Карцином на ларинкса и Човешки папиломен вирус

1. Карцином на ларинкса и Човешки папиломен вирус УНГ клиника УМБАЛ „Г. Странски” гр. Плевен

2. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията Въведение • През последните години сме свидетели на значително увеличение на пациентите с онкологични заболявания в университетската УНГ клиника.В същото време станахме свидетели на сформирането на нова рискова група.Това са млади хора,които не злоупотребяван с алкохол и никотин, не работят с вредности.Същите постъпват в клиниката с ларингеален карцином. Този факт ни аргументира в търсенето на етиологичните причини и предпоставки за явния ръст на онкологичната заболяемост.. • Имахме няколко пациента , развили втори карцином на езика и мезофаринкса след като преди години са били ларингектомирани по повод карцином на ларинкса.Оперирахме жена с рак на шийката на матката и ларингеален карцином. • Интересен факт е, че открихме наречената от нас „Семейна онкогенеза” , при които съпругата оперирана по повод Ca uteri, а съпругът- Calaryngis и Ca linguae.

3. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията Данните от литературата през последните 10-15 години доказват ролята на HPV инфекцията в многофакторната етиология на рака на ЛОР органите [1]. Освен това най-често срещаните при генитален рак HPV16 и 18 са и най-често изолирани при HPV асоциираните карциноми на главата и шията.[2,3,4].

4. РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА HPV HIV HBV, HCV HSV-1, HSV-2 HPV HPV инфекциите – най-разпространените вирусни полово-предавани инфекции 50% от сексуално-активното население еHPV инфектирано (Bosch et al., 1995)

5. КАК СТАВА ЗАРАЗЯВАНЕТО • Контакт: • Сексуален (вкл. с предмети, орален, мануален) • Несексуален (вкл. автоинфекция) • По време на раждане (от майка на бебе) • Професионално заразяване (медицински манипулации, биопсии...) NB!!!HPV – много устойчив! (на етер, алкохол...)

6. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията

7. Проф. HaraldzurHausen- носител на Нобелова награда за медицина за 2008г. За доказване на връзката между ЧПВ и рака на маточната шийка, което направи възможно предотвратяването на болестта чрез ваксинация zur Hausen H. (1974). Attempts to detect virus-specific DNA in human tumors.Int J Cancer. 13:650-656 zur Hausen H. (1976). Condylomata acuminata and human genital cancer.Cancer Res. 36:530-534

8. МАЛКО ИСТОРИЯ 1842г. - Rigoni Stern публикува “Статистически факти относно раковите заболявания “ 1976г. - zur Hausen открива ДНК на HPV в РШМ и брадавици (2008 Nobel Prize) 1991г. - Ian Frazer открива вирусоподобните частици (VLPs) Rigoni-Stern DA. Fatti statistici relativi alle malattie cancerose. Giornale per servire ai progressi della Patologia e della Terapia 1842;2:507–17. zur Hausen H. Condylomata acuminata and human genital cancer. Cancer Res 1976;36:794. Zhou J, Sun XY, Stenzel DJ, Frazer IH. Expression of vaccinia recombinant HPV 16 L1 and L2 ORF proteins in epithelial cells is sufficient for assembly of HPV virion-like particles. Virology. 1991 Nov;185(1):251-7.

9. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията Геномът на Човешкия Папиломев вирус е кръгова двойноверижна ДНК. Е1,Е2,Е4,Е5,Е6 и Е7 се екпресират в различни етапи по време на клетъчната диференциация. L1 и L2 се експресират на по късен итап в клетки от повърхностните слоеве на лигавицата в които се реплицира вирусната ДНК.

10. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията HPV използва уникална стратегия за размножаване. Вируса заразява клетките от базалните слоеве на лигавицата. В герминативния слои се открива латентна инфекция, без да се произвеждат вириони. Експресират се Е6 и Е7 , чиито продукти блокират механизма за програмирана клетъчна смърт и апоптозата – клетката става безсмъртна.Високостепенната експресия на Е6 и Е7 гени настъпва когато ДНК на вируса се интегрира в клетъчния геном.Това е относително рядко явление /20% от заразените/ но след като се случи онкогенезата е вече факт.Някои автори смятат, че само наличието на вирусна ДНК не е достатъчно и са необходими и други външни или генетични фактори.Е6 е отговорен за синтеза на Е6АР , които инактивира р53 – тумор супресорен ген.По този начин се нарушава тежко апоптозата и стартира малигнизацията. Друг прицелна точка на Е6 е подтискане на теломеразната активност.Нормално при деленето на клетките ,теломерите се скъсяват – клетката старее. Ефекта от подтискане на теломеразата е – безсмъртна клетка. Е7 се свързва с тумор супресорния протеин рRB.

12. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията Казаното до тук ни подтикна да потърсим методи за ранно доказване на карциногенезата възникнала на базата на папиломавирусната инфекция.Да разработим стратегия за диагностика и лечение.

13. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията Решихме да приложим имунохистохимичен метод за доказване на връзката между папиломавирусната инфекция и карциногенезата на ларинкса и хипофаринкса.

14. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията Методи за доказване на Папилома вирусната инфекция: • Верижна полимеразна реакция - PCR • Имунохистохимично изследване • Ензим – свързан имуносорбентен тест ELISA

15. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията От трите метода – ElISSA, PCR и имунохистохимия, най – чувствителна и специфична е PCR – реакцията. Тя обаче доказва само наличието на вирусна ДНК в тумора, но не може да докаже по неоспорим начин връзката между тях. Затова в стремежа си да вземем преднина в борбата с това тежко заболяване ние се насочихме към изследването на маркери,налични още на етап – епителна лезия.

16. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията Молекулярни основи на имунохистохимичния метод . Докато Е6 генният продукт инактивира тумор супресорния ген р53, Е7 се свързва с туморния супресорен протеин pRB. Поради факта,че р16 INK 4a в качеството си на циклин-зависим киназен инхибитор се намира под контрол на рRB, по пътя на обратната връзка инактивацията на рRB от HPV води до свръхекспресия на р16INK 4a. Използува се маркер, експресиран от клетките на гостоприемника, в отговор инфекцията с високорискови HPV.

17. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията Молекулярни основи на имунохистохимичния метод Увеличената експресия на високорисковите HPV онкогени води до свръхекспресия на р16INK4a в диспластичните и малигнените клетки, която може да се докаже със специфично моноклонално антитяло, в ядрото и цитоплазмата на засегнатите клетки.Почти 100% от инвазивните лезии показват свръхекспресия на р16INK4a, докато недиспластичния епител не експресира р16INK 4aKi-67антигенът е нехистонов протеин който се експресира във всички фази на клетъчния цикъл с изключение на G0.Поради факта, че HPV инфекцията води до повишаване на пролиферативната активност в засегнатите тъкани, повишената експресия на Ki-67 е характерен признак за HPV инфекцията.Прекомерната експресия на р16 е сигурен маркер за настъпващата онкогенеза.

18. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията Нативен препарат P16 Ki 67

19. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията Задачи: • Да определим честотата на HPV – позитивните материали от пациенти с рак на ларинкса, оперирани в нашата клиника. • Да изследваме доброкачествени лезии с ИХХ и да направим прогноза за започваща малигнизация. • При пациенти с хистологично верифициран карцином да приложим методите на ИХХ, с което директно да докажем причинно-следствената връзка на HPV инфекцията с карцинома. • Да изградим апгоритъм за ранна диагностика на HPV- свързаните ларингеални карциноми и да разработим стратегия за лечението им.

20. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията • Laryngeal Carcinoma in a 12-Year-Old ChildAssociation With Human Papillomavirus 18 and 33 • Martin Simon, MD; Tomas Kahn, PhD; Achim Schneider, MD; Wolfgang Pirsig, MD • Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 120(3):277-282. doi:10.1001/archotol.01880270025005

21. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията Резултати и обсъждане • До настоящия момент, у над 28% от оперираните пациенти с хистологично доказан карцином на ларинкса. се доказва папилома вирусна инфекция с висок онкогенен риск.

22. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията Смятаме разработването на проблема като перспективно т.к. ни дава възможност • Да докажем HPV –асоциирания карцином на ниво интраепителна лезия. • ИХХ ни позволява да работим със фиксирани препарати, така можем да провеждаме и ретроспективни проучвания и повторни изследвания на материала. • ИХХ е значително по евтин от PCR и съизмеримо като цена с ELISA. • Изследвайки предракови лезии и доброкачествени новообразувания на ларинкса, можем да предвидим настъпваща малигнизация при позитивиране на ИХХ

23. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията • При достатъчно натрупан материал може аргументирано да се обсъди промяна и разширяване на методите на диагностика на карцинома на ларинкса и хипофаринкса.Златен стандарт–хистология,ИХХ,PCR • Още при биопсията да се въведе рутинно ИХХ за търсене на HPV щамове с висок онкогенен риск и прогноза за настъпваща малигнизация. • При HPV позитивните пациенти конвенционалното лечение да се комбинира със специфична и неспецифична имуномодулация.

24. ПАЦИЕНТ МЛХ - Биопсия Хистологично изследване PCR ИХХ Хирургично лечение Хирургично лечение Лъче- и химиотерапия Лъчетерапия СИП НСИП

28. HPV-асоциирани карциноми на главата и шията • Литература: • 1.TITLE: The Human Papillomavirus Vaccine and its Implications in OtolaryngologySOURCE: Grand Rounds Presentation, University of Texas Medical Branch, Department of OtolaryngologyDATE: Sept 30, 2010 • FACULTY PHYSICIANS: Susan D. McCammon, MD and Harold S. Pine, MD • 2.Human Papillomavirus and Oral Cancer: The • International Agency for Research on Cancer • Multicenter Study • Rolando Herrero, Xavier Castellsagué, Michael Pawlita, Jolanta Lissowska, • Frank Kee, Prabda Balaram, Thangarajan Rajkumar, Hema Sridhar, Barbara • Rose, Javier Pintos, Leticia Ferna´ndez, Ali Idris, María José Sa´nchez, • Adoracio´n Nieto, Renato Talamini, Alessandra Tavani, F. Xavier Bosch, Ulrich • Reidel, Peter J. F. Snijders, Chris J. L. M. Meijer, Raphael Viscidi, • Nubia Mun˜oz, Silvia Franceschi • For the IARC Multicenter Oral Cancer Study Group Journal of the National Cancer Institute, Vol. 95, No. 23, December 3, 2003 • 3. Carole Fakhry and Maura L. Gillison Clinical Implications of Human Papillomavirus in Head and Neck Cancers - JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY - VOLUME 24 _ NUMBER 17 _ JUNE 10 2006 • 4.HPV-Positive Head and Neck Cancer Has Better Response to Treatment • Zosia Chustecka • 5.Alcohol, smoking and human papillomavirus in laryngeal • carcinoma: a Nordic prospective multicenter study • Walter J. Koskinen · Kjell Brøndbo · Hanna Mellin Dahlstrand · Tapio Luostarinen · Timo Hakulinen · • Ilmo Leivo · Anco Molijn · Wim G. Quint · Tov Røysland · Eva Munck-Wikland · Antti A. Mäkitie · • Ilmari Pyykkö · Joakim Dillner · Antti Vaheri · Leena-Maija Aaltonen • J Cancer Res Clin Oncol (2007) 133:673–678 • DOI 10.1007/s00432-007-0219-8 • 123 • 6.Andrews E, Seaman WT, Webster-Cyriaque J. “Oropharyngeal carcinoma in non-smokers and non-drinkers: A role for HPV.” Oral Oncology 2009;(45):486-491.