Hemorrhagic Fevers

2. Hemorrhagic Fevers

3. تعریف • تبهای هموراژیک ویروسی، بیماریهای عفونی مشترک بین انسان و حیوانات هستند. • این بیماریها معمولا با سندرم بالینی تب، میالژی، بی حالی، خونریزی، ودربعضی موارد افت فشارخون، شوک و مرگ، همراه می باشند. • ویروسهای مولد این بیماریها، معمولا توسط ناقلین بندپا، یا دراثرتماس با حیوانات مخزن آلودگی، به انسان منتقل می شوند.

4. عوامل اتیولوژیک تبهای هموراژیک ویروسی توسط چهار دسته ویروس ایجاد می شوند: • فلاوی ویروسها: مثل تب دانگ • بونیا ویروسها: مثل CCHF و RVF • آرنا ویروسها: مثل تب لاسا • فیلو ویروس ها: مثل ماربورگ و ابولا

5. عامل بیماری ویروسCCHF • درگروه آربوویروسها، • خانواده بونیاویریده، • جنس نایروویرس طبقه بندی می شود. • این ویروسها Arthropod-borne (قابل انتقال توسط بندپایان) هستند.

7. راه انتقال بيماري: • گزش كنه يكي ازراههاي مهم انتقال وابتلابه حساب مي آید • كنه‏ها ی خانواده Hyalommaازطريق تخمدان آلوده شده و درتمام مراحل رشد ،عفونتزا مي‏باشند. • كنه بالغ از طريق تخمدان Transovarial ويروس را به نوزادان خود انتقال مي‏دهد. • در فصل فعاليت كنه، اوايل بهار تا پائيز، احتمال آلودگي زيادتر مي‏باشد. • كنه‏ها از طريق گزش، حيوانات مختلف از جمله گاو، گوسفند و بز (حيوانات اهلي)، وپرندگان)بخصوص شترمرغ، که در مزارع پرورش آنها كنه زیاداست)، وجوندگان(حتيجوجه ‏تيغي) را مبتلا مي سازند.

8. انسان دراثر تماس مستقيمبا دامهای آلوده، خون، ترشحات، يا بافتهاي آنها مبتلا می شود (پوششهاي مخاطي ، یا تنفس و استنشاق، بخصوص افرادي كه درصنعت دام اشتغال دارند از جمله دامپزشكان، دامپروران، كاركنان كشتارگاه) . كاركنان بيمارستان مثل پزشكان، پرستاران، بهياران، در اثر تماس با افراد بيمار ، يا وسايل آلوده آنها مبتلا مي‏شود.

9. علائم بالینی چهار مرحله دارد: 1- دوره کمون : به دنبال گزش کنه: 3-1 روز (حداکثر9 روز). پس از تماس با بافت یا خون آلوده: 6-5 روز(حداکثر13 روز). 2- دوره مقدماتی (یا قبل از خونریزی): شروع علائم ناگهانی است . بیمار دچار سردرد شدید ، تب ، لرز، درد عضلانی ، خصوصاً در ناحیه پشت و پاها ، گیجی ، درد و سفتی گردن ، درد و قرمزی چشم ، ترس از نور و علائم مشابه می شود. ممکن است حالت تهوع ، استفراغ یا گلودرد هم باشد و گاه با اسهال و درد منتشر شکمی همراه است . تب معمولاً 16-3 روز طول می کشد، دائمی است ولی ممکن است رمیتانت یا دوقله ای باشد. متوسط زمان علائم اولیه سه روز است. تورم و قرمزی صورت ، گردن و قفسه صدری ، پرخونی خفیف حلق و ناحیه کام نرم و سخت شایع هستند. پس از چند روز بیمار ممکن است حالت عدم تعادل و گیجی یا تهاجمی پیدا کند سپس بی قراری جای خود را به خواب آلودگی ، افسردگی و سستی می دهد. تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش جریان خون و کاهش فشار خون می باشد . لکوپنی و ترمبوسیتوپنی نیز در این مرحله مشاهده می شود.

10. 3- مرحله خونریزی دهنده : قبل از ورود به این مرحله، حدود 50% بیماران، یک دوره کوتاه بدون تب را (12 تا 48 ساعت) بین روزهای 6-2 سپری می کنند. مرحله خونریزی دهنده، 5-3 روز پس از شروع بیماری پیدا می شود و چهار روز طول می کشد .خونریزی در مخاطها، و پتشی در پوست، به خصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیر بغلی و زیر پستان در خانمها دیده می شود. به دنبال پتشی ممکن است هماتوم وانواع پدیده های خونریزی دهنده مثل ملنا ، هماتوشزی ، اپیستاکسی ،خونریزی از دهان ، ملتحمه ، گوش ها ، رحم و حتی خلط خونی پیدا شود . گاه خونریزیها آنقدر شدید است که بیمار نیاز به ترانسفوزیون خون پیدا می کند. گاهی فقط پتشی ظاهرمی شود(حدود 15% ). مشکلات تنفسی به دنبال پنومونی خونریزی دهنده در حدود 10% مبتلایان دیده می شود. گاهی ابتلا با ویروس، موجب هپاتیت ایکتریک می شود. بزرگی کبد و طحال در 1/3بیماران ایجاد می شود.

11. 4-مرحله نقاهت: بهبودی بیماران با کم رنگ شدن ضایعات پوستی آغاز می گردد. اغلب بیماران از هفته سوم به بعد با طبیعی شدن شاخص های خونی و آزمایش ادرار از بیمارستان مرخص می شوند. دوره نقاهت خصوصاً ضعف طولانی برای یک ماه و حتی بیشتر باقی می ماند . گاهی موها بطور کامل می ریزد وپس از5-4 ماه ترمیم می شود. بهبودی، معمولاً بدون عارضه ی ماندگار است (گرچه التهاب عصبی یا نوریت یک یا چند عصب ممکن است تا چند ماه باقی بماند).

12. توجه: • به نظر می رسد تعداد قابل توجهی از افراد آلوده شده، بدون علائم بالینی باقی می مانند (شاید تا 80%). • شدت بیماری در موارد علامتی، از بیماری تا بیمار دیگر، متفاوت است.

13. CONJUNCTIVITIS

14. PETECHIAE

15. The CCHF clinic: ticks bite, cutaneous rash

16. The CCHF clinic: petechiae and ecchymoses

17. The CCHF clinic: hemorrhages

18. تعریف مورد مظنون • شروع ناگهانی تب + درد عضلانی + تظاهرات خونریزی دهنده (پتشی، اکیموز، خونریزی از مخاط دهان یا بینی، هماچوری، ملنا، و...) همراه با سابقه ی: • گزش کنه یا له کردن آن بدون دستکش، • تماس با خون یا ترشحات مورد مشکوک یا قطعی، • اقامت یا مسافرت به منطقه روستائی که احتمال تماس با دام آلوده یا گزش کنه وجود داشته است.

19. تعریف مورد محتمل مورد مظنون + • ترومبوسیتوپنی( شمارش پلاکت کمتر از 150000) + • لکوپنی (شمارش گلبول سفید کمتر از 3000) • یا لکوسیتوز(شمارش گلبول سفید بیش از 9000)

20. تعریف مورد قطعی موردمحتمل + تست سرولوژیک مثبت، یا جداسازی ویروس

21. برابر دستورالعمل وزارتی (کمیته کشوری)، باید هر مورد مشکوک، به بیمارستان ارجاع شود.اگر تبدیل به محتمل شد، باید فورا (تلفنی) به مرکز بهداشت اطلاع داده شود، تا پیگیریهای بعدی صورت گیرد.

22. تشخیص آزمایشگاهی • نمونه سرم را در سه نوبت (روزهای 0 و 5 و 10) هربار 10 میلیلیتر گرفته وپس از سانتریفوژ، درسه لوله کوچک ریخته با شرایط استاندارد، ارسال می کنیم. • آزمایشات، باید حتما درآزمایشگاه با درجه ایمنی بالا انجام می گیرد. (Biosafety Level-4) • از روز ششم بیماری، آنتی بادی IgM و IgG به روش ELISA از سرم بیمار جدا می شود. • سطح IgM تا چهار ماه قابل اندازه گیری است و پس از آن IgG رو به کاهش می گذارد اما تا پنج سال قابل شناسایی می باشد. • جداسازی ویروس از خون یا نمونه های بافتی با روشهایی مانند کشت سلولی ، • EIA ، ایمنوفلورسانس، و PCRدراولین هفته بیماری قابل انجام است ممکن است در مبتلایان به فرم کشنده و حاد پاسخ آنتی بادی قابل اندازه گیری نباشد که در این صورت جداسازی ویروس یا آنتی ژن ویروس کمک کننده می باشد.

23. آزمایشات فونکسیون کبدی غیر طبیعی است ، بخصوص SGOT و در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم نیزافزایش می یابد. • درموارد شدید بیماری وآنها که پیش آگهی بدتر دارند ، علائم نارسائی هپاتورنال، نارسایی ریه، ونارسائی اعضای مختلف، معمولا 6 تا 14روزپس از شروع علائم بالینی دیده می شود. • اینگونه بیماران به سرعت حتی در روزهای اول بیماری بدحال می شوند . در اینها لکوسیتوز بیشتر از لکوپنی وجود دارد . وجود ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه نیز دلیل بدی پیش آگهی است. اختلال PTT ،PT و افزایش FDP دلیل بر DIC می باشند. • مرگ دراثر: از دست دادن حجم داخل عروقی خون ، خونریزی مغزی، کمبود مایعات ناشی از اسهال، و یا ادم ریوی رخ می دهد . مر گ و میر CCHF حدود سی درصد است. معمولاً در هفته دوم بیماری واقع می شود. • در بیمارانی که بهبود می یابند، علائم بهبودی از روزهای نهم تا دهم خودرا نشان می دهند.

24. درمان • اگر فردی علائم منطبق بر تشخیص محتمل تب خونریزی دهنده کریمه کنگو را دارا باشد بایستی فوراً در شرایط ایزوله ی مطلق در بیمارستان بستری و مورد مداوا قرار گیرد . • معاینه دقیق پوست بیمار از نظر احتمال وجود کنه لازم است. 1-درمانهای حمایتی : • اصلاح آب و الکترولیت ، درمان DIC ، و اصلاح حجم داخل عروقی. • در صورت افت شدید هماتوکریت: ترانسفوزیون خون. • در موارد ترمبوسیتوپنی شدید و نشانه خونریزی فعال: تجویز پلاکت. • استفاده از تب بر و ضد استفراغ در صورت نیاز مانعی ندارد . • از تجویز آسپرین به لحاظ احتمال شدید خونریزی خودداری گردد.

25. 2- درمان ضد ویروس : • ریباویرین تا حدود زیادی موثر است . • طول دوره درمانده روزاست . • تجویز دارو در اسرع وقت (شش روز اول) با بهبودی بیشتری همراه بوده است. • اشکال داروئی موجود، شامل قرص 100 و 200 میلی گرمی، وانواع تزریقیواستنشاقیاست.

26. در موارد زیر، درمان تزریقی با همان دوز خوراکی ترجیح دارد: • اختلالات سیستم عصبی مثل تشنج ، کما، اختلالات رفتاری و علائم لترالیزه • اختلالات شدید متابولیک مانند اسیدوز • دهیدراتاسیون شدید، هیپوتانسیون • استفراغ های شدید • وجودعلائمی که با پیش آگهی بدتری همراه است: ترمبوستیوپنی کمتر ازصدهزار در سه روز اول • یا کمتر از 20000 در هر زمان دیگر • هموگلوبین کمتر ازهفت • علائم DIC • نارسایی کبدی ، نارسایی ریوی، و ادم ریه

27. پیشگیری 1- حذف ناقل کنه زدایی دامها و کاهش جمعیت ناقل در دامپروریهای صنعتی 2- محافظت شخصی از گزش توسط ناقل: از له کردن کنه بر روی پوست بدن به شدت پرهیز شود 3- پرهیز از تماس با منبع بیماری 4- بیمار یابی و درمان به موقع 5-مراقبت از موارد تماس

28. کموپروفیلاکسی: در صورتی که فردی هنگام تزریق یا خونگیری از مورد مظنون یا قطعی CCHF دچار آسیب نافذ شود، باید به مدت پنج روز ریباویرین با دوز 200 میلی گرم هر دوازده ساعت مصرف کند.

29. THANK YOU FOR YOUR ATTENTION