ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX Conduite tenir devant un d ficit focal Dr. Sophie CROZIER, Urgence c r brovasculaire

1. ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX Conduite à tenir devant un déficit focalDr. Sophie CROZIER, Urgence cérébrovasculaires Examen Clinique Eléments d’orientation Territoire vasculaire Signes de gravité TDM CEREBRAL +++ Place de l’IRM Prise en charge thérapeutique à la phase aiguë

2. Introduction AVC : Fréquent +++ ; en France 150 000/an 3ème cause de mortalité : 50 000/an 1ère cause de handicap grave : 50 à 75% gardent des séquelles Récidive en moyenne de 5% / an Les Unités spécialisées réduisent morbidité, mortalité et durée d'hospitalisation (indépendant des traitements spécifiques à la phase aiguë) En France seuls 5% des AVC vont dans ces Unités

3. DIAGNOSTIC CLINIQUE (1) Déficit neurologique BRUTAL, FOCAL, Territoire vasculaire (AIC +++) PAS de signe clinique permettant de différencier ischémie / hémorragie, MAIS à retenir: pour un hématome : céphalées + fréquentes que ds AIC pour une phlébite : association déficit focal + céphalées + crise pour un AIC: certains signes comme Claude Bernard Horner (dissection carotide)

4. DIAGNOSTIC CLINIQUE (2)CAT HDM +++ : heure de début précise Examen neurologique Territoire vasculaire Scores neurologique Signes de gravité trouble de la vigilance asymétrie pupillaire déviation tête et yeux atteinte bilatérale AIC en évolution ou AIT répétés

5. TDM

6. Accident ischémique cérébral Territoire Carotidien •ACM - superficiel •déficit brachiofacial • aphasie si hémisph. domint •héminégligence si hemisph mineur - pfd : déficit proportionnel •ACA - hémiparésie crurale - Sd frontal

7. TDM CEREBRALà la phase aiguë de l ’AIC NORMAL ou SIGNES PRECOCES Effacement limites ny lenticulaire Effacement ruban insulaire Effacement sillons corticaux Hypodensité précoce Hyperdensité spont. artère sylvien.

9. Hospitalisation en unité spécialisée si possible (AVC < 6h) Repos strict au lit, Surveillance FC, PA, T°, HGT, SaO2, SCOPE RESPECTER TA +++: ne traiter que si PA >220/12O mm Hg (arrêt ou diminution des trts antihypertenseurs), si trt :? max de 20 mm Hg Traitement antipyrétique et/ou antibio si nécessaire (vessie de glace) Traitement de l’hyperglycémie : protocole insuline Correction d’une hypoxie : O2 nasal Trt éventuel de l'œdème cérébral (mannitol ?) SNG si trouble de la déglutition, sonde urinaire Prévention de l’ulcère de stress AIC : CONDUITE A TENIR IMMEDIATEMesures générales

10. AIC : CONDUITE A TENIR IMMEDIATE Traitement spécifique (1) ANTICOAGULANT EFFICACE : Indications « acceptées »: Embolie d’origine cardiaque prouvée ou hautement probable Dissection artérielle Sténose carotidienne serrée symptomatique pré-chirurgicale Déficit en protéine C, S ou AT III Sténoses intracrâniennes symptomatiques AIT répétés ou AIC évolutifs, et thrombose tronc basilaire Contre-indications: Hémorragie au scanner cérébral AVC massif HTA non contrôlée Microangiopathie cérébrale sévère

11. En pratique Anticoagulant efficace si indication formelle Héparine IVSE ou HBPM Si pas indication formelle Anticoag. : Antiagrégants plaquettaires (Aspirine 250 mg) + HBPM préventif (Lovenox SC 0,4 ml/j) AIC : CONDUITE A TENIR IMMEDIATE Traitement spécifique (2)

12. CONDUITE A TENIR IMMEDIATE AIC < 3 heures : THROMBOLYSE IV Objectif : recanalisat. Artère Indications Heure début précise Début à moins de 3 heures Déficit stable (pas si récupère) au TDM: Pas d ’hémorragie Œdème déjà visible Contre-indications celles de la thrombolyse ! TA élevée, HGT élevé Procédure: rtPA (Actilyse) IV dose totale :0.9 mg/kg bolus 10% IVSE sur heure le reste surveillance neuro TA HGT

13. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE  SUSPICION D ’AVC DE MOINS DE 6 H DEFINITION : installation brutale d ’un déficit neurologique focal DES L ’ARRIVEE DU PATIENT : 1) INTERROGATOIRE (patients, famille, témoins) : • noter l ’heure exacte du début des symptômes (déficit constaté le matin au réveil ?) • suspicion de crise d ’épilepsie inaugurale • notion de céphalées (hémorragie méningée, thrombophlébite cérébrale, hématome…) • contre indications à la thrombolyse (infarctus ou hémorragie récents, chir. récente, anticoag) • contre indication à l ’IRM (pacemaker, valves, stent récents) 2) Évaluer et surveiller les fonctions vitales : TA, pouls, FR, SaO2 (ne traiter l ’HTA que si > à 220/ 120 mm Hg) 3) Mesurer la glycémie capillaire et la température (traitement immédiat) 4) Evaluer la gravité neurologique : examen clinique (score NIHSS), trouble de la vigilance Glasgow, déviation de la tête et des yeux, asymétrie pupillaire 5 ) ECG systématique 6) Prélèvements biologiques urgents : coag, NFS plaquettes, Ht, iono sang, glycémie 7) Poser une VVP avec du sérum physiologique CONTACTER IMMEDIATEMENT UN SERVICE D’ UCV

14. HEMATOME CEREBRAL Clinique : Déficit focal aigu Céphalées et crises un peu + fqtes TDM +++ : fait le diagnostic Hyperdensité spontanée distinction hématome profond (nyx gris) hématome cortical

15. HEMATOME CEREBRAL :Conduite à tenir Si hématome profond (cause HTA+++) contrôle TA (sans diminuer en dessous de 160/80) Mesures générales (cf) et surveillance neuro et TDM Si hématome cortical recherche malfo artérioveineuse (angio TDM ou artério) Contrôle TA, mesure générales, Surveillance neuro et TDM Traitement anti-épileptique si crise Indications chirurgicales rares +++ (sauf DVE)

16. Thrombophlébites cérébrales

18. TVC : SCANNER CEREBRAL

20. Diagnostic de certitude: IRM -ARM

23. TVC : Conduite à tenir et traitement

24. Pour toute questionDr Sophie CROZIERService Urgences cérébrovasculaires, GHPS01 42 16 18 70 ou 18 69 sophie.crozier@psl.ap-hop-paris.fr