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Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco: Controllo della Frequenza o del Ritmo?

Dott. Gaetano M. De Ferrari. Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco: Controllo della Frequenza o del Ritmo?. Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia. Disclosures. Membro di Steering Committee Trial Internazionali per Merck, Boston Scientific, BioControl

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Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco: Controllo della Frequenza o del Ritmo?

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Presentation Transcript

  1. Dott. Gaetano M. De Ferrari Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco: Controllo della Frequenza o del Ritmo? Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

  2. Disclosures Membro di Steering Committee Trial Internazionali per Merck, Boston Scientific, BioControl Lecture fees per Merck Pregressi grant di ricerca clinica e Coordinatore Italiano Trial per Sanofi-Aventis, Cardiome, BioControl

  3. La Fibrillazione atriale é un Predittore Indipendente nei Pazienti con Scompenso Cardiaco ?

  4. Sopravvivenza ad 1 Anno: confronto in 390 pz con scompenso grave 52% vs 71%p = 0.0013 pz in ritmo sinusale n = 315 pz in fibrillazione atriale n = 75 (sett) 10 20 30 40 50 Middlekauff Circulation 1991; 84: 40

  5. 100 80 60 Survival (%) pts in AF, n = 93 40 p = 0.09 20 0 (days) 120 240 360 480 600 720 Heart Failure and Atrial Fibrillation Impact on Mortality n = 391 pts pts in SR, n = 298 Stevenson J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1458

  6. Prognostic Significance of AF in Patients With Heart Failure Anter E, et al. Circulation 2009;119;2516-25

  7. Impatto sulla Mortalità confronto in 409 pz con scompenso grave 100 47% vs 60%, p = 0.04 80 pz in ritmo sinusale n = 325 60 40 20 pz in fibrillazione atriale n = 84 0 0 1 2 3 4 (anni) Crijns Eur Heart J 2000; 21: 1238

  8. AF and mortality N°= 409 AF= 84 RS= 325 p=0,04 0.5 1.0 1.5 Odds Ratio (95% CI) Follow up= 3.4 yrs Crijns HJ et al. Eur Heart J 2000

  9. p=NS 0.5 1.0 1.5 Odds Ratio (95% CI) AF and mortality OR corrected for age, EF, AP, NYHA Class and renal function Follow up= 3.4 yrs Crijns HJ et al. Eur Heart J 2000

  10. Perché la Fibrillazione Atriale Spesso Risulta un Predittore NON Indipendente ?Punto di Vista Personale

  11. Quality of Life Scores 73 pts Paroxysmal AF SF-36 score P <0.05 Van Der Berg Euro Heart J 2001

  12. Dati del Registro (3513 pazienti)

  13. Dati del Registro (3513 pazienti)

  14. Prevalence of Advanced NYHA Class on the Basis of LVEF Sinus Rhythm AF Prevalence of NYHA III & IV 68% 54% 51% 35% 52% 38% 43% 27% 18% 14% LVEF

  15. Prevalence of Advanced NYHA Class on the Basis of Age Sinus Rhythm AF 60 50 40 Prevalence of NYHA III & IV 30 56% 49% 48% 44% 20 44% 32% 27% 22% 10 0 < 60 60-68 69-76 77 + Age

  16. AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Controllo del Ritmo o della Frequenza nella Popolazione Generale:Il Padre di Tutti gli Studi:

  17. AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management AFFIRMInclusion Criteria • Atrial fibrillation •  6 hrs over past 6 mos • Qualifying episode within 12 wks and  6 mos in duration •  1 risk factor for stroke/death • Age  65 • HTN • DM • CHF • Prior TIA/CVA/or systemic embolus • LA  50 mm • LV shortening fraction < 25% • LVEF < 40%

  18. AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management 30 p = 0.08 25 Total pts: 4060 20 Rhythm control Cumulative Mortality (%) 15 Rate control 10 5 0 0 1 2 5 3 4 Years AFFIRM: Total Mortality No of DEATHS number (percent) Wyse DG, et al. N Eng J Med 2002;347(23):1825-33

  19. AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Change of Treatment Strategy 50 (37.5 %) inability to mantain SR drug intolerance 40 30 Rhythm control Change (%) p<0.0001 20 Rate control 10 (14.9%) uncontrolled symptoms congestive heart failure 0 0 1 2 5 3 4 Time (Years)

  20. AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Warfarin Use % Using Warfarin At Follow-Up Visit

  21. AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management AFFIRM: Adverse Events *78% of RHYTHM CONTROL and 68% of RATE CONTROL pts with ischemic stroke were off warfarin or had PT/INR <2.0

  22. The Benefit of Sinus Rhythm inReducing Mortality in the General Population Only sinus rhythm and warfarin use associated with improved survival in AFFIRM Hazard Ratio SR AFFIRM p<0.0001 Warfarin use p<0.0001 Digoxin use p=0.0007 AAD use p=0.0005 Heart failure p<0.0001 Stroke/TIA p<0.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 Corley SD, et al. Circulation 2004;109:1509-13

  23. Comma 22 AFFIRM • Chi é in ritmo sinusale muore di meno. • Chi assume antiaritmici allo scopo di essere in ritmo sinusale e morire di meno, muore di più.

  24. AFFIRM: Cause-specific Mortality Sub-analysis of AFFIRM assessed causes of death within rhythm and rate control groups p=0.07 Difference in total deaths driven by pulmonary and cancer events p=0.0008 p=0.95 p=0.34 p=0.82 Steinberg JS, et al. Circulation 2004;109:1973-80

  25. AFFIRM: Total Mortality Wyse DG, et al. N Eng J Med 2002;347(23):1825-33

  26. Quindi nei Pazienti con Scompenso la Strategia di Rhythm Control Potrebbe Essere Benefica?

  27. Popolazione • 50 pazienti, 48 uomini e 2 donne • età media 57 ± 8 anni • CMD: idiopatica in 32 pz (64%) postischemica in 18 pz (36%) • classe NYHA media: 2.7 ± 0.5 (moda 3) • durata FA media 31 m (range 1 m - 9 a) • tentativo inefficace di CVE: 100% dei pz

  28. Risultati a Lungo Termine Curva di sopravvivenza libera da recidiva di FA 100 persistenza RS 69% ad 1 anno (IC 95%: 53-85%) persistenza RS (%) follow-up (mesi)

  29. 40 30 20 10 Risultati a Lungo Termine Miglioramento funzionale nella popolazione totale basale 1 mese p < 0,005 6 mesi 4 p < 0,005 12 mesi 3 2 1 Classe NYHA FE (%)

  30. 40 30 20 10 Risultati a Lungo Termine Miglioramento funzionale nella popolazione in RS basale p < 0,005 1 mese 4 6 mesi p < 0,005 12 mesi 3 2 1 Classe NYHA FE (%)

  31. Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Trial (AF-CHF)

  32. Baseline Characteristics of the Patients - 1 Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77

  33. Baseline Characteristics of the Patients - 2 Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77

  34. Medical Therapy at 12 Months Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77

  35. Prevalence of Atrial Fibrillation at Each Follow-up Visit and Between Visits Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77

  36. Kaplan–Meier Estimates of Death from Cardiovascular Causes (Primary Outcome) Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77

  37. Kaplan–Meier Estimates of Secondary Outcomes Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:2667-77

  38. E se Utilizzassimo un Antiaritmico Meno Tossico dell’Amiodarone ?

  39. ATHENA: Patients in NYHA II/III Hohnloser SH, et al. Eur Heart J 2010;31:1717-21

  40. E se Utilizzassimo l’Ablazione invece che un Antiaritmico?

  41. Baseline Characteristics of the Patients Khan MN, et al. N Engl J Med 2008;359:1778-85

  42. Freedom from Atrial Fibrillation in PatientsUndergoing Pulmonary-Vein Isolation with or without Antiarrhythmic Drugs Khan MN, et al. N Engl J Med 2008;359:1778-85

  43. Composite Primary End Point Khan MN, et al. N Engl J Med 2008;359:1778-85

  44. Dubbi Personali • Un paziente in FA con FC media di 80 b/min e un QRS di 90 ms e’ un buon candidato ad Ablate and Pace? • La tolleranza da sforzo di un pazienti con ritmo da PM non dipende molto dalla programmazione della funzione RR ?

  45. Possibili Conclusioni • Alla luce dei dati disponibli la strategia di controllo della frequenza rimane la opzione primaria per la maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco e risposta ventricolare controllata • La terapia medica ottimale compresa la TAO ha un ruolo importante • Pazienti “sintomatici per FA” e con risposta ventricolare non controllata sono candidati a strategia di controllo del ritmo farmacologica o ablativa • Il beneficio del ritmo sinusale potrebbe essere maggiore in pazienti con PLVEF (e pattern restrittivo?)

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