DEPRESIÓN Y ENFERMEDADES CARDÍACAS Sinopsis basada en el volumen de la WPA “Depression and Heart Disease”

1. DEPRESIÓN Y ENFERMEDADES CARDÍACAS Sinopsis basada en el volumen de la WPA “Depression and Heart Disease” (Glassman AH, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

2. Incidencia de depresión tras infarto del miocardio • La incidenciaencontrada en el DSM-III de depresión mayor luego de un infarto del miocardiofue de 16% (Schleifer et al., 1989; Frasure-Smith et al., 1993). Estudiosbasados en cuestionarios de auto reporterevelanrangos de hasta el 50%. • De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

3. Depresión y supervivencia luego de un infarto del miocardio • Los pacientes con depresión mayor luego de un infarto del miocardiotienen, a los 6 meses, 5 vecesmásprobabilidades de morirporeventoscardíacosquepacientes no deprimidos. A los 18 meses, la tasa de mortalidadcardíacaalcanza el 20% en pacientes con depresión mayor versus el 3% en pacientes no deprimidos (Frasure-Smith et al., 1993, 1995). • Luego de un infarto del miocardio, los pacientes con unapuntuación ≥10 en el Cuestionario de Depresión de Beck tienenaproximadamente 7 vecesmásprobabilidades de morir a los 18 mesesqueaquellos con unapuntuación <10 (Frasure-Smith et al., 1995). • De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

4. La mortalidad acumulativa luego de un infarto del miocardio (IM) es significativamente mayor en pacientes deprimidos que en pacientes no deprimidos (Lesperance at al., Circulation 2002;105:1049-1053). De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

5. Depresión y eventos cardíacos en pacientes con enfermedad coronaria del corazón estable • En pacientes con enfermedadcoronaria del corazónestable, el diagnóstico de depresión mayor del DSM-IV es el mejor predictor de eventoscardíacos al año. El riesgorelativo en pacientes con depresión mayor es 2,2 veces mayor que en pacientes no deprimidos (Carney et al., 1988). • Entre los pacienteshospitalizadospor angina inestable, aquellos con un puntaje ≥10 en la Escala de Depresión de Beck tenían, un añoluego de la evaluación, unatasa de muerte o infarto del miocardio 5 veces mayor quesushomólogos no deprimidos (Lesperance et al., 2000). • De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

6. La depresión como un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria del corazón • La depresiónclínica se asocia con aproximadamente 2 vecesmásprobabilidades de enfermedadcoronaria del corazónsubsecuente. Estaasociaciónpermanecesignificativatrasajustarlas variables de consumo de cigarrillos, alcohol y café (Ford et al., 1998). • Un metaanálisis de 28 estudiosconteniendocasi 80.000 sujetosencontróque la depresiónestabaasociada a un mayor riesgo de enfermedadescardiovasculares, en particular infartoagudo del miocardio (RR = 1,6) (van der Kooy et al., 2003). • De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

7. Mecanismosconductualesquevinculan la depresión y la enfermedadcardíaca - I De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

8. Mecanismosconductualesquevinculan la depresión y la enfermedadcardíaca - II De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

9. Mecanismospsicológicosquevinculan la depresión y la enfermedadcardíaca - I De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

10. Mecanismospsicológicosquevinculan la depresión y la enfermedadcardíaca - II De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

11. Posibles mecanismos biológicos subyacentes a la asociación entre depresión y enfermedad cardíaca • Disregulación del sistemanerviosoautonómico(la bajavariabilidad de la frecuenciacardíacaes un poderoso predictor de mortalidad en pacientes con enfermedadcoronaria del corazón; los pacientesdeprimidostienenmenosvariabilidad de la frecuenciacardíacaque los pacientes control no deprimidos). • Coagulaciónsanguínea y disfunciónendotelial(la depresión se asocia con aumento de la activaciónplaquetaria, nivelesplasmáticosaumentados de factoresprotrombogénicos y reducidavasodilatacióndependiente del endotelio). • Inflamación (la depresión se asocia a aumento de los niveles de citoquinasproinflamatorias y proteínas de la faseaguda de la inflamación; la activación del sistemainflamatorio se vincula a eventosisquémicoscardiovasculares en pacientes con enfermedadcoronaria del corazón). • Anormalidadesneuroendócrinas(la depresión se asocia con aumento de la actividad del ejehipotalámico-pituitario-adrenal, con la consecuentesobre-estimulación del sistemanerviososimpático). • De Monteleone P. The association between depression and heart disease: the role of biological mechanisms. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

12. El rol de factores genéticos en la explicación de la asociación entre depresión y enfermedades cardíacas • Estudios con familias y gemelosproveenevidencia del rol de la pleiotropíagenética en la asociación entre depresión mayor y enfermedadescoronarias del corazón (ej., variacionesgenéticasinfluencianfactores de riesgoqueindependientementeaumentan el riesgotantoparadepresión mayor comoparaenfermedadescoronarias del corazón). Las variacionesgenéticasespecíficasque son la base de dichapleiotropíaaún no hansidodetectadas. • De de Geus E. The association between depression and heart disease: the role of genetic factors. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

13. Antidepresivos en el post-infarto miocárdico (IM) • Los inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) son seguros en el períodoinmediato post-IM y son antidepresivosefectivos. • Aunque la evidenciasugiereque los antidepresivos son particularmenteactivos en los pacientesmásseveramentedeprimidos, esprematuroconcluirque no hay efectoterapéutico en los pacientes post-IM menosdeprimidos. • La evidenciasugierefirmementeque los antidepresivos en general, y los ISRSs en particular, reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientesdeprimidos post-IM. • De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

14. Riesgo relativo (95% CI) para eventos cardiovasculares: sertralina vs. placebo (adaptado de Glassman et al., JAMA 2002;288:701-709). De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

15. Efectos del uso de drogas antidepresivas en eventos clínicos en el transcurso de 30 meses durante el ensayo ENRICHD (adaptado de Taylor et al., Arch. Gen. Psychiatry 2005;62:792-798). De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

16. Psicoterapias para la depresión en pacientes post-infarto miocárdico (IM) • En el ensayo ENRICHD, la psicoterapiacognitiva individual se mostró superior que el cuidado usual de la depresión (Berkman et al., 2003). • En el ensayo ENRICHD, los pacientesquecompletaron 6 meses de psicoterapiacognitiva y cuyadepresiónmejorótuvieron un menorriesgode mortalidadtardíaqueaquellosquepermanecierondeprimidos a pesar de completar la intervención (Carney et al., 2004). • De Carney RM, Freedland KE. Psychotherapies for depression in people with heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

17. Reconocimiento y manejo de la depresión en pacientes post-infarto miocárdico (IM) • Los pacientes post-IM deberían ser evaluados en búsqueda de depresión con un instrumento simple y validado (como el Patient Health Questionnaire). • Cuando un pacienteevalúepositivoparadepresión, un proveedor de cuidadosprimarios, familiarizado con el manejo de la depresión, deberíaseguir y apoyar al paciente, con supervisión regular de un psiquiatra. • Existe la necesidad de educar a los médicos y establecer un sistemaparaidentificar, tratar y seguirpacientescardíacos con depresión. • De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

18. Recomendaciones para clínicos que proveen cuidados a pacientes con depresión y enfermedad cardíaca comórbida - I • Sueño. Pregunte a suspacientessobresushábitos de sueño. Preguntesobre el porqué los pacientesdespiertan, y veasicambios en el tratamiento o en el tiempo de administración de los medicamentospodríadisminuir la necesidad de despertarsedurante la nocheparaorinar o porfalta de aliento. • Actividadfísica. Alientefirmemente a suspacientes a ejercitarse en la casa y a involucrarse (y permanecerinvolucrados) en programasestructurados de ejercicios. Una mayor participación en ejerciciospuedemejorarsíntomas de la depresión. • Fumarcigarrillos. Pregunte a cadapacientesifuma, y aconsejesobre el abandono del hábitosiesapropiado. Cadaclínicodeberíafamiliarizarse con medicacionesqueayudan a los pacientes a dejar el cigarrillo, y deberíaofrecerconsejosespecíficossobrecomodejarlo y/o fijarunafechaparahacerlo. • De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

19. Recomendaciones para clínicos que proveen cuidados a pacientes con depresión y enfermedad cardíaca comórbida - II • Adherencia al tratamientofarmacológico. Abordeespecíficamente el punto de la adherencia al tratamientofarmacológico con cadapaciente e intentedisminuirlasbarreraspara la adherencia. El simplificar los regímenesfarmacológicos, eliminarmedicamentosque no son absolutamentenecesarios, y prescribiralternativas de bajocostopuedenresultarútiles en circunstanciasespecíficas. • Actitudes y creenciassobreregímenesterapéuticoscardíacos. Anticipe la posibilidad de quepacientes con depresiónpuedantenernivelesmás altos de preocupaciones y másactitudes y creenciasnegativassobre los regímenesterapéuticosmédicos. Discuta la importancia de cadamedicamento, cuáles son los objetivos del tratamiento, y cómo los objetivos de saludparticulares del pacienteseríanmásfáciles de alcanzar a través de la adherencia a un tratamientomédico particular. • De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

20. Recomendaciones para clínicos que proveen cuidados a pacientes con depresión y enfermedad cardíaca comórbida - III • Aislamiento social. Aliente a los pacientes a socializar con la familia y amigos; en nombre del pacienteofrezca a la familia y a los amigos la posibilidad de involucrarse; aliente al paciente a participar en actividades de gruposquepuedan ser apropiadas y deseables (clubesdeportivos, hobbies, gruposreligiosos). • Autoeficacia. Pregunte al pacientesobre el grado de confianzaquesientetenersobre la posibilidad de cumplir con unatarea o conducta dada (ej., participación en programas de rehabilitacióncardíaca, dejar de fumar, seguirunadietaapropiada). Si la confianza del pacienteesbaja, considereconsejosespecíficosquepodríanaumentarsuautoeficacia. • De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

21. Reconocimientos Esta sinopsis es parte del programa de la WPA que tiene por objetivo concienciar sobre la prevalencia y las implicaciones pronósticas de la depresión en personas con enfermedades clínicas. El apoyo al programa de la Lugli Foundation, la Italian Society of Biological Psychiatry, Eli-Lilly y Bristol-Myers Squibb es agradecidamente reconocido. La WPA agradece a la Dra. Andrea Fiorillo, Nápoles, Italia, por su ayuda en la preparación de esta sinopsis. Estos slides han sido traducidos por el Dr. Rodrigo Ramalho, Asunción, Paraguay.