کنترل مایع

2. کنترل مایع دکتر مسعود انتظاری اصل دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

3. کنترل مایع دکتر مسعود انتظاری اصل دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

4. هدف • تأمین میزان کافی مایع غیرخوراکی جهت حفظ حجم کافی مایع داخل عروقی ، فشارپرشدگی بطن چپ، برونده قلبی، فشارخون سیستمیک و اکسیژن رسانی به بافت می باشد. • شرایط مشکل ساز کنترل مایع : - مسایل مربوط به جراحی(خونریزی، تبخیر،دفع به فضای سوم) - وضعیت حجم مایع قبل از عمل - وضعیت بیماری زمینه ای - اثر داروهای بیهوشی بر عملکردهای فیزیولوژیک طبیعی

5. مزیت کنترل مایع : - کاهش عوارض و مرگ ومیر حین و پس از عمل - تأمین پرفیوژن اعضای حیاتی • اهمیت اکسیژن رسانی و انعقاد و تعادل الکترولیت و اسیدوباز در کنترل مایع • قضاوت بالینی سنگ بنای کنترل ایده ال مایع می باشد

6. ارزیابی قبل از عمل • علل شایع کاهش حجم قبل از عمل: - آماده سازی روده ها - استفراغ - تعریق - خونریزی - سوختگی - مصرف ناکافی مایع - توزیع مجدد حجم داخل عروقی بدون دفع خارجی در بیماران سپسیس ، سندرم دیسترس تنفسی بالغین، آسیت، افیوژن پلور، ناهنجاری های روده ای به علت افزایش نفوذپذیری مویرگی

7. تخمین حجم مایع داخل عروقی • شرح حال بیمار • فشارخون سیستمیک • ضربان قلب • برونده ادراری • هماتوکریت • نیتروژن اوره خون • الکترولیت ها • گازهای خونی شریانی و PH • فشارورید مرکزی

8. معاینه فیزیکی و سنجش های آزمایشگاهی • سنجش های آزمایشگاهی: - هماتوکریت سریال - آنالیزگازهای خونی شریانی - کمبود باز - وزن مخصوص ادرار - سدیم سرم -نسبت کراتینین سرم به BUN • نشانه های کاهش IVF : - تورگور پوستی - میزان مرطوب بودن غشاهایمخاطی - ضربان نبض های محیطی - ضربان قلب در حال استراحت - فشارخون سیستمیک - برونده ادراری

9. وضعیت حجم داخل عروقی و تکنیک بیهوشی • داروهای القای داخل وریدی • داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی • داروهای هوشبر استنشاقی • بیحسی ناحیه ای

10. مایع درمانی حوالی عمل • جایگزینی کمبود مایع قبلی • جایگزینی از دست رفتن طبیعی مایع (نیازهای نگهدارنده) • جایگزینی از دست رفتن مایع از زخم جراحی (فضای سوم و خونریزی)

11. کمبودهای قبلی مایع • متناسب با ناشتا بودن • استفاده از نرمال سالین یا کریستالوئیدهای ایزوتونیک • تخمین نیاز نگهدارنده مایع(maintenance ):

12. از دست رفتن غیر طبیعی مایع • دفع واضح : استفراغ، اسهال، خونریزی قبل از عمل • ازدست رفتن مخفیانه: آسیت ، بافت های عفونی • ازدست رفتن نامحسوس : تب، تعریق، هیپرونتیلاسیون • مایع بکار برده باید مشابه مایع از دست رفته باشد • بالاترین سدیم در صفرا، پتاسیم در اسهال ، کلرید در مایع معده ، بیکربنات در پانکراس

13. محتویات الکترولیتی مایعات بدن

14. نیاز نگهدارنده • در بالغین ناشتا به علت ادامه تشکیل ادرار ، ترشحات معده روده ای و دفع نامحسوس از پوست و ناحیه تنفسی مورد نیاز می باشد • محاسبه و جایگزینی مایع توسط کریستالوئیدها

15. از دست رفتن مایع جراحی • خونریزی • سایر موارد : - شیفت مایع یا از دست رفتن آن از محل جراحی - تبخیر در زخم های وسیع - از ریه ها در تهویه مکانیکی 3. توزیع مجدد داخلی مایعات

16. از دست رفتن تبخیری مایع حاصل از عمل جراحی و توزیع مجدد

17. راهنمای جایگزینی درمان با کریستالوئید جهت نگهداری مایع حین عمل • محلول حاوی الکترولیت ایزوتونیک به میزان 2ml/kg/hr جهت جایگزینی از دست رفتن نامحسوس • محلول حاوی الکترولیت ایزوتونیک جهت جایگزینی از دست رفتن از راه فضای سوم - ترومای حداقل جراحی 2-4ml/kg/hr - ترومای متوسط جراحی 4-6ml/kg/hr - ترومای شدید جراحی 6-8ml/kg/hr • جایگزینی یک ml از خونریزی با 3ml محلول کریستالوئید • مونیتور علایم حیاتی و حفظ برونده ادراری درحد 0.5 ml/kg/hr

18. مایع درمانی حوالی عمل • ملاحظات کیفی : - دو دسته مایعات داخل وریدی : کریستالوئید – کلوئید - محلول اصلی کریستالوئیدها گلوکز یا نمک است - انواع کریستالوئیدها شامل : ایزوتون ،هیپوتون، هیپرتون - مزیت کریستالوئیدها شامل : بی خطر بودن، غیرسمی و بدون واکنش و ارزان بودن - توانایی محدود محلول های ایزوتون و هیپوتون در باقی ماندن داخل رگ و ایجاد ادم در صورت مصرف زیاد

19. محلول های کریستالوئید • مطلوب بودن محلول های ایزوتونیک حین عمل جراحی • پرمصرف ترین محلول ها:نرمال سالین ، رینگرلاکتات ، پلاسمالیت • انتخاب یک محلول بر اساس تاثیر روی نسبت سدیم به کلر و تعادل اسید-باز است • محلول نمکی زیاد ←اسیدوز متابولیک • رینگرلاکتات زیاد ←آلکالوز متابولیک • الکترولیتهای اصلی درانتخاب محلولها: Na,K,Cl • احتیاط در مصرف رینگرلاکتات و پلاسمالیت در بیماران هیپرکالمیک • ممنوعیت رینگرلاکتات در حضور محصولات خونی سیتراته • عدم مصرف سرم قندی در غیاب بیماری قندی به علت ایجاد هیپراسمولاریتی هیپرگلیسمیک ،دیورز اسموتیک، اسیدوز مغزی • ادامه انفوزیون محلول های TPN طی بیهوشی و جراحی • جایگزینی با محلول حاوی دکستروز همراه با مونیتورینگ قند بیمار

20. ترکیب محلول های کریستالوئید

21. کلوئید • اکثراً مولکولهای بزرگ محلول در نمک ایزوتون • مولکولهای بزرگ محلول می توانند درگلوکز ایزوتونیک، سالین هیپرتونیک یا محلول های فیزیولوزیک ایزوتونیک محلول باشند • توانایی بیشتر ماندن در فضای داخل عروقی • انواع کاربردی: آلبومین، هیدروکسی اتیل استارچ،دکستران

22. آلبومین : محلول 25-5% ، عدم وجود خطر انتقال ,HIV هپاتیت B, C ، 90% تا 2 ساعت در رگ می ماند • هیدروکسی اتیل استارچ: انواع با وزن مولکولی بالا در سالین و با وزن مولکولی بالا در الکترولیت های متعادل، نیمه عمر 90% ذرات 17 روز • دکستران: نوع 70 جهت اتساع حجم و نوع 40 جهت بهبود جریان خون در میکروسیرکولیشن • جنبه های ایمنی • اختلالات انعقادی : خونریزی ، کاهش فاکتور 8 و فون ویلبراند ،اختلال عملکرد پلاکت و طولانی شدن PTT • ملاحظات انتقال خون