憩室炎和肚子痛

1. 憩室炎和肚子痛 陳祖裕 97年12月4日

3. 憩室病 (Diverticular disease) • 大腸憩室 (colonic diverticula) • 憩室炎 (diverticulitis) • 出血 (diverticular bleeding)

4. 大腸憩室 • True diverticula：含腸壁各層，罕見 • Pseudodiverticula：只含粘膜 (mucosa) • 隨年齡增加，>85歲，2/3有大腸憩室 • 常位於血管穿越環狀肌的位置 • 多發生於乙狀結腸 • 長壽、低纖飲食有關 • 推測是因腸腔內壓力偏高所致 • 併發症：憩室炎 & 出血，約12%（或更高）

9. 第一次 死亡：1.3–5 % 罹病：25 % 第二次 死亡：5–10 % 罹病：50–60 % 無症狀 30–40 % 30–40 % 85 % 保守治療 腹痛痙 單純 75 % 無症狀 30 % 10 % 憩室炎 另一次 15 % 有症狀 90 % 25 % 併發症 手術 復發 90–95 % 2–11 %

10. 憩室炎 • 發生於10%的憩室症患者 • 憩室穿孔引致大腸外發炎，有時會形成膿瘍、瘻管，罕會引起腹膜炎 • 發炎形成腫塊有時會壓迫腸道造成阻塞，須與大腸癌引致腸道阻塞鑑別 • 症狀/徵候：嚴重的痛、（左下腹）摸到壓痛性腫塊、發燒；罕見出血；腹膜炎徵候也不常見 • 鑑別診斷：大腸梗塞、急性感染性結腸炎、潰瘍性結腸炎、克隆氏病、大腸癌合併阻塞/穿孔

11. 憩室炎 • 確認診斷 • 電腦斷層掃描、超音波 • 大腸鏡檢查及大腸X光檢查：急性期禁忌 • 治療 • 清流飲食、抗生素 • 手術：反覆發作、膿瘍、管、腹膜炎

13. 改善 口服抗生素 流質食物 追蹤：BE or 大腸鏡 輕度 未改善 改善 如需要 無併發症 內科治療 未改善 膿瘍引流 憩室炎 中度 手術 有併發症 阻塞 瘻管 瀰漫性 腹膜炎 兩期手術

14. 憩室出血 • 約3%，多為老人 • 突發，排出鮮血，量多但少致命 • 約70%自近側結腸 • 診斷：血管攝影、核醫掃描（RBC scans）及大腸鏡檢查—但出血停止再作便無效 • 鑑別診斷：angiodysplasia（血管分化不良） • 手術：反覆且嚴重的出血

15. 腹 痛

16. 前 言 • 腹痛：臨床醫師經常面對之挑戰 • 許多腹痛的原因是屬外科急症，若把這些急症誤診為是內科的問題，常會造成病人重大的傷害，甚至危及性命 • 凡是最近發生的腹痛，必須儘早予以徹底的檢查，以求得正確之診斷及盡早治療

17. 可立即致命 • Ruptured abdominal aortic aneurysm/aorticdissection • Perforated viscus • Mesenteric ischemia • Ruptured ectopic pregnancy A PIE

18. 嚴重且緊急 • Intestinal obstruction/afferent loop syndrome • Appendicitis • Severe acute pancreatitis Oh! AP

19. 痛的原因：Pathophysiology • Visceral pain 臟器痛 • Somatic pain 軀體痛 • Referred pain 牽涉痛 • Peritonitis 腹膜炎

20. Pathophysiology：Visceral Pain • 來自腹部內臟：自主神經纖維支配 • 主要感受：脹、肌收縮（非切割、撕裂、局部刺激） • 模糊、隱約、噁心 • 不易定位，傾向牽涉至同胚源之位置 • Foregut 結構（胃、十二指腸、肝、胰）：上腹痛 • Midgut 結構（小腸、近側大腸、闌尾）：肚臍周圍痛 • Hindgut 結構（遠側大腸、泌尿道）：下腹痛

21. Pathophysiology：Somatic Pain • 來自腹膜壁層：體神經支配 • 主要感受：感染、化學或其他發炎之刺激 • 尖銳、位置明確

22. Pathophysiology：Referred Pain • 感到痛處與痛源（病灶）有一段距離，均由相同的脊髓神經支配 • 例子： • Scapular pain：biliary colic • Groin pain：renal colic • Shoulder pain：blood or infection irritating the diaphragm

23. Pathophysiology：Peritonitis • 以下介紹

24. 腹痛的原因 • 腹部疾病 • 腹外的原因

25. 腹部疾病 • 腹膜炎 • 中空管道的阻塞 • 血管病變 • 內臟粘膜疾病 • 內臟表面披膜的伸張 • 內臟活動力異常

26. 腹膜炎 • 細菌性 • 闌尾穿孔、大腸穿孔 • 骨盆腔發炎、憩室炎、膽囊炎 • 自發性細菌性腹膜炎 • 化學性 • 消化性潰瘍穿孔 • 胰臟炎

27. 腹膜炎之外 • 中空管道的阻塞 • 腸阻塞、膽道阻塞、輸尿管阻塞 • 血管病變 • 腸道缺血、腹主動脈瘤或主動脈剝離、脾梗塞、腫瘤壞死 • 內臟粘膜疾病 • 消化性潰瘍、食道炎、發炎性腸病、感染性大腸炎

28. 腹膜炎之外 • 內臟表面披膜的伸張 • 肝炎、Budd-chiari症候群 • 腎盂腎炎 • 輸卵管卵巢膿瘍、輸卵管囊腫、子宮內膜異位、子宮外孕 • 內臟活動力異常 • 急燥大腸症候群、非潰瘍性消化不良、食道運動異常 • 病毒性腸胃炎

29. 腹外的原因 • 神經系統疾病：帶狀皰疹、神經根病、脊髓癆 • 肌肉骨骼問題：外傷、纖維肌痛 (fibromyalgia) • 心臟：心肌梗塞 • 胸部問題：肺炎、氣胸、肺梗塞、膿胸 • 生殖器：睾丸扭轉 • 毒性：鉛中毒、毒蛇或黑寡婦蜘蛛咬傷 • 新陳代謝原因：尿毒症、糖尿病酮酸中毒、紫質症、Addison氏病

30. 腹痛的診斷 • 病史詢問 • 理學檢查 • 實驗室及影像檢查

31. 病史詢問注意事項 • 一般的書本大多建議對腹痛的病人必須問及八件事—LQQ OPERA • 腹痛的位置(location) • 痛的特徵(quality) • 痛的程度(quantity) • 發病時之模式(onset mode) • 痛的誘因(predisposing factors) • 加劇因素(aggravating factors) • 緩解因素(relieving factors) • 伴隨症狀(associated symptoms)

32. 痛的位置 • 消化性潰瘍：上腹痛 • 空腸病灶痛：肚臍附近 • 遠側迴腸或大腸病灶：下腹痛 • 肝臟腫脹：右上腹疼痛 • 膽囊及膽管發炎：上腹或右上腹痛 • 胰臟的頭、體及尾部病灶：上腹的右側、中央及左側疼痛，亦會放射至背部

33. 痛的位置 • 左上腹痛：胰臟疾病、位於大彎的胃潰瘍、脾臟病灶、左腎周圍的疾病及結腸的脾彎段的病灶所致 • 急性腎盂腎炎及輸尿管腎盂交接處阻塞：同側背部肋骨與椎骨間的疼痛，但有時會痛至上腹部 • 輸尿管的疼痛：放射至睪丸或大腿 • 子宮病灶：下腹中央疼痛 • 卵巢或輸卵管的痛：痛連病灶同側 • 骨盆腔內病灶：疼痛可放射至背部

34. 痛的特質 • 包括切割或刺傷引起的尖銳痛、有節律地時好時壞的壓榨性絞痛、脹悶的鈍痛等 • 食道炎：燒灼痛 • 消化性潰瘍：被咬噬的鈍痛 • 腸阻塞：絞痛或脹痛 • 闌尾炎：絞痛或持續恆定的鈍痛 • 膽或腎結石：持續的疼痛 • 膽囊炎：像被壓榨的痛 • 急性胰臟炎：被貫穿或悶痛 • 腎結石：尖銳痛

35. 痛的強度 • 急性腹痛的強度不難評估，下列為常見狀況的疼痛程度： • 極嚴重：消化性潰瘍穿孔、急性胰臟炎、腎結石 • 嚴重：腸阻塞、膽囊炎、闌尾炎 • 中度：消化性潰瘍、腸胃炎、食道炎 Pain Scale 0 10

36. 痛的強度 • 主動脈剝離（aortic dissection）：晴天霹靂，被撕裂成兩半 • 慢性腹痛的嚴重度較難評估，因為多已混入一些心理因素而干擾對痛覺的感受度，宜以間接的方式詢問，如果腹痛並不影響睡眠及日常生活，便應不太嚴重

37. 發病時之模式及病程 • 消化性潰瘍：常在每日的特定時間發生，特別是清晨早餐前，而且是間歇性地痛 • 胃癌：痛的歷史要比消化性潰瘍短，但痛卻是持續的，開始時痛得不嚴重，但卻會慢慢惡化 • 急性胰臟炎：急性發作，痛得持續 • 慢性胰臟炎：慢性或復發性痛 • 膽石絞痛：急速發起，數分鐘內達成最痛的程度，一至數小時後漸漸緩解，常會復發 • 急性膽囊炎：開始時疼痛逐漸加劇，有時一小時內到達最痛，有時卻要數小時，痛的時間比膽石絞痛久

38. 發病時之模式及病程 • 急性憩室炎：開始時疼痛緩緩發生 • 急性闌尾炎：開始時在肚臍周圍﹝有時在上腹﹞輕度疼痛，然後逐漸嚴重﹞ ，也會呈痙攣性疼痛；經數小時或更久，便在右下腹呈現持續而更為嚴重的疼痛 • 小腸阻塞：陣發性痙攣性疼痛，在腸道活動力受損之後疼痛反而減輕 • 大腸阻塞：陣發性痙攣性疼痛，較小腸阻塞輕微 • 腸道缺血：開始時突發痙攣性疼痛，然後是持續的疼痛

39. 發病時之模式及病程 • 急燥大腸症候群：慢性疼痛，最痛在餐後，尤其是在晚上 • 發作快速，數分鐘達到最痛疾病：消化性潰瘍穿孔、腹主動脈剝離、腎結石、子宮外孕破裂 • 發作頗快，10至60分鐘到達最痛的疾病：急性胰臟炎、腸阻塞﹝但疼痛為陣發性﹞、腸繫動脈阻塞、部分急性膽囊炎病例 • 發作緩慢，要經過數小時才到達最痛的疾病：急性闌尾炎、憩室炎、腸繫靜脈阻塞、部分急性膽囊炎病例

40. 誘發因素 • 子宮內膜異位：月經 • 急性間歇性紫質症：藥物如barbiturates • 急性胰臟炎：類固醇、四環黴素、利尿劑、高血脂、酒精 • 消化性潰瘍穿孔：NSAIDs • 腸阻塞：手術、腫瘤、憩室炎

41. 加劇因素 • 消化性潰瘍：NSAIDs、暴飲暴食、某些抗生素 • 胃癌：食物 • 急性胰臟炎：進食、平躺 • 慢性胰臟炎：大量喝酒、油膩食物 • 急性膽囊炎：抖動、深呼吸 • 急性闌尾炎：活動身體、咳嗽 • 腸阻塞：進食 • 食道炎：平躺、腹部用力

42. 緩解因素 • 消化性潰瘍：進食、喝胃乳 • 急性胰臟炎：身體前傾 • 急燥大腸症候群：放屁或解大便 • 腸阻塞：嘔吐後或鼻胃管抽氣

43. 伴隨症狀 • 噁心和嘔吐會發生於許多狀況，外科狀況常是先有腹痛再發生噁心嘔吐，非外科狀況則是相反 • 腹瀉常見於非外科疾病，但有一個特例，就是急性闌尾炎─也可伴隨腹瀉，易誤以為是急性腸胃炎

44. 伴隨症狀 • 缺血性大腸炎：老人、急性左腹痛、便血 • 大腸腫瘤或發炎性腸病：慢性腹痛 + 便血 • 腸阻塞：急性腹痛 + 急性便秘 • 急燥大腸症候群：慢性腹痛 + 慢性便秘 • 癌症：體重減輕、厭食、病理性骨折或骨痛 • 感染：發燒﹝較後期才發燒的腹痛：憩室炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎﹞ • 肝膽胰疾病：黃疸

45. 理學檢查注意事項 • 生命徵先要測量及保持穩定 • 觀察病人整體狀況：面部表情、呼吸狀態、煩躁不安抑或靜止不動、冒冷汗、意識狀態

46. 理學檢查注意事項 • 腹部檢查 • 視診：手術疤痕、腹壁疝氣、腹部鼓脹、腹壁隨呼吸之活動 • 聽診： • 腹膜炎：鞍靜之腸音 • 腸阻塞：早期為高音調而超活躍的腸音，到後期逐漸安靜下來 • 主動脈剝離：血管雜音 (bruit) • 肝膿瘍：磨擦音 • 肝炎：囉音

47. 理學檢查注意事項 • 腹部檢查：觸診 vs.叩診 • 輕觸診：痛的位置、是否有muscle guarding及rebounding pain • 叩診：具檢測rebounding pain的效果 • 深觸診：須非常慎重

48. 理學檢查注意事項 • 若腹膜炎患者被一名資淺醫師唐突的檢查，如重壓腹部然後突然徹手而引起強烈的「反彈痛」，除了對病人外，更可致病人腹肌收搐，將使隨後檢查病人的資深醫師不可能做出準確的檢查 • 對於懷疑有腹膜炎的患者應只做輕輕的觸診，亦可請患者咳嗽以觀察腹痛是否加劇即可 • 肛診則有肛診對闌尾炎、憩室炎及卵巢囊扭轉等狀況的診斷

49. 與腹痛有關的徵候 • Murphy’s sign • Psoas sign • Obturator sign • ……

50. 實驗室診斷 • 白血球上升：臟器穿孔、胰臟炎、急性膽囊炎、骨盆腔炎症、腸栓塞 • 澱粉酶上升：胰臟炎、潰瘍穿孔、絞勒性腸阻塞及急性膽囊炎等……afferent loop syndrome • 血紅素：消化性潰瘍、腸胃道腫瘤 • 肝腎生化學檢查：肝炎、尿毒症、出血、脫水 • 血糖：糖尿病酮酸血症 • 尿液常規：泌尿道結石、腎盂腎炎 • 懷孕試驗：子宮外孕