Ramón Alberto Rascón Pacheco arascon@prodigy.mx Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Tel. 2 14

1. Ramón Alberto Rascón Pacheco arascon@prodigy.net.mx Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Tel. 2 14 03 59 Boulevard Rodríguez No. 118 altos, esquina con San Luis Potosí

3. Noticiero médico y epidemiológico “Random” De hoy mismo ! Puede causar En De acuerdo a un reporte liberado el día de hoy … Noticiero

4. ¿Qué NO es la epidemiología? • Un procedimiento solo para cuantificar la salud y la enfermedad • Una rama de la medicina • La aplicación de la estadística a los problemas de salud • Una disciplina sin método propio • El estudio de las “epidemias”

5. ¿Qué es la epidemiología? • Una disciplina científica que describe, cuantifica y postula mecanismos causales para los fenómenos de salud y enfermedad de poblaciones • Es la ciencia “nuclear” de la salud pública • Su principal objetivo es desarrollar conocimientos de aplicación poblacional 1 • En la práctica, la epidemiología estima el riesgo de enfermar en la población, NO en lo individual 2 1 Hernández-A. Mauricio. Garrido-L. Francisco, López-M. Sergio. Diseño de Estudios Epidemiológicos. Sal Pub Mex 2000; 42:144-154 2 Holtzman, Neil. Conference “Genetics and Public Health”. 36th Graduate Summer Session in Epidemiology. Michigan University. Jul 11, 2001

6. 1ra. aproximación a la definición • La palabra epidemiología proviene de los términos griegos: • epi = sobre, encima • demos = pueblo • logos = estudio • Es el estudio de la distribución y determinantes de los procesos de salud-enfermedad en poblaciones específicas, y la aplicación de este estudio al control de esos procesos 3 Modificado de Last M. John. A dictionary of epidemiology. 4ed. Oxford University Press. USA, 2001. pag. 62.

7. Estudio Distribución Determinantes Procesos de Salud y enfermedad Poblaciones específicas Aplicación para el control 1ra. aproximación a la definición

8. 1ra. aproximación a la definición Uso de procedimientos: Observación Vigilancia Hipótesis Inferencia Experimentación Estudio Distribución Determinantes • ¿Cómo decidimos qué es importante estudiar? • El método epidemiológico: • Observación • Recolección de información • Análisis • Inferencia • Hipótesis Procesos de salud y enfermedad Poblaciones específicas Aplicación para el control

9. 1ra. aproximación a la definición Estudio Descripción de un evento de salud o enfermedad de acuerdo a las variables: Tiempo Lugar y Persona Distribución Determinantes Procesos de Salud y enfermedad ¿Cuándo ocurrió? ¿En dónde sucedió? ¿Quiénes son los afectados? Poblaciones específicas Aplicación para el control

10. 1ra. aproximación a la definición Estudio Distribución Factores capaces de generar un cambio en el status de salud Determinantes Procesos de Salud y enfermedad • Factores biomédicos • Factores del ambiente • Social • Cultural • Económico • Político Poblaciones específicas Aplicación para el control

11. 1ra. aproximación a la definición Estudio Todos los eventos que son objeto de investigación epidemiológica Distribución Determinantes Procesos de Salud y enfermedad • Morbilidad • Patrones de mortalidad • Conductas • Respuesta a regímenes preventivos • Acceso y uso de servicios de salud Poblaciones específicas Aplicación para el control

12. 1ra. aproximación a la definición Estudio Distribución Determinantes Procesos de Salud y enfermedad Grupos estudiados a quienes se dirigirán la (s) intervención (es) Poblaciones específicas ¿ El riesgo es igual para todos los individuos? ¿Es útil la misma estrategia de intervención para todos los grupos? Aplicación para el control

13. Promoción • Protección • Restauración Salud 1ra. aproximación a la definición Estudio Distribución Determinantes Procesos de Salud y enfermedad Propósito último de la epidemiología. Concreción de su método Poblaciones específicas Aplicación para el control

14. La observación de un fenómeno La recolección de información del evento 1 2 El análisis que se efectúe de él 5 Las inferencias que se realicen 3 Las hipótesis que se planteen 4 ¿Cómo genera su propio conocimiento? El método epidemiológico

15. Clasificación de la investigación de salud Investigación por Investigación determinantes Investigación epidemiológica Biomédica INVESTIGACION (nivel subindividual) DE SALUD Investigación por consecuencias Investigación en sistemas de salud Investigación Clínica (nivel individual) Investigación en Investigación en políticas de salud organización en sistemas (nivel macro) de salud(nivel micro) Investigación Pública (nivel poblacional) Investigación en Investigación en servicios de salud recursos para la salud

16. Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Transversal Retrospectivo Muerte Estado crónico Complicaciones Enfermedad avanzada Temprana incipiente Incapacidad Prospectivo Horizonte clínico Recuperación Patogénesis temprana (incubación) Desequilibrio Prevención primaria Prevención terciaria Prevención secundaria Rehabilitación Promoción de la salud Protección específica Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación de la incapacidad Historia natural de la enfermedad Periodo prepatogénico Periodo patogénico Agente Huésped Ambiente

17. EL ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO Asignación Selección Experimentales Observacionales Asignación No aleatorios Asignación Aleatorios Muestreo a partir de la población Muestreo a partir de la causa (exposición) Muestreo a partir del efecto (enfermedad) Ensayos en la comunidad Ensayos clínicos Transversal Cohorte Casos y controles

18. + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pruebas de diagnóstico Prueba positiva (falso positivo) Personas sin infección por VIH Prueba negativa (verdadero negativo)

19. Determinación de la evolución natural Diagnóstico Estado final Tiempo

20. Comparación de la progresión clínica de una enfermedad con y sin tratamiento eficaz Detección de anticuerpos Diagnóstico de la enfermedad Infección Muerte Intervalo previo a la enfermedad Sin tratamiento eficaz Supervivencia con la enfermedad Tiempo Tratamiento Tratamiento eficaz Intervalo previo a la enfermedad Supervivencia con la enfermedad Infección Detección de anticuerpos Diagnóstico de la enfermedad

21. Tan tan

22. Historia natural de la enfermedad Periodo prepatogénico Periodo patogénico Transversal Retrospectivo Muerte Estado crónico Enfermedad avanzada Temprana discernible Incapacidad Complicaciones Prospectivo Recuperación Horizonte clínico Patogénesis temprana (incubación) Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Promoción de la salud Protección específica Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación de la incapacidad Rehabilitación Agente Huésped Ambiente

23. AGENTE: Infecciosos -Metazoarios: Artrópodos Helmintos Platelmintos -Protozoarios -Bacterias -Hongos -Ricketsias -Virus Físico-químicos -Radiaciones -Agentes mecánicos -Tóxicos -Alergénicos Nutricionales -Excesos -Deficiencias regresar

24. HUESPED Factores del huésped -Genéticos -Edad -Sexo -Grupo étnico -Condición fisiológica -Enfermedad intercurrente -Inmunidad: Activa: natural y artificial Pasiva: natural y artificial regresar

25. AMBIENTE • Factores del medio ambiente • -Físico • Clima • Humedad • Radiaciones • Geología • Altura SNM • Precipitación pluvial • -Biológicos • Flora y fauna • Fuentes alimentarias • Agentes patógenos • Vectores • Medios de transmisión

26. AMBIENTE • Ambiente socioeconómico • -Ocupación • -Comunicación • -Ingreso per capita • -Consumismo • -Industria • -Urbanización • -Comercio • -Hacinamiento • -Producción de alimentos • -Contaminación • -Vivienda • -Higiene laboral

27. AMBIENTE • Cultural • -Herencia cultural • -Escolaridad • -Conducta • -Actitudes • -Habitos • -Supersticiones • -Creencias

28. AMBIENTE • Politicas • -Partidos • -Autoridades • -Lideres • -Grupos • -Sistema • -Organizacion • -Recursos • -Infraestructura • -Tendencias • -Instituciones de salud • -Leyes • -Objetivos • -Normas • -Programas regresar

29. Historia natural de la enfermedad Periodo prepatogénico Periodo patogénico Muerte Estado crónico Enfermedad avanzada Temprana discernible Incapacidad Complicaciones Prospectivo Recuperación Horizonte clínico Patogénesis temprana (incubación) Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Promoción de la salud Protección específica Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación de la incapacidad Rehabilitación Agente Huésped Ambiente

30. Historia natural de la enfermedad Periodo prepatogénico Periodo patogénico Retrospectivo Muerte Estado crónico Enfermedad avanzada Temprana discernible Incapacidad Complicaciones Recuperación Horizonte clínico Patogénesis temprana (incubación) Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Promoción de la salud Protección específica Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación de la incapacidad Rehabilitación Agente Huésped Ambiente

31. Historia natural de la enfermedad Periodo prepatogénico Periodo patogénico Transversal Transversal Transversal Muerte Estado crónico Enfermedad avanzada Temprana discernible Incapacidad Complicaciones Recuperación Horizonte clínico Patogénesis temprana (incubación) Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Promoción de la salud Protección específica Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno Limitación de la incapacidad Rehabilitación Agente Huésped Ambiente

32. Estudio de caso-control Expuestos Casos No expuestos Expuestos Controles No expuestos Comienzo del estudio Tiempo Dirección de la indagación regresar Pregunta: “¿Qué pasó?”

33. Estudio transversal Con resultado Sujetos seleccionados para el estudio Sin resultado Tiempo Inicio del estudio Indagación sin dirección Pregunta: “¿Qué está pasando?” regresar

34. Estudio de cohorte Con resultado Expuestos Sin resultado Cohorte seleccionada para estudio Con resultado No expuestos Sin resultado Comienzo del estudio Tiempo Dirección de la indagación Pregunta: “¿Qué pasará?”

35. Estudio de cohorte histórico Con resultado Expuesto Sin resultado Registros seleccionados para el estudio Con resultado No expuestos Sin resultado Comienzo del estudio Tiempo Dirección de la indagación Pregunta: “¿Qué pasará?” regresar

36. Prueba clínica aleatoria Con resultado Sujetos en experimentación Sin resultado Sujetos que cubren los criterios para participar Con resultado Controles Sin resultado XXXX Comienzo del estudio Intervención Tiempo Dirección de la indagación Pregunta: “¿Qué pasará?” regresar

37. El Perfil del epidemiólogo “El epidemiólogo debe ser imaginativo e ingenioso…con la fina sensibilidad del artista científico y la amplia percepción del escultor comunitario…[con el propósito] de interpreter la interrelación de los factores que resultan en enfermedad”. Thomas Francis Jr. Fundador de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan

38. La primera definición que se basó en el objeto de estudio fue propuesta por Kleinbaum y cols. en 1982: • “Epidemiología es el estudio de la salud y la enfermedad en las poblaciones humanas” • Salud: Estados de bienestar • Enfermedad: procesos patológicos Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic Research. Principles and quantitative methods. Belmont; Lifetime Learning, 1982

39. El enfoque biomédico • La enfermedad es resultado de la exposición a agentes infecciosos, toxinas, genes o factores de riesgo de la conducta individual • El foco de atención son las causas inmediatas o próximas • Centra sus intervenciones en la reducción de la exposición a los agentes causales de la enfermedad, o directamente tratando a los individuos enfermos

40. El enfoque biomédico • Ha permitido el entendimiento de mecanismos biológicos de varias enfermedades • Ha generado el desarrollo de intervenciones medicamentosas e inmunológicas para controlar diversas patologías • Su principal limitación es el poco interés para estudiar causas subyacentes o mediatas • Ejemplo: Tabaquismo y cáncer pulmonar. Tuberculosis pulmonar

41. El enfoque poblacional • Estudio de las causas mediatas o subyacentes: • factores ambientales • sociales • culturales • económicos • y aún políticos • Para explicar las diferencias en la frecuencia de enfermedad o eventos de salud entre las poblaciones humanas.

42. El enfoque poblacional • Su fin último es estudiar el marco social en el cual la salud y el bienestar de la población como un todo, puedan ser mejoradas

43. Cuestionamientos • ¿Es este el enfoque que debe adoptar el epidemiólogo? • ¿Es misión de la epidemiología la erradicación de esas causas subyacentes? • ¿Cómo abordar p.e. el problema del tabaquismo y la mortalidad infantil debido a infecciones? • ¿Hemos estudiado el problema subyacente del tabaquismo (producción)? • ¿La epidemiología ha considerado el papel de la pobreza en la mortalidad infantil?

44. La epidemiología es integral • La epidemiología difiere de otras ciencias biomédicas por su perspectiva poblacional de la salud y la enfermedad... • Pero también difiere de otras ciencias sociales y ecológicas por la incorporación de métodos y procedimientos biomédicos dentro de su proceso de investigación Ibrahim Michael (editor). Issues in epidemiology and health services research. In ERIC Notebook. University of North Carolina, School of Public Health. 1999. I: 1 – 4

45. La epidemiología es integral • “...tenemos que buscar tanto río arriba, en los mecanismos de la sociedad, como río abajo, en los mecanismos de la biología humana y los aspectos clínicos, para saber como la gente hace frente a la enfermedad y discapacidades” Diderichsen F., Evan T., Whitehead M.. The social basis of disparities in health. In in: Evan T., Whitehead M., Diderichsen F., Buyia A., Wirth M. (eds): Challenging inequities in health. Oxford: Oxford University Press, 2001, pp. 13-23

46. La epidemiología es integral • El arte de esta ciencia epidemiológica consiste en la combinación sensata de métodos y procedimientos científicos, así como de la aplicación juiciosa de la perspectiva biomédica y poblacional a los eventos que estudia.

47. La epidemiología observacional • El investigador no manipula el evento • Puede ser descriptiva o analítica • La epidemiología descriptiva: • Examina eventos a través de datos • Caracteriza de acuerdo a tiempo-lugar-persona • La epidemiología analítica: • Identifica diferencias entre las poblaciones • Establece hipótesis de asociación utilizando el paradigma clásico de agente-huésped-ambiente

48. La epidemiología experimental • El investigador realiza un intento activo por modificar los factores determinantes • Son en su diseño mas complejos que los estudios observacionales al tener que controlar muchas variables • Tiene limitaciones de carácter ético

49. Tiempo, lugar y persona Casos centinela: Son los primeros pacientes afectados en quienes se identifica el brote de una enfermedad. Epidemia: Aumento repentino y de gran cuantía en la incidencia de una enfermedad en una población. Pandemia: Surgimiento rápido de una enfermedad que afecta a un amplio rango de poblaciones distribuidas en zonas geográficas.

50. Características de los casos centinela de SIDA en los Ángeles (1981)