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糖尿病的心血管病变

糖尿病的心血管病变. 德州市中医院 焦鹏. 内容. 糖尿病的流行病学 糖尿病与心血管病的关系 糖尿病心血管病变的流行病学 糖尿病心血管病变的临床特点 糖尿病心血管病变的防治. 一、 糖尿病的流行病学. 糖尿病已成为一个新的流行性疾病. 全球糖尿病人约 2 亿， 2025 年可达 3 亿 新增加的糖尿病患者约 2/3--3/4 在发展中国家 中国约 4000 万，占全世界总数 1/5 中国糖尿病人每年新增 120 万. 成人(  20 岁) 糖尿病发生率 (按年份及地区). 9. 1995 2000 2025. 百 分 比. 8. 7. 6.

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Presentation Transcript

  1. 糖尿病的心血管病变 德州市中医院 焦鹏

  2. 内容 • 糖尿病的流行病学 • 糖尿病与心血管病的关系 • 糖尿病心血管病变的流行病学 • 糖尿病心血管病变的临床特点 • 糖尿病心血管病变的防治

  3. 一、糖尿病的流行病学

  4. 糖尿病已成为一个新的流行性疾病 • 全球糖尿病人约2亿，2025年可达3亿 • 新增加的糖尿病患者约2/3--3/4在发展中国家 • 中国约4000万，占全世界总数1/5 • 中国糖尿病人每年新增120万

  5. 成人(20岁) 糖尿病发生率(按年份及地区) 9 1995 2000 2025 百 分 比 8 7 6 5 4 3 2 1 0 发达国家 发展中国家 世界 King H et al Diabetes Care 1998;21:1414-1431.

  6. 糖尿病已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，糖尿病已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病， • 成为严重威胁人类健康的公共卫生问题！

  7. 中国： 生活方式改变,城镇化以及居民寿命延长 国际营养与健康调查（1982-2002）碳水化合物+10%，肉类+57%，蛋类+69%总热量：2254卡/人/天

  8. 中国糖尿病流行的现状 • 近20年我国T2DM患病率急剧上升 • 全国部分省市的调查 • 1980年 0.67% 人均年收入 376元 • 1996年 3.21% 人均年收入 1271元 • 2002年 4~5% 人均年收入 7078元 • 我国DM患病率还会继续增加

  9. 二、糖尿病与心血管病的关系

  10. 糖尿病冠心病预后差 65%的糖尿病患者死于冠心病， 因糖尿病冠心病，易发生无症状性心肌缺血不能得到及时诊断和处理，导致病情迅速恶化，甚至死亡。所以，糖尿病伴冠心病，预后差。

  11. 糖尿病患者的死因构成(美国) 死亡原因的分布 50 40 30 死亡的百分比 20 10 0 缺血性 其它 糖尿病 癌症 卒中 感染 其它 心脏病 心脏病 Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257.

  12. 糖尿病和非糖尿病男性和女性患者心肌梗塞后的存活率糖尿病和非糖尿病男性和女性患者心肌梗塞后的存活率 100 90 80 70 60 50 40 0 100 90 80 70 60 50 40 0 女性 男性 n=1628 n=568 生存率 （%） 生存率 （%） n=156 n=228 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 心肌梗塞后(月) 心肌梗塞后(月) 非糖尿病 糖尿病 摘自 Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543.

  13. 糖尿病患者相对于非糖尿病者的心血管病危险因素的发生率糖尿病患者相对于非糖尿病者的心血管病危险因素的发生率 危险因素 1型糖尿病 2型糖尿病 血脂紊乱 高甘油三酯血症 + ++ 低HDL – ++ 小而致密LDL – ++ apoB水平升高 – ++ 高血压 + ++ 高胰岛素血症/胰岛素抵抗 – ++ 中心性肥胖 – ++ 动脉粥样硬化家族史 – + 吸烟 – – + = 相比非糖尿病人群中度增加++ = 相比非糖尿病人群明显增加 – = 相比非糖尿病人群无差异 摘自Chait A, Bierman EL. In: Joslin’s Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:648-664.

  14. 独立的危险因素具有危险叠加的作用： 美国6个随访结果表明， 具有1项危险因素时冠心病的相对危险为9%， 2项时为25%， 3项时为77%， 4项时高达143%， ---即患冠心病的相对危险增长了16倍。 心血管危险因素的联合干预治疗

  15. 糖尿病心血管病变危险因素 糖尿病 一般人群AS高危因素 糖尿病 餐后代谢紊乱 微量白蛋白尿 男性 高INS 血症 氧化 应激 年龄 吸烟 PKC 活性增强 高凝 状态 高血压 LDL水平增高 脂质 三联征 蛋白 糖基化 遗传易感性强

  16. 动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤 炎症反应与增殖 血小板聚集及粘附 AS形成 • 胶原糖基化 • LDL、RTL • 高血压 • 氧化应激 • 吸烟 • 感染 • 高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应 • 炎症因子：CRP、SAA • 细胞因子：IL、TNF 、 VW • 黏附分子：ICAM、VCAM • 血小板聚集：各种血管因子、前列腺素 • 巨嗜细胞吞噬脂质 • 血管平滑肌细胞移动 • 局部血栓形成 • 纤维斑块、钙化 • 白细胞 • 血小板 • 平滑肌 • 胰岛素 • 内皮C

  17. 三 糖尿病心血管病变的流行病学

  18. 来自EUROASPIRE的报告：冠心病患者中的糖尿病发生率来自EUROASPIRE的报告：冠心病患者中的糖尿病发生率 100 80 60 患者百分比 40 27 22 23 18 17 17 17 15 20 14 10 0 捷克芬兰 法国德国 匈牙利 意大利 荷兰斯洛文尼亚西班牙 总计 Adapted from EUROASPIRE Study Group Eur Heart J 1997;18:1569-1582.

  19. 70% 61.8% 60% 50% 35.7% 34.7% 34.2% 40% 30% 17.1% 20% 12.6% 5.2% 10% 0% 高血压 神经病变 眼部病变 肾脏病变 糖尿病足 心血管病变 脑血管病变 中国2型糖尿病住院患者并发症 并发症的发生率（%） 中国2型糖尿病住院患者并发疾病(1999-2001) 中华医学会糖尿病学分会组织的回顾性分析

  20. 糖尿病心血管病变流行概况 平均每千人年发病人数 男性 女性 5209例随访20年（Framingham study）

  21. 糖尿病并发心血管疾病的比例 80% 高达 80% II型糖尿病患者并发心血管疾病 摘自 Laakso M, Lehto S Diabetes Rev 1997;5:294-315.根据美国国家医院出院调查(US National Hospital Discharge Survey)分析显示，

  22. 第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士 如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题！

  23. 糖尿病诊断时合并微血管病变 21% 视网膜病变1 18.1% 糖尿病肾病2 20% 勃起功能障碍1 13% 足背动脉搏动无法触及1 6% 足部皮肤缺血性改变1 7% 足部振动感受阈异常1 1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 1–11. 2. The Hypertension in Diabetes Group. J Hypertens 1993; 11: 309–17.

  24. 2型糖尿病患者合并大血管病变 患病率 发生致死性脑卒中的 危险增加2–3倍 3* 7% 脑血管疾病1 18% 发生致死性心脏病的 危险增加2–4倍3* 心电图异常2 35% 高血压2 截肢的危险增加15倍4,5 4.5% 间歇性跛行1 *与普通人群相比 1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25. 2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 1–11. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. King’s Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.

  25. 糖尿病心血管病变流行概况 2型糖尿病初诊时合并 下列情况时合并DM\IGT • 视网膜病变36% • 糖尿病肾病15% • 神经病变约30% • 心血管病变46% • 外周血管病23% • 血脂紊乱62% • 高血压36% (Lancet.1998;43) • 不稳定心绞痛33% • 急性心肌梗死33% • 脑血管意外者34% • 支架内再狭窄46% • 普查高血压病36% • 冠脉造影阳性20% • 睡眠呼吸暂停10% (国内会议资料荟萃)

  26. 四 糖尿病心血管病变的临床特点

  27. 糖尿病患者心血管病变预后差 • 糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3 • 糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍 • 糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35% • 糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍 （Haffner SM et al .Engl JMed .1998）

  28. 糖尿病性心脏病 • 糖尿病性冠心病： 无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差 • 心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 • 糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）

  29. 糖尿病性脑血管病 • 人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 • 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 • 病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出 • 预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆

  30. 糖尿病性周围动脉病变 • 人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* • 性别特点：DM女性较非DM,女性下肢病变增加突出于男性 • 不同部位血管的病变,形成了不同的病理基础： 下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示：脑血管意外、脑部缺血性疾病 颈内动脉病变，有增加视网膜病变的危险 肾动脉病变，加速糖尿病肾病进展 • 预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 *619例2型糖尿病随访13年《里弗金斯糖尿病学(第5版)》

  31. 糖尿病与高血压 • 原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右 • 肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右 • 肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 • 单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 • 单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 • 卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差

  32. 五 糖尿病心血管病变的防治

  33. 糖尿病心血管病变的防治 综 合 治 疗 糖尿病的综合治疗 A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B-Blood pressure：抗高血压治疗 C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟

  34. 糖尿病心血管病变的防治 综合治疗的益处（循证医学资料）

  35. 糖尿病心血管病变的防治 生活方式干预 • 纠正不良生活习惯 • 保持合理体重范围 • 戒烟限酒低盐常素 • 豁达开朗积极向上 • 严密观察随遇而安

  36. 控制血糖降低心血管危险的作用 UKPDS： DM强化治疗对心血管疾病的疗效有限（未达显著性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益的。 糖尿病合并高血压的患者，严格有效地控制血压比单纯控制血糖，更能明显减少心血管事件的发生。

  37. 糖尿病心血管病变的防治 降糖治疗要点 1、纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c） 2、降糖治疗要同时纠正胰岛素抵抗（stage、weight） 3、降糖治疗同时要兼顾多重危险因素（DBI、TZD） 4、降糖治疗要注意避免加速心血管疾病进展（hypo、SU） 5、高血糖毒症对胰岛功能的抑制作用可短期胰岛素治疗 6、合并心血管病，急性期最好胰岛素治疗 7、注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在

  38. 糖尿病心血管病变的防治 调脂治疗要点 • 关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C） • 强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG） • 血脂变化一般规律（TG与体重、摄食、血糖更密切） • 兼顾全面选择药物（低密度优先达标，尽量减少联合）

  39. 调脂治疗目标 靶目标 LDL≦2.6mmol/L HDL>1.0mmol/L TG ≦ 1.5mmol/L TC ≦ 4.6mmol/L 等危症 冠心病 未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20％=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险

  40. 调脂药物选择 血脂谱分析 LDL>2.6 TG>1.7HDL<1.0 LDL ↑ 混合 TG↑HDL↓ 丙丁酚 树脂 他汀 贝特 烟酸 生活方式干预

  41. 糖尿病心血管病变的防治 降压治疗要点 • 强调24小时平稳控制血压 • 1、首选ACEI类/ARB类降压药 • 2、提倡小剂量联合降压治疗 • 3、预防与改善体位性低血压 • 4、单纯收缩压高的可干预性

  42. 高血压和糖尿病执行工作组：（2000） （the Hypertension and Diabetes Executive Working Group） 最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHg American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61

  43. 降压达标治疗建议措施 血压超过目标15/10mmHg Scr﹤1.8mg/dl 血压超过目标15/10mmHg ,Scr≧1.8mg/dl ACEI/噻嗪类利尿剂 ACEI＋袢利尿剂 仍未达标 （130/80mmHg） 基础脉率≧84次／分 基础脉率﹤84次／分 +长效CCB（中小剂量） 仍未达标（130/80mmHg） +小剂量β阻滞剂 +其它CCB类药物 或 仍未达标 （130/80mmHg） +a／b受体阻滞剂 +加用长效a－blocker或转至高血压专科医师 American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61

  44. 谢谢 !

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