AMYGDALECTOMIE

1. AMYGDALECTOMIE

2. DÉFINITION • RAPPEL ANATOMIQUE • INDICATION • CONTRE INDICATION • AMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION AU SLUDER CHEZ L’ENFANT - Préparation du malade - Matériel - Technique - Incidents et accidents - Soins postopératoires - Suites postopératoires • AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/L - Préparation du malade - Matériel - Technique • AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/G - Indication - Matériel - Technique - incidents et complications • CONCLUSION

3. DÉFINITION C’est l’éxerèse chirurgicale des amygdales palatines Elle doit être complète et totale C’est une véritable énucléation amygdalienne chez l’enfant Elle se fait par dissection chez l’adulte et l’adolescent La chirurgie de l’amygdale n’est pas une chirurgie mineure, elle doit être envisagée avec rigueur La préparation du malade est indispensable

4. RAPPEL ANATOMIQUE

7. INDICATION CHEZ L’ENFANT • Indications absolues Angines à répétition: 3/an pdt 3 ans ou 5/an pdt 2 ans Hypertrophie amygdalienne obstructive ( apnée du sommeil ) RAA GNA Endocardite • Indications relative Amygdalite chronique avec ADP cervicales

8. INDICATION CHEZ L’ADULTE • Les même que chez l’enfant • Amygdalite chronique cryptique caséeuse • Phlegmon péri amygdalien

9. CONTRE INDICATION • Il n’existe pas de contre indication formelle définitive • Discutable • Division vélopalatine • Luette courte • Brièveté du voile • Troubles de la crase sanguine, syndrome hémorragique • Cardiopathie décompensée • HTA permanente non équilibrée

10. CONTRE INDICATION • Relative: • Age: <4 ans sauf Indications absolues elle sera différée il n’y a pas de limites d’age sup • Infections aigues (primo-infection…) • Infections amygdalienne ou péri amygdalienne en cours • Impétigo péri orificiel de la face • Caries dentaires avec abcés • Épidémie de maladie infectieuse (polio, rougeole, grippe…) • Vaccination: 6 mois après BCG, 15 j après polio • Asthme • Saison: éviter l’extrême chaleur

11. AMYGDALECTOMIE D’ÉNUCLÉATION AU SLUDER CHEZ L’ENFANT • Préparation du malade Interdiction de prendre l’aspirine Désinfection nasale 5 jr avant l’intervention Soins dentaires si caries Préparation psychologique de l’enfant et des parents • Matériel: Amygdalotome de Sluder Ballenger Ouvre bouche de Doyen Abaisse langue métallique coudé 2 tampons montés sur pince de Kocher Aspiration Miroir de Clar

12. Technique: T1= Exposition de l’amg: • Placer l’ouvre bouche • Sluder tenu de la main droite pour l’amg droite • Introduire a plat en direction de l’amg en abaissant la langue • Charger le pole inf: l’axe de l’instrument fait un angle de 45° avec le plan frontal, l’avant bras de l’opérateur est dans l’alignement de l’instrument T2: Engagement de l’amg: • La lame tourne de 60° sur son axe et d’horizontale elle devient frontale: l’anneau qui chargeait le pole inf charge la face post • Dans le meme temps l’axe de l’instrument balaie l’arcade dentaire opposée et vient dans un plan en déprimant la commissure labiale

13. T3: Engagement définitif L’index de la main libre appuie sur le sommet du bombement amg et engage le restant de l’amg dans l’anneau T4: Décollement capsulaire et écrasement La main qui tient le poigné fait glisser la lame mobile qui s’engage à la limite muco-amg sous le pilier ant Le plan capsulo-pharyngé est décollé L’instrument est à fermeture serré écrasant le hile et la couronne muqueuse T5: temps de contrôle facultatif Consiste , l’instrument serré, à ramener le manche en position sagittale pour vérifier que l’amg est bien énuclée

14. T6: Exerese La main qui tient l’instrument fait une rotation de 30° en dedans pour tendre au max la muqueuse du pilier ant au pôle sup de l’amg en abaissant ce dernier L’index de la main libre s’insinue en crochet entre palais et anneau en prenant fermement contact avec l’extrémité de l’instrument entraînant l’arrachement de la muqueuse et du hile en contournant au contact l’extrémité arrondi de la lame jusqu’à libération complète T7: L’amygdalotome retiré de l’oropharynx, sa simple ouverture fait tomber l’amg dans le plateau T8: Amygdalectomie du coté opposé T9: Adenoidectomie éventuelle T10: l’aide qui tient l’enfant doit tenir sa tête et la basculer en avant • Hémorragie inévitable = 100 cc, s’arrête au moment de la reprise de la conscience • Remise en position assise et contrôle rapide du pharynx

15. Incidents et accidents • Arrachement d’un tractus pharyngo-buccal • Amputation de la luette • Déchirure du pilier ant • Déchirure du pilier post • Amygdalectomie incomplète: source de saignement • Soins postopératoires • l’enfant opéré est nettoyé, couché à plat ventre et revu en fin de matinée • Désinfection nasale • ATB 10 jours + antalgique ( jamais d’aspirine) • alimentation: J1 verre d’eau glacée faiblement bicarbonayé J2 lait, bouillon de legumes, jus de fruits J3 J4 yaourt J5 laitage, pates, J6 viande hachée, œufs bouillis Retour progressif à l’alimentation normale

16. Suites postopératoires normales: • Crachats de salive striée de sang • Sialorrhée • Otalgie • Fétidité de l’halène • Fausse membrane qui recouvre la loge • Leger oedeme de la luette • Complications: • Fièvre: fébricule banale, OMA suppurée, infection broncho-pulmonaire, septicémie, adenophlegmon cervical, crise de RAA, Néphrite hématurique • Dyspnée: laryngite, crise d’asthme • Vomissement: acétonémie • Hémorragie : * perop: l’artere polaire sup, on la pince avec une pince d’hémostase * postop: peut être grave en cas d’amg incomplète ou blessure d’un pilier ou malformation vasculaire, hémostase par ligature au fil ou électrocoagulation * retardée au 8e – 12e jour: par chute d’escarres ou infection de la gorge, faire un tamponnement

17. AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/L • Préparation du malade Prémedication: atropine, phenergan, dicynone Anesthésie de contact: pulverisation du pharynx xylocaine 5% Anesthésie par infiltration en 4 points, injection superficielle qui fait bomber la muqueuse: • Pilier post à sa partie haute • 1cm au dessous de l’ogive • Légerment en dehors du bord libre du pilier ant et à moitié de sa hauteur • À la partie inf du pilier ant

18. Matériel: 3 serre nœuds de Vacher munis d’un fil d’acier Une faux de Ruault Spatule mousse courbe Écarteur de piliers Pince à amg Paire de ciseaux de Mayo courbe et longue Ouvre bouche 2 pinces de Kocher 2 pinces de Kelly Bistourie à manche long Abaisse métallique coudé Seringue + xylocaine à 5% Aspiration + compresses Porte aiguille + fil

19. Technique: T1: préhension de l’amg L’amg saisie par la pince est attirée vers l’avant et en dedans Moucheture de la muqueuse à 2mm de la limite muco-amg au 1/3 sup du pilier ant ( au ciseau, bistouris ou faux de Ruault ) T2: liberation amygdalo-muqueuse sup La faux de Ruault introduit dans la moucheture remonte vers le haut et agrandie l’incision et pénètre dans le voile On fait tourner le manche de 90° en dedans, la concavité de la faux au contact avec la limite muco-amg, une traction sur le manche sectionne cette concavité muqueuse au ras de l’amg T3: accouchement du pole sup La spatule mousse pénètre en arrière du pilier ant au 1/3 sup, on découvre la plan de clivage blanc nacré à partir du quel on remonte pour contourner la totalité du pôle sup

20. T4: liberation muco-amg post La pince tire sagittalement sur l’amg la faux maniée de haut en bas sectionne la muqueuse ay ras de l’amg • T5: libération muco-amg ant La pince tire en dedans pour tendre la muqueuse du pilier ant et la faux sectionne la muqueuse de haut en bas au ras de l’amg jusqu’au sillon amg-glosse • T6: décollement extra capsulaire La pince accentue la descente de l’amg en bas et en dedans, la spatule complète le décollement jusqu’au hile • T7: écrasement section du hile Engagement de l’anse du serre nœud au tour de la pince puis serrage manuel →section • T8: amg controlatérale • T9: contrôle des loges • T10: mise en place d’un tampon • T11: rincer au serum

21. AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION CHEZ L’ADULTE SOUS A/G • Indication: Enfant opéré pour fente palatine Trisomie 21 Porteur de séquelle neurologique Adulte réclamant l’AG • Matériel: Identique è l’AL Electrocoagulation Ouvre bouche de Boyle Davis ou de Davis Meyer ( avec potence ) Pince à hémostase et ligature spéciale Catgut 03

22. Technique: AG + intubation nasotrachéale Position de décubitus de Rose Ouvre bouche de Boyle Davis Champs placés Canule d’aspiration placée dans le cavum par la fosse nasale T1: incision de la muqueuse pharyngée L’amg est saisie par la pince et attirée en dedans Incision, au bistouris, de la muqueuse au ras de l’amg de la partie inf jusqu’au pôle sup T2: recherche du plan capsulaireà la spatule mousse au 1/3 sup de l’incision, sa couleur est blanc nacré et sa consistance est fibreuse T3: dégagement du pole sup La spatule contourne le pôle sup Incision de la muqueuse au ras de l’amg et le long du pilier post pour libérer le pôle sup

23. T4: libération du corps de l’amg Par alternance décollement – incision T5: libération du pole infSectionné au ciseau au ras de l’amg T6: ablation de l’amg Décollement du sillon amygdaloglosse Section au serre nœud T7: contrôle du champs opératoire et de l’hémostase Hémostase au fil ou avec l’Electrocoagulation Tamponnement systématique T8: amygdalectomie controlatérale

24. Incidents de la dissection Le fil casse au niveau du hile Le fil casse au niveau de sa fixation Anse trop large, le pole inf échappe à l’anse → hémorragie Amygdalectomie incomplète • Complications Complications infectieuses identiques à celles de l’enfant Les hémorragies sont + fréquentes: • H au cours de l’intervention • H des premieres 24h: tamponnement si saignement en nappe, ligature ou électrocoagulation si saignement d’un vaisseau • H tardive: chute d’escarre ou infection des loges, on fait un tamponnement si échec ligature ou électrocoagulation

25. CONCLUSION L’amygdalectomie est un acte chirurgical important dont il faut savoir poser l’indication et s’assurer de son bon déroulement, il faut connaître ses complications, savoir comment les éviter et comment les corriger.