จ่ายหลังหักค่าห้อง-อาหารและค่าอวัยวะเทียมฯ

21. ค่าใช้จ่ายหลังหักค่าห้อง-อาหารและค่าอวัยวะเทียมฯค่าใช้จ่ายหลังหักค่าห้อง-อาหารและค่าอวัยวะเทียมฯ

22. เปรียบเทียบ IPD – CS และ UC ของโรงพยาบาลในกลุ่ม UHOSNET ปี 2548

23. IPD 2548 – No. of Admission

24. IPD 2548 – LOS • LOS ต่ำ  ประหยัดทรัพยากรสุขภาพ หากได้ AdjRW เท่ากัน ขาดทุนลดลง • LOS ต่ำ และ AdjRW ต่ำกว่า RW  อาจขาดทุนมากขึ้น เพราะใช้เทคโนโลยีทำให้รักษาหายเร็วขึ้น แต่ได้เงินน้อยลง

25. IPD 2548 – RW  สะท้อนความรุนแรงของโรคที่รักษา

26. IPD 2548 –AdjRW • บอกถึงค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่จะเปลี่ยนเป็นตัวเงิน • AdjRW < RW  รักษาหายเร็วเกินไป หรือ ตายเยอะ...

27. IPD 2548 –Charge • ใช้ทรัพยากรสุขภาพมาก หรือน้อย? • คิดราคาแพง หรือ ถูก? • คิดเงินครบ หรือ ไม่ครบ?

28. แนวทางปรับตัวรับผลกระทบ 1 • ระบบบริหารลูกค้าสัมพันธ์  วิเคราะห์Patient segmentation • ระบบติดตาม/ประเมินคุณภาพบริการอย่างต่อเนื่อง • กำหนดมาตรฐานที่เกี่ยวข้อง

29. แนวทางปรับตัวรับผลกระทบ 2 • ระบบควบคุมภายในเพื่อตรวจสอบความครบถ้วนของข้อมูล (Internal auditor  ICD, Charge) และนำมาใช้ในการบริหาร • สอบทานการใช้ทรัพยากรสุขภาพ (Utilization management) อย่างต่อเนื่อง  ต้นทุนบริการ

30. แนวทางปรับตัวรับผลกระทบ 3 • ร่วมพัฒนาเกณฑ์มาตรฐาน (ICD, บริการ)เพื่อให้ระบบ DRG มีประสิทธิภาพในการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลโรคมาตรฐาน • ร่วมพัฒนาวิธีการจ่ายชดเชยโรคที่ไม่เข้าเกณฑ์มาตรฐาน:- Addition payment, R&D or Technology assessment • ระบบร่วมจ่าย (Cost sharing) เพื่อเพิ่มเม็ดเงินในระบบ

31. การวิเคราะห์ Patient segmentation 2 มุมมอง ข้อมูล UHOSNET 2548

32. IPD 2548 – Pt. Segmentation Iby Medical Benefit Scheme • เดิมมีผลกระทบจาก DRG ของ UC • CS and UC Patient segment  รพ.ที่ segment ของ CS สูงกว่า UC ผลกระทบจาก DRG ของ CS รุนแรงกว่า รพ.ที่ segment ของ CS น้อยกว่า UC

33. IPD 2548 – Pt. Segmentation IIby RW

34. IPD 2548 – Pt. Segmentation IIby RW

35. IPD 2548 – Pt. Segmentation IIby RW

36. IPD 2548 – Pt. Segmentation IIby RW

37. IPD 2548 – Pt. Segmentation IIby RW

38. IPD 2548 – Pt. Segmentation IIby RW

39. DRG ข้าราชการ ? • Base rate ควรเป็นเท่าไร ? • จะมีตัวคูณหรือไม่ ? • ค่าบริการใดควรอยู่นอก DRG ? • ระบบร่วมจ่าย ? • Base rate ไม่เหมาะสม  Global budget/Global AdjRW

40. ขอบคุณ