Ενδαγγειακές τεχνικές για την αντιμετώπισης της απόφραξης της άνω κοίλης φλέβας

1. Ενδαγγειακέςτεχνικέςγια την αντιμετώπισης της απόφραξης της άνω κοίλης φλέβας Σταύρος Σπηλιόπουλος Επ. Καθηγητής ΕΚΠΑ Επεμβατικός Ακτινολόγος

2. Ανατομία ΑΚΦ • Η ΑΚΦ σχηματίζεται από την εκβολή των 2 ανωνύμων φλεβών όπσθεν της 1ης δεξιάς στερνοπλευρικής αρθρώσεως. • Φερόμενη προς τα κάτω, όπισθεν του 1ου και 2ου μεσοχονδρίου διαστήματος εκβάλλει στο άνω τοίχωμα του δεξιού κόλπου ισουψώς με τον 3ο δεξιό πλευρικό χόνδρο. Υποκλείδιος φλέβα Ανώνυμες φλέβες Ανω κοίλη φλέβα

3. ΑΝΑΤΟΜΙΑ • Έσω σφαγίτιδα φλέβα ----αρθροίζει το αίμα της κεφαλής και εν μέρει του τραχήλου • Υποκλείδιος φλέβα--αρθροίζει το αίμα του άνω άκρου, άνω θώρακα, και επιπολής φλεβικού δικτύου κεφαλής τραχήλου.

4. Ανατομία ΑΚΦ και φλεβών μεσοθωρακίου Άζυγος φλέβα ΑΚΦ Μεσοπλεύριες Φλέβες Ανώνυμες φλέβες Μαστικές φλέβες ΑΚΦ Στο επίπεδο του 2ου δεξιού πλευρικού χόνδρου διατιτραίνει το περικάρδιο αφού πρώτα δέχεται την εκβολή της αζύγου φλέβας οπισθίως άνωθεν του δεξιού βρόγχου Η άζυγος φλέβα αρθροίζει το αίμα από τον θώρακα και τη σπονδυλική στήλη.

5. Η ΑΚΦ στερείται βαλβίδων • Μήκος: 6 - 7 εκ. • Διάμετρος 18-22 χιλ. • Φλεβική πίεση: -5 έως 5 mmHg

6. Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας (ΑΚΦ) Σημαντική στένωση/απόφραξη της ΑΚΦ Σύνδρομο ΑΚΦ: Aποτελεί επείγουσα και απειλητική για τη ζωή κατάσταση κατά την οποία η σύμπιεση της ΑΚΦ από διάφορα αίτια επιφέρει σημαντικά κλινικά συμπτώματα όπως δύσπνοια, κυάνωση, οίδημα προσώπου/άνω κορμού και αίσθημα πνιγμού. Χαρακτηριστική η εμφάνιση παράπλευρου φλεβικού δικτύου στο θώρακα.

7. Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας (ΑΚΦ) Αφορά σε 15,000 ασθενείς ετησίως στις ΗΠΑ. Τα συμπτώματα αναπτύσονται εντός 2 εβδομάδων στο 1/3 των ασθενών και σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα στους υπόοιπους.

8. Αιτιολογία συνδρόμου ΑΚΦ Κακοήθειες • Καρκίνος πνεύμονος 72% • Λέμφωμα 12% • Μεταστατικοί όγκοι 9% • Θύμωμα • Μεσοθηλίωμα • Λειομυοσάρκωμα και αγγειοσάρκωμα • Νεοπλαστικοί θρόμβοι • Αναπλαστικό Ca θυρεοειδούς Ν Eng J Med: 2007.356;18

9. Καλόηθες Σύνδρομο ΑΚΦ (10%) • Ινωδοποιός μεσοθωρακίτιδα (ιδιοπαθής ή μετακτινική) • Μεταδοτικές ασθένειες– • Φυματίωση • Ιστοπλάσμωση • Εχινοκοκκίαση • Σύφιλη • Ασπεργίλωση • Βλαστομυκητίαση • Φιλαρίαση • Νοκαρδίωση • Θρόμβωση (μη νεοπλαστικής αιτιολογίας) • Λεμφαδενοπάθειες • Σαρκοείδωση • Σύνδρομο Behçet’s • Νόσος Castelman’s • Αορτικά ανευρύσματα • Καταδυόμενη βρογχοκήλη • Περικαρδιακές, βρογχογενείς κύστεις • Ιατρογενείς • Απινιδωτές και βηματοδότες • Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες • Μετεγχειρητικές στενώσεις

10. Μόνιμοι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες 40% των ασθενών παρουσιάζει στένωση/απόφραξη κεντρικής φλέβας

11. Απόφραξη ΑΚΦ • Η απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας είναι σχετικά σπάνια επιπλοκή παθήσεων που αφορούν το μεσοθωράκιο. • Τα κυριότερα αίτια είναι: 1. Όγκοι του μεσοθωρωκίου ή καρκίνος του πνεύμονα που επεκτείνεται σ' αυτό 2. Χρόνια μεσοθωρακίτιδα ιδιοπαθής ή δευτεροπαθής σε φυματίωση, ιστοπλάσμωση ή άλλες λοιμώξεις. 3. Θρομβοφλεβίτιδα της άνω κοίλης φλέβας συνήθως σαν επιπλοκή καθετηριασμού των μεγάλων αγγείων. 4. Ανεύρυσμα της αορτής

12. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ (ΑΚΦ) Παθοφυσιολογία • Διήθηση / εξωτερική συμπίεσηαπόβλάβες: • Δεξιού πνεύμονα • Λεμφαδένες • Λοιπές μεσοθωρακικές δομές In situ θρόμβωση • Αύξηση φλεβικών πιέσεωνστα άνω άκρα • Διάτασηπαράπλευρου φλεβικού δικτύου • Διάμεσο οίδημα-στένωση ανωτέρων αεραγωγών • Εγκεφαλικό οίδημα => ισχαιμία => εγκολεασμός => Θάνατος • Οξεία ελάττωση καρδιακής παροχής

13. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ (ΑΚΦ) Παθοφυσιολογία Άνωθεν της συμβολής αζύγου-ΑΚΦ Στο επίπεδο εισόδου της ΑΚΦ στον Δε κόλπο • Διάταση φλεβών τραχήλου-άνω άκρων • Οίδημα τραχήλου, προσώπου, άνω άκρων • Οιδηματώδης στοματικός βλεννογόνος • Οφιοειδώςδιατεταμένα παράπλευρα αγγεία ανώτερου θώρακα-ράχης • Πιο έντονα συμπτώματα • Χαρακτηριστικά συμβατά με απόφραξη σε άπω θέση σε σχέση με την εκβολή της άνω κοίλης • Διατεταμένα παράπλευρα αγγεία προσθίου-οπισθίου κοιλιακού τοιχώματος => ΚΚΦ => καρδιά

14. Αύξηση πιέσεων της ΑΚΦ, μείωση της φλεβικής επιστροφής • Σημαντική στένωση >60% ΑΚΦ ενεργοποίηση της παράπλευρη κυκλοφορίας Sy WM, Lao RS. Collateral pathways in superior vena cava obstruction as seen on gamma images.Br J Radiol 1982; 55:294-300 • Ο χρόνος ανάπτυξης της απόφραξης καθορίζει την κλινική εικόνα

15. Επί οξείας αποφράξεως: Μη αναπτυγμένο παράπλευρο δίκτυο= έντονη συμπτωματολογία • Αργά εξελισσόμενη νόσος= παράπλευρη κυκλοφορία και σταδιακή επιδείνωση

16. Κλινική εικόνα ΣΗΜΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ • οσώπου ~80% • Δύσπνοια ~ 63% • Βήχας ~ 55% • Κεφαλαλγία ~ 20% • Δυσφαγία ~ 12% • Συγκοπή ~ 7% • Οίδημα άνω άκρων ~ 3% • Ορθόπνοια ~ 2% • Θόλωση ~ 2% • Ληθαργικότητα ~ 1% • Συριγμός ~ 1% • Συμφόρηση προσώπου • Διάταση φλεβών τραχήλου, θώρακα, κοιλιακού τοιχώματος • Οίδημα άνω άκρων, κυάνωση

17. Κλινική εικόνα

18. Αντιμετώπιση • ΣΤΟΧΟΙ • Ανακούφιση συμπτωμάτων • Θεραπεία υποκείμενου νοσήματος • ΚΑΘΟΡΙΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ • Τύπος κακοήθειας • Έκταση νόσου • Συνολική πρόγνωση • Ιστολογία • Προηγηθείσα ΧΜΘ

19. Αντιμετώπιση Straka et al. SpringerPlus (2016) 5:229

20. Ακτινοθεραπεία (ΑΚΘ) • ΣεSCLCΧΜΘ και/ή ΑΚΘ ανακουφίζουν τα συμπτώματα του συνδρόμου ΑΚΦ σεποσοστό ≈77%. • ≈17% παρουσιάζουν υποτροπή. • ΣεNSCLC:60% • ≈19% παρουσιάζουν υποτροπή.

21. ΑΚΘ/ΧΜΘ • Αποτελεσματική σε περίπου 90% των περιπτώσεων. • 20% υποτροπή ακόμα και σε περιπτώσεις όπου χρησιμοποιήθηκε η μέγιστη επιτρεπτή δόση • Σχετικές αντνδείξεις ΑΚΘ: Προηγηθείσα ΑΚΘ Ακτινο-ανθεκτικοί τύποι κακοήθειας π.χ. σάρκωμα Σκληρόδερμα • Σε grade 4 η άμεση ΑΚΘ δεν ενδείκνυται ως θεραπεία 1ης γραμμής αν υπάρχει η δυνατότητα τοποθέτησης στεντ, καθώς το τελευταίο παρέχει ταχύτερη ανακούφιση από τα συμπτώματα. Nicholson AA, Ettles DF, Arnold A, Greenstone M, Dyet JF (1997) Treatmentof malignant superior vena cava obstruction: metal stents or radiationtherapy. J VascIntervRadiol 8:781–788

22. Χημειοθεραπεία (ΧΜΘ) • Λέμφωμα, όγκοι εκ γεννητικών κυττάρων : Ιδιαίτερα χημειοευαίσθητοι. • ΧΜΘ ανακουφίζει τα συμπτώματα σεποσοστό 80% σε λέμφωμα ΝΗ και 77% σε SCLC. • Απόκριση: 7-15 ημέρες (όπως και η ακτινοΘεραπεία).

23. Ενδαγγειακή αντιμετώπιση(Stenting) • Άμεση ανακούφιση: 24-72 ώρες. • Ενδείκνυται σε: • Ασθενείς χωρίς ιστολογική διάγνωση • Προηγηθείσα ΑΚΘ • ΧΜΘ- και ΑΚΘ-ανθεκτικούς όγκους. • Καλοήθειες • Θρομβόλυση: επικουρικά επί παρουσίας θρόμβου • Η χορήγηση θρομβόλυσης αυξάνει τη περιεπεμβατική θνητότητα • Αντιθρομβωτική αγωγή

24. Σύνδρομο ΑΚΦ κακοήθους αιτιολογίας • Το όφελος της ακτινοθεραπείας μπορεί να είναι βραχυπρόθεσμο με αποτέλεσμα τη υποτροπή των συμπτωμάτων πριν ο ασθενής καταλήξει λόγω της νόσου. • Επί έντονης συμπτωματολογίας ταχύτερη ανακούφιση μπορεί να επιτευχθεί με τη διαδερμική τοποθέτηση ενδαγγειακού στεντ και εν συνεχεία ακτινοθεραπεία για την αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου. • Η διαδερμική τοποθέτηση στεντ είναι αποτελεσματική και σε περιπτώσεις ασθενών που δεν ανταποκρίθηκαν στην ακτινοθεραπεία.

25. Σύγκριση ΑΚΘ, ΧΜΘ και Στεντ Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες Straka et al. SpringerPlus (2016) 5:229

26. Ενδείξεις τοποθέτησης μεταλλικής ενδοπρόθεσης • Οξύ σύνδρομο ΑΚΦ κακοήθους αιτιολογίας που δεν ανταποκρίνεται στη ακτινοθεραπεία • Οξύ σύνδρομο ΑΚΦ λόγω θρόμβωσης καλοήθους αιτιολογίας. • Χρόνια καλοήθης απόφραξη με συμπτώματα συνδρόμου ΑΚΦ • Δεν απαιτείται ιστολογική διάγνωση

27. ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT • Ενδείξεις: • Βαρύτητα συμπτωμάτων Grade 4 • Βαρύτητα συμπτωμάτων Grade 3σε: • Μέτρια χημειο-, ακτινοευαίσθητους όγκους (π.χ. NSCLC) • Κακή λειτουργική κατάσταση (performance status) • Mεσοθηλίωμα • Βαρύτητα συμπτωμάτων με Grade 2-4που εμμένουν ή υποτροπιάζουν παρά την ΧΜΘ και/ή την ακτινοβόληση • Συνδυασμός με ακτινοβόληση • ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ (+ STENT) • Απόλυτες ενδείξεις: • Σοβαρή απόφραξη ανώτερων αεραγωγών => Συριγμός • Εγκεφαλικό οίδημα => Κώμα • Προέχει η ιστολογική διάγνωση

28. Προ-επεμβατική Απεικόνιση • CT Θώρακος με σκιαγραφικό • Εκτίμηση της ΑΚΦ και ΚΚΦ (στένωση απόφραξη, παρουσία θρόμβου, προσβασιμότητα) • Εκτίμηση landing zone • Μετρήσεις διαστάσεων

29. Προετοιμασία ασθενούς • Γεν αίματος • Νεφρική λειτουργία • PT, PTT, INR • Δυνατότητα του ασθενούς να ξαπλώσει (αρκετά μαξιλάρια και Ο2) για τουλάχιστον 30’ • Αναισθησιολογική κάλυψη

30. Τεχνική • Υπό τοπική αναισθησία • Ενδαγγειακοί καθετήρες και σύρμάτινοι οδηγοί. • Έως και 10Fr θηκάρι • Υδρόφυλο σύρμα για τη προσέλαση της βλάβης • Σκληρό Amplatz-type σύρμα για την τοποθέτηση του στεντ.

31. Τεχνική • Επί αμφιβολίας: Αρχική φλεβογραφία από τη βασιλική ή βραχιόνιο φλέβα. • Παρακέντηση της κοινής μηριαίας ή έσω σφαγίτιδας ή βασιλικής ή βραχιόνιας φλέβας • Ταυτόχρονη παρακέντηση κοινής μηριαίας και βασιλική/βραχιόνιας φλέβας σε περίπτωση αποτυχίας προσπέλασης

32. Τεχνική • Υπερηχογραφική καθοδήγηση • Micropuncture set

33. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ (ΑΚΦ) Αρχική φλεβογραφία

36. High pressure 8 mm

37. Καλοήθους αιτιολογίας σύνδρομο ΑΚΦ • Στεντ: μη ικανοποιητική πρωτογενής βατότητα. • Αssisted patency: 33-56% στο έτος

44. 16x80 venous direct SelfX stent 10x60mm PTA

46. Καλοήθης απόφραξη από βηματοδότη-Θρόμβος Θρομβόλυση Στεντ και μεταδιαστολή 14μμ

47. Απόφραξη μετά από τοποθέτηση Μόνιμου Κεντρικού Φλεβικού Καθετήρα

48. Επιπλοκή αγγειοπλαστικής

49. Αμφοτερόπλευρο stenting